Общие принципы лечения острых отравлений.

Первая помощь при острых отравлениях должна оказываться сразу после установления диагноза, так как каждая потерянная минута способствует ухудшению состояния больного из-за продолжающегося токсического воздействия.

1. Прекращение дальнейшего поступления яда в организм и ускоренное выведение невсосавшейся его части (рвотные и слабительные средства, промывание желудка, энтеросорбция, очистительная клизма).

- При ингаляции отравляющего вещества пострадавшего удалить из отравленной атмосферы.

- При контактном отравлении обмыть проточной водой пораженные участки кожи и слизистых оболочек, снять одежду, пропитанную отравляющим веществом.

- При попадании яда внутрь проводят весь комплекс дезинтоксикационной терапии – сделать промывание желудка; дать 30-50 г активированного угля либо слабительное (20-30 г сульфата магния, 50-100 г касторового масла). Это допускается только при сохраненном сознании пострадавшего.

- При нарушениях дыхания (рвоте, западении языка) придать голове пострадавшего удобное положение, вывести язык. В случае остановки дыхания проводить искусственную вентиляцию легких (следует помнить об опасности дыхания рот в рот при отравлениях бытовыми химическими веществами и промышленными ядами, так как спасающий может отравиться сам).

- Пострадавшего в бессознательном состоянии, уложить, придать голове такое положение, чтобы не западал язык, не развилась закупорка дыхательных путей слизью, рвотными массами. Лучше, если он будет лежать на боку с головой, опущенной ниже уровня тела.

- Больного, испытывающего галлюцинации, постараться удержать в комнате до прибытия скорой помощи, обеспечить надзор за ним во избежание падения из ока, с балкона, с лестницы. При необходимости фиксировать.

При отравлении медикаментами, алкоголем и его суррогатами, техническими жидкостями, инсектицидами, грибами, ядами растительного и животного происхождения, прежде всего, необходимо как можно быстрее удалить яд из желудка и кишечника, пока не наступило расстройство сознания. Очищение желудка проводят с помощью искусственно вызываемой рвоты и промывания желудка. Рвоту чаще всего вызывают раздражением мягкого неба и зева.

Вызывая рвоту необходимо следить, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути.

Очищение желудка с помощью рвоты не всегда эффективно в достаточной степени, кроме того, этот метод нельзя применять у больных, находящихся в коме из-за возможности аспирации желудочного содержимого. У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями рвота чревата развитием коллапса или кровоизлияния в мозг. У беременных на фоне рвоты могут возникнуть родовые схватки. У больных, перенесших судорожный припадок, на фоне рвоты возможен его рецидив. При отравлении различными прижигающими, разъедающими жидкостями (уксусная эссенция, кислоты, едкие щелочи, нашатырный спирт, пергидроль), моющими средствами, перманганатом калия и др. рвота может усилить ожог пищевода, вызвать аспирацию желудочного содержимого и ожег дыхательных путей, перфорацию желудка или пищевода. Эти осложнения исключаются при зондовом промывании желудка.

2. Применение антидотов (противоядий). Антидоты вводятся только медицинскими работниками в лечебном учреждении после установления вида отравляющего вещества.

3. Использование патогенетических средств, включая усиление естественных механизмов детоксикации (форсированный диурез, лечебная гипервентиляция, гипербарическая оксигенация, гипер- и гипотермия, регуляция ферментативной активности) и применение искусственной детоксикации (разведение и замещение крови, гемодиализ, гемо- и плазмосорбция).

4. Симптоматическая терапия (коррекция нарушенных функций организма, противосудорожная терапия).

РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Последние стадии жизни

Технический и культурный прогресс человечества позволил появиться на свет новым наукам и дисциплинам, к числу которых относится и реаниматология - наука об оживлении организма.

Умирание - это не только качественный скачок - переход от жизни к смерти, но и более или менее длительный процесс, проходящий ряд последовательных стадий. При умирании функции органов и систем выключаются в определенной последовательности. Учитывая, что несовместимые с жизнью изменения развиваются постепенно, имеются научные основания для вмешательства в этот процесс с целью борьбы с необоснованной смертью. Возможность восстановления важнейших функций организма (дыхания, кровообращения, центральной нервной системы) в период умирания доказана не только исследованиями в эксперименте, но и громадной медицинской практикой.

Последними стадиями жизни - этапами умирания является:

1. Преагональное состояние.

2. Агония.

3. Клиническая смерть.

Преагональное состояние

Характеризуется угнетенным сознанием, кожные покровы бледные или цианотичные, глазные рефлексы сохранены, тахипное и тахикардия сменяются брадипное и брадикардией, артериальное давление снижается до 60 мм. рт. ст. и ниже, пульс нитевидный или не пальпируется, прогрессивное угнетение электрической активности мозга и стволовых рефлексов, нарастание глубины кислородного голодания всех органов и тканей. Преагональное состояние может продолжаться несколько часов, а иногда и суток.

Агональное состояние

Сознание и глазные рефлексы отсутствуют, резкая бледность кожных покровов, акроцианоз, артериальное давление не определяется, пульс на периферических сосудах не
пальпируется, тоны сердца глухие, дыхание не адекватное, редкое, судорожное. При агонии иногда наблюдается внезапная активация стволовых центров, которая приводит к
кратковременному повышению артериального давления, восстановлению синусового ритма, усилению дыхания, электрической активности мозга, восстановлению сознания.
Эта вспышка очень кратковременная и заканчивается полным угнетением всех жизненных функций.

