Глава 11. Хирургическая инфекция (гнойно-воспалительные заболевания)

1 - Б, 2 - Г, 3 - Д, 4 - В, 5 - А, 6 - Б, 7 - Б, 8 - А, 9 - В, 10 - Б, 11 - В, 12 - Б, 13 - В, 14 - В, 15 - А, 16 - Д, 17 - А, 18 - Д, 19 - Г, 20 - А,21 - Д, 22 - В, 23 - Д, 24 - В, 25 - Б, 26 - А, 27 - Г, 28 - Б, 29 - Б, 30 -В, 31 - В, 32 - Г, 33 - Д, 34 - В, 35 - Б, 36 - В, 37 - Б, 38 - Г, 39 - В,40 - Д, 41 - В, 42 - А, 43 - Д, 44 - Г, 45 - Г, 46 - В, 47 - А, 48 - В, 49 - Д, 50 - Д, 51 - Г, 52 - А, 53 - А, 54 - Д.

55. У больного фурункул в области носогубного треугольника лица. Такое расположение опасно. В случае прогрессирования процесса возможно развитие тромбоза лицевых вен, переход воспалительного процесса через систему v. ophtalmica на кавернозный синус. При отсутствии своевременного лечения возможно развитие менингита и арахноидита со смертельным исходом. Показана срочная госпитализация в хирургическое отделение, удаление некротического стержня; лечение, включающее антибиотики, строгий постельный режим, протёртую пищу. Местное лечение: повязки с гипертоническим раствором и протеолитическими ферментами, УФ-облучение и УЗ-терапия.

56. У больного карбункул шеи. В начальной стадии заболевания возможно консервативное лечение: строгий постельный режим, приём жидкой пищи, ограничение речи. Общая антибиотикотерапия, сульфаниламиды. УВЧ-терапия.

При нарастании гнойной интоксикации и некроза производят рассечение инфильтрата крестообразным разрезом до фасции и иссечение некротизированных тканей.

57. У женщины после родов развился острый застой молока. Необходимо придать железе возвышенное положение с помощью повязки или бюстгалтера, не сдавливающих железу. Кормление грудью продолжать, сцеживание молока с помощью молокоотсоса, ограничивают при- ём жидкости, назначают дротаверин и окситоцин. Следует учитывать, что не всегда удаётся отдифференцировать острый застой молока от начальной формы мастита, поэтому если температура тела увеличивается, то любое нагрубание молочных желёз следует расценивать как серозную стадию мастита и необходимо своевременно начать лечение.

58. У больной на фоне острого застоя молока в молочной железе развилась серозная, а затем инфильтративная форма мастита. Учитывая, что в начальные формы мастита необходимо применить активное консервативное лечение (антибиотики - полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины, макролиды; сульфаниламиды), также необходимо провести инфузионную терапию. В целях обратного развития процесса необходимо применение ретромаммарных прокаиновых блокад с антибиотиками и протеолитическими ферментами (70-80 мл 0,5% раствора прокаина, 500 000 ЕД канамицина и 10 мг трипсина или химотрипсина), обязательно применяют УВЧ, УЗ, УФ-облучение молочной железы. При тяжёлом течении мастита, чтобы увеличить возможность обратного развития мастита следует произвести подавление лактации, назначить комбинацию эстрогенов с андрогенами: 1 мл 0,1% раствора гексестрола в сочетании с 1 мл раствора тестостерона, по 2,5 мг бромокриптина 2 раза в сутки в течение 3-7 дней.

59. У больной правосторонний подмышечный гидраденит с признаками абсцедирования. Возбудителем заболевания обычно является золотистый стафилококк, проникающий через выводной проток потовой железы и вызывающей её воспаление. Отдельные воспалительно изменённые лимфатические узлы могут сливаться между собой, образуя инфильтрат, а также подвергаться абсцедированию.

Необходимо вскрыть гнойник, назначить больной антибиотики, сульфаниламиды, провести иммунизацию стафилококковым анатокси- ном. Местно: сбривают волосы, кожу обрабатывают спиртом, 3% раствором бриллиантового зелёного, назначают УВЧ, УФ-облучение.

60. Диагноз: подногтевой панариций III пальца левой кисти. Оперативное лечение - удаление всей ногтевой пластинки, так как гнойник распространяется практически до зоны роста ногтевой пластинки. Бактериологическое исследование. Обезболивание - местная анестезия по Оберсту-Лукашевичу или внутривенный наркоз. Если ранее не прививался, нет абсолютных противопоказаний, то необходимо сделать АС и ПСС по Безредко.

61. Диагноз: подкожный панариций по типу «запонки». Лечение оперативное: вскрытие гнойника одним или двумя (в зависимости от размеров гнойника) ладонно-боковыми разрезами в пределах ногтевой фаланги II пальца, не доходя 2-4 мм до суставной складки. Гной отправляют на бактериологическое исследование, проводят ревизию полости гнойника, при этом необходимо проверить рану зондом и пальпацией средней фаланги для выявления возможного распространения процесса на соседнюю фалангу. Операцию заканчивают дренированием раны.

В послеоперационном периоде местно выполняют перевязки, санацию вскрытой полости. Дренаж оставляют на 2-4 дня до стихания процесса. Покой пальцу и кисти. Общее лечение - антибактериальная терапия при наличии у больной общей реакции.

