Лист сестринской оценки состояния пациента

Отделение Неврологическое
Палата
Диагноз Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, правосторонняя гемиплегия, моторная афазия. Сахарный диабет II типа. Аденома простаты I степени
ФИО пациента Волхов Валентин Александрович
Домашний адрес Москва, бульвар Яна Райниса, д. 2, кв. 70
Масса тела 84 кг
Рост 165 см
ИМТ 30,9
Аллергия на лекарства, на пищу и др. Да
  Нет
Замечания Нет

Состояние при поступлении

Дыхание

Имеются ли проблемы с органами дыхания? Да + Нет
Замечания: в связи с ограничением физической активности и вынужденным положением возможна гиповентиляция. Нуждается в обучении дыхательным упражнениям    
Одышка Да Нет +
Замечания: нет    
Частота дыхательных движений (ЧДД) 18 в минуту    
Пульс 76 в минуту Ритмичный + Неритмичный
АД 180/100 мм рт.ст.    
Замечания: нуждается в наблюдении за АД и ЧДД    
Теплота/чувствительность конечностей: не ощущает прикосновения к правой руке и ноге. Правые конечности более холодные    
Замечания: нуждается в наблюдении за температурой конечностей, цветом кожи в области костных выступов    
Является ли курильщиком? Да Нет +
Замечания: нет    
Кашель Да Нет +
Замечания: нет    
Требуется ли кислород? Да Нет +
Замечания: нет    
Требуется ли специальное положение в постели? Да + Нет
Замечания: нуждается в специальном размещении правой кисти и стопы, мероприятиях, предупреждающих образование пролежней в области тазобедренного сустава, лодыжек, коленей, локтей, крестца    

Питание и питье

Хороший ли аппетит? Да + Нет
Замечания: нуждается в наблюдении за количеством съеденной пищи и консультировании по поводу изменения диеты в связи с повышением АД и превышением ИМТ. Нуждается в помощи во время еды    
Нужно ли обращение к диетологу? Да + Нет
Дата обращения: 21.10.01    
Замечания: консультация диетолога    
Требуется ли специальный совет по поводу диеты? Да + Нет
Замечания: в консультировании нуждается жена пациента    
Является ли диабетиком? Да + Нет
Если да, то как регулируется заболевание (диета, инсулин, сахароснижающие препараты)    
Замечания: нуждается в наблюдении за количеством и качественным составом пищи, в соответствии с назначенной диетой    
Пьёт ли достаточно жидкости? Да + Нет
Замечания: нуждается в помощи при приёме жидкости    
Ограничение жидкости Да Нет +
Замечания: необходимо наблюдение за количеством выпитой жидкости    
Пьёт много жидкости? Да Нет +
Замечания: нет    
Водный баланс:    
положительный Да Нет
отрицательный Да Нет
не определялся Да + Нет
Замечания: нет    
Употребление алкоголя Да Нет +
Замечания: нет    
Имеются ли зубы (верхние, нижние)? Да Нет +
Замечания: нет    
Имеются ли съёмные зубные протезы (на верхней, на нижней, на обеих челюстях)? Да + Нет

Замечания: принести протезы из дома. Нуждается в уходе за зубными протезами

Физиологические отправления

Функционирование мочевого пузыря (частота, в ночное время): обычно мочится подолгу, с усилием, испытывает позывы ночью    
Замечания: нуждается в помощи при мочевыделении днём и ночью и наблюдении за количеством и цветом мочи    
Функционирование кишечника (регулярность): стул ежедневно, утром    
Замечания: необходимо наблюдение за стулом и помощь при физиологических отправлениях    
Используются ли слабительные средства? Да + Нет
Указать, какие:    
Замечания: при нарушении регулярности стула необходима консультация врача    
Наличие колостомы, цистостомы Да + Нет
Указать, какие используются устройства    
Замечания: нет    
Постоянный катетер Да + Нет
Замечания: нет    
Недержание мочи Да + Нет
Замечания: нет    
Недержание кала Да + Нет
Просим Вас дать комментарии по любому случаю отступления от обычных условий    
Замечания: нет    

Двигательная активность



Зависимость Полностью Частично Независим
Замечания: риск развития пролежней по шкале Ватерлоу 17 баллов. Нуждается в консультировании по поводу самостоятельных действий для профилактики пролежней. Нуждается в мероприятиях по профилактике пролежней      
Применяются ли приспособления при ходьбе? Да Нет +  
Замечания: пока нет      
Существуют ли сложности при ходьбе? Да + Нет  
Замечания: при ходьбе будет нуждаться в обучении и помощи      
Как далеко может ходить по отделению? Пока не ходит      
Замечания: возможны трудности при ходьбе (в зависимости от исхода заболевания)      
Передвижение С помощью 2 человек + С помощью 1 человека Без посторон- ней помощи
Замечания: после разрешения вставать с постели и ходить будет нуждаться в помощи 2 человек      
Ходьба пешком С помощью 2 человек + С помощью 1 человека  
Замечания: нет      

Сон и отдых

Обычная картина сна (часы, время, снотворное, алкоголь). В кровати В кресле
Привык засыпать в темноте и полной тишине в 22-23 ч. Обычно укрывается двумя одеялами    
Замечания: нуждается в обеспечении обычных условий сна    
Возможно нарушение сна из-за необходимости изменять положение каждые 2 ч и непривычной обстановки    
Замечания: нуждается в предварительной беседе о необходимости изменения положения тела в ночное время    
6. Способность одеться, раздеться, выбрать одежду, осуществлять личную гигиену
Способен одеваться и раздеваться самостоятельно? Да Нет +
Замечания: нуждается в обучении самообслуживанию    
Зависимость при одевании и раздевании Да + Нет
Замечания: нуждается в помощи при смене одежды    
Пользуется ли помощью в обычных условиях? (какая помощь необходима) Да Нет +
Замечания: необходимо обучение жены технике помощи при одевании и раздевании    
Заботится ли о своей внешности в обычных условиях? Да + Нет

Замечания: потребуется помощь при бритье, умывании, чистке зубных протезов, гигиенических процедурах

Способен ли самостоятельно мыться (ванна, душ)? Да Нет +
Уход за полостью рта Да + Нет
Замечания: нуждается в помощи при осуществлении личной гигиены и организации ежедневного мытья; нуждается в обеспечении предметами ухода за протезами    
Состояние кожи (язвы, сухость): кожа сухая, особенно на голенях и стопах, трофических расстройств нет    
Замечания: нуждается в наблюдении за состоянием кожи, особенно участков, уязвимых для пролежней    
Произвести оценку риска образования пролежней    
Имеется риск развития пролежней по шкале Ватерлоу 21 балл (высокая степень риска)    
Замечания: нуждается в мероприятиях по профилактике образования пролежней по ОСТу    
Имеется ли давление на костные выступы: крестец, правую пятку, правый локоть, лопатку, правые лодыжки, тазобедренный сустав? Да + Нет
Замечания: нуждается в мероприятиях по профилактике образования пролежней по ОСТу    

Наши рекомендации