Клиническая смерть

Для нормальной жизнедеятельности организма необходима постоянная доставка кислорода к клеткам. Транспорт кислорода к клеткам осуществляют системы органов дыхания и кровообращения. Поэтому при остановке дыхания и кровообращения окислительно-восстановительные процессы происходящие в клетке с участием кислорода, становятся невозможными, что приводит к гибели клеток различных органов и систем и организма в целом. Однако смерть организма не наступает непосредственно в момент остановки сердца и дыхания. Между жизнью и смертью существует своеобразное "переходное состояние, которое еще не является смертью, но уже не может быть названо жизнью" (В.А. Неговский). Такое состояние называется клинической смертью и оно может быть обратимым. В этот период необратимые повреждения клеток, прежде всего ЦНС, пока еще отсутствуют.

Длительность периода клинической смерти лимитируется устойчивостью к гипоксии именно клеток коры головного мозга. В условиях нормотермии временной интервал не превышает 5 минут. На длительность клинической смерти, кроме сроков отсутствия кровообращения, существенное влияние оказывают характер и продолжительность предшествующего периода умирания (преагония, агония). Если больной в течение длительного времени находится в условиях выраженной гипотонии (например, в результате кровопотери или сердечной недостаточности), то оживление даже через несколько секунд после остановки кровообращения может оказаться невозможным, так как все компенсаторные возможности к этому времени оказываются уже исчерпанными. И наоборот, при внезапной остановке сердца у здорового человека (электротравма) продолжительность клинической смерти обычно увеличивается. Важным фактором, влияющим на процесс умирания, является температура окружающей среды. При понижении температуры обмен веществ протекает менее интенсивно и, соответственно, с меньшей потребностью тканей в кислороде. Гипотермия повышает устойчивость клеток коры головного мозга к гипоксии.

Реанимационные мероприятия необходимо начинать как можно раньше!

Для установки факта клинической смерти достаточно наличия трех признаков :

1. Отсутствие сознания. Потеря сознания наступает через 10-15 секунд после остановки кровообращения. Сохранение сознания исключает остановку кровообращения!

2. Отсутствие пульса на сонных артериях, что свидетельствует о прекращении в организме кровообращения.

3. Отсутствие дыхания или наличие дыхания агонального типа. Об остановке дыхания свидетельствует отсутствие дыхательных экскурсий грудной клетки и брюшной стенки. Агональный тип дыхания характеризуется периодическими судорожными сокращениями дыхательной мускулатуры. Однако при этом одновременно сокращаются мышцы вдоха и выдоха, поэтому вентиляции легких не происходит. Если в этот момент не начать искусственное дыхание, то агональное дыхание через несколько секунд перейдет в апноэ.

Дополнительным признаком наступления клинической смерти является расширение зрачков с утратой реакции их на свет. Проявляется этот признак через 45-60 секунд после прекращения кровообращения через головной мозг. Кроме этого, величина зрачка и время его расширения зависят от медикаментов и химических препаратов, которые пациент мог принимать ранее. Например, после приема опиатов или фосфорорганических соединений (карбофос) зрачок более длительное время остается суженным. Для начала базовой сердечно-легочной реанимации достаточно наличия трех основных признаков клинической смерти. Период клинической смерти организма начинается с остановки кровообращения и продолжается до необратимых изменений в органах. Затем наступает биологическая смерть.

Длительность клинической смерти определяется многими причинами:

- предшествующими сопутствующими заболеваниями;

- возрастом;

- основной патологией, вызвавшей остановку кровообращения;

- температурой тела в момент остановки.

Нейроны, основные функциональные элементы нервной системы, не обладают способностью к регенерации - они высоко специализированы и гибель их невосполнима. Поэтому конечной целью любых реанимационных мероприятий является
восстановление функций мозга. Комплекс простейших методов первичной реанимации доступен как практическим врачам, так и лицам не имеющим медицинского образования. Нередко терминальные состояния возникают за пределами лечебных учреждений, в отсутствие медицинских работников и требуют от лиц, находящихся поблизости простейших, эффективных мер. К сожалению, не только лица, не имеющие медицинского образования, но и врачи, средние медицинские работники часто применяют малоэффективные, а иногда и вредные приемы реанимации. Летальность во внебольничной обстановке у лиц, перенесших клиническую смерть составляет в среднем 82-95%. Поэтому в последнее время во многих странах мира предпринимаются настойчивые попытки обучения гражданского населения простейшим приемам доврачебной реанимации.

Остановка кровообращения

Из всех существующих терминов: остановка сердца, остановка кровообращения, cardias arrest, сердечная синкопа, наиболее целесообразным как в теоретическом так и в практическом смысле, представляется термин "остановка кровообращения", как наиболее полно отражающей суть возникшей ситуации - т.е. прекращение насосной функции сердца, хотя при этом может сохраняться определенная электрическая активность миокарда или беспорядочное сокращение отдельных мышечных волокон (трепетание, фибрилляция) или резкая брадикардия с малым сердечным выбросом (неэффективное сердце).

Причинами внезапной остановки кровообращения могут быть:

- Гипоксия.

- Гиперкапния.

- Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия.

- Вегетативные рефлексы.

- Острая коронарная недостаточность (спазм, тромбоз коронарных сосудов).

- Острая гиповолемия.

- Прямое механическое воздействие на сердце (травма грудной клетки).

- Действие лекарственных веществ (сердечные гликозиды, адреномиметики и др.).

- Эмоционально-психические факторы.

- Поражение электрическим током.