62. Диагноз: гнойный тендовагинит III пальца левой кисти. Причина прогрессирования процесса: неадекватное лечение - маленький разрез, полость гнойника не дренировалась, возможна неправильная диагностика в момент первичного обращения. Не проводилась антибактериальная терапия. Лечение - повторная операция: делают два продольных разреза по обеим ладонно-боковым поверхностям в пределах основной фаланги (причём предыдущий разрез продлевают) и один ладонный разрез у основания III пальца для вскрытия слепого мешка сухожильного влагалища в проекции 2 или 3 межпальцевого промежутка. Гной из раны направляют на бактериологическое исследование. Рану санируют антисептиками, дренируют резиновыми выпускниками, которые проводят над сухожилиями, чтобы не повредить брыжеечки сухожилия. Кисть и палец иммобилизируют тыльной лонгетой для обеспечения покоя руке.

63. Диагноз - суставной панариций проксимального сустава III пальца правой кисти. При рентгенографии выявлена деструкция суставных поверхностей хрящей. Клинический диагноз подтверждён данными рентгенологического обследования. Показана операция: артротомия с ре- зекцией суставных поверхностей и дренированием. Бактеририологическое исследование гноя. В послеоперационном периоде - покой, гипсовая лонгета в функциональном положении III пальца, перевязки, санация раны. Местно: физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура, общая антибиотикотерапия.

64. Диагноз - костный панариций ногтевой фаланги II пальца правой кисти, рентгенологическая стадия остеопороза. Лечение в начальных стадиях - покой - палец и кисть должны быть иммобилизованы в функционально выгодном положении на всё время лечения; антибактериальная терапия: внутримышечно и даже в вены кисти или артерии предплечья, в зависимости от тяжести состояния. Рентгенологический контроль через 10-14 дней от начала заболевания.

Если консервативное лечение в течение 2-4 дней безуспешно, то показана операция в зависимости от имеющихся рентгенологических изменений в фаланге пальца: 1) вскрытие очага в мягких тканях, располагающегося обычно параоссально, с последующей некрэктомией мягких тканей или 2) вскрытие очага в мягких тканях с удалением костных сек- вестров при их наличии. Бактериологическое исследование отделяемого из гнойной полости. Вопрос о резекции (ампутации) пальца поднимают только при тотальной деструкции фаланги.

65. Диагноз: флегмона ладонного пространства (подапоневротическая). Тактика: вскрытие подкожного панариция основной фаланги IV пальца двумя ладонно-боковыми разрезами в пределах фаланги и вскрытие флегмоны подапоневротического пространства линейным разрезом в III или IV межпальцевом промежутке с обязательным рассечением апоневроза и дополнительные разрезы (конрапертуры) на ладони и/или на тыле кисти. Рану санируют антисептиками и дренируют. Кисть иммобилизируют в функционально выгодном положении. В послеоперационном периоде показаны перевязки раны, дренажи промывают антисептиками и меняют по мере необходимости. Обязательна общая антибиотикотерапия.

66. Диагноз: флегмона области возвышения первого пальца. Развившийся гнойный процесс - осложнение подкожного панариция после случайного ранения I пальца. Лечение: вскрытие гнойника через центр флюктуации, параллельно проксимальной ладонной кожной борозде, длиной 3-4 см. Необходимо помнить о запретной зоне, где проходит ветвь срединного нерва. При распространении процесса на тыл кисти показан сквозной разрез в зоне I межпальцевого промежутка, позволяющий дренировать эту область. Рану санируют антисептиками и дренируют. Асептическая порвязка В послеоперационном периоде выполняют перевязки. Санация раны, дренажей. Обязательна общая антибиотикотерапия, введение АС и ПСС.

67. Исходя из клинической картины заболевания, диагноз - перитонит. Необходимо исследовать число лейкоцитов, лейкоцитарную формулу, взять кровь на основные биохимические показатели.

Произвести срединную лапаротомию. Удалить или ликвидировать источник перитонита. Произвести санацию брюшной полости. При наличии распространённого перитонита, калового перитонита, неуда- лённых некротических тканей наложить лапаростому. При выраженном парезе желудочно-кишечного тракта произвести декомпрессию кишечника. Операцию закончить введением дренажей.

68. Физикальное исследование: при осмотре грудной клетки отмечается отставание больной стороны от здоровой. Может иметь место выбухание грудной клетки в задне-нижних отделах, при этом межрёберные промежутки сглажены и при пальпации их часто определяется умеренная болезненность. Голосовое дрожание на стороне поражения, как правило, ослаблено. При перкуссии грудной клетки выявляют укорочение перкуторного звука.

Аускультация грудной клетки выявляет значительное ослабление или отсутствие дыхания. У больного - гнойный плеврит. Для уточнения диагноза необходимо произвести рентгенографию грудной клетки, больной должен быть госпитализирован в отделение гнойной торакальной хирургии. Для окончательного подтверждения диагноза необходимо произвести пункцию плевральной полости.

69. В отличие от экссудативного плеврита при гидротораксе наблюдают горизонтальный уровень жидкости, при пиопневмотораксе над горизонтальным уровнем жидкости в плевральной полости имеется слой свободного воздуха, при экссудативном плеврите - по линии Дамуазо.