| Отделение | Неврологическое |
| Палата | |
| Диагноз | Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, правосторонняя гемиплегия, моторная афазия. Сахарный диабет II типа. Аденома простаты I степени |
| ФИО пациента | Волхов Валентин Александрович |
| Домашний адрес | Москва, бульвар Яна Райниса, д. 2, кв. 70 |
| Масса тела | 84 кг |
| Рост | 165 см |
| ИМТ | 30,9 |
| Аллергия на лекарства, на пищу и др. | Да |
| | Нет |
| Замечания | Нет |
Состояние при поступлении
Дыхание
| Имеются ли проблемы с органами дыхания? | Да + | Нет |
| Замечания: в связи с ограничением физической активности и вынужденным положением возможна гиповентиляция. Нуждается в обучении дыхательным упражнениям | | |
| Одышка | Да | Нет + |
| Замечания: нет | | |
| Частота дыхательных движений (ЧДД) 18 в минуту | | |
| Пульс 76 в минуту | Ритмичный + | Неритмичный |
| АД 180/100 мм рт.ст. | | |
| Замечания: нуждается в наблюдении за АД и ЧДД | | |
| Теплота/чувствительность конечностей: не ощущает прикосновения к правой руке и ноге. Правые конечности более холодные | | |
| Замечания: нуждается в наблюдении за температурой конечностей, цветом кожи в области костных выступов | | |
| Является ли курильщиком? | Да | Нет + |
| Замечания: нет | | |
| Кашель | Да | Нет + |
| Замечания: нет | | |
| Требуется ли кислород? | Да | Нет + |
| Замечания: нет | | |
| Требуется ли специальное положение в постели? | Да + | Нет |
| Замечания: нуждается в специальном размещении правой кисти и стопы, мероприятиях, предупреждающих образование пролежней в области тазобедренного сустава, лодыжек, коленей, локтей, крестца | | |
Питание и питье
| Хороший ли аппетит? | Да + | Нет |
| Замечания: нуждается в наблюдении за количеством съеденной пищи и консультировании по поводу изменения диеты в связи с повышением АД и превышением ИМТ. Нуждается в помощи во время еды | | |
| Нужно ли обращение к диетологу? | Да + | Нет |
| Дата обращения: 21.10.01 | | |
| Замечания: консультация диетолога | | |
| Требуется ли специальный совет по поводу диеты? | Да + | Нет |
| Замечания: в консультировании нуждается жена пациента | | |
| Является ли диабетиком? | Да + | Нет |
| Если да, то как регулируется заболевание (диета, инсулин, сахароснижающие препараты) | | |
| Замечания: нуждается в наблюдении за количеством и качественным составом пищи, в соответствии с назначенной диетой | | |
| Пьёт ли достаточно жидкости? | Да + | Нет |
| Замечания: нуждается в помощи при приёме жидкости | | |
| Ограничение жидкости | Да | Нет + |
| Замечания: необходимо наблюдение за количеством выпитой жидкости | | |
| Пьёт много жидкости? | Да | Нет + |
| Замечания: нет | | |
| Водный баланс: | | |
| положительный | Да | Нет |
| отрицательный | Да | Нет |
| не определялся | Да + | Нет |
| Замечания: нет | | |
| Употребление алкоголя | Да | Нет + |
| Замечания: нет | | |
| Имеются ли зубы (верхние, нижние)? | Да | Нет + |
| Замечания: нет | | |
| Имеются ли съёмные зубные протезы (на верхней, на нижней, на обеих челюстях)? | Да + | Нет |
Замечания: принести протезы из дома. Нуждается в уходе за зубными протезами
Физиологические отправления
| Функционирование мочевого пузыря (частота, в ночное время): обычно мочится подолгу, с усилием, испытывает позывы ночью | | |
| Замечания: нуждается в помощи при мочевыделении днём и ночью и наблюдении за количеством и цветом мочи | | |
| Функционирование кишечника (регулярность): стул ежедневно, утром | | |
| Замечания: необходимо наблюдение за стулом и помощь при физиологических отправлениях | | |
| Используются ли слабительные средства? | Да + | Нет |
| Указать, какие: | | |
| Замечания: при нарушении регулярности стула необходима консультация врача | | |
| Наличие колостомы, цистостомы | Да + | Нет |
| Указать, какие используются устройства | | |
| Замечания: нет | | |
| Постоянный катетер | Да + | Нет |
| Замечания: нет | | |
| Недержание мочи | Да + | Нет |
| Замечания: нет | | |
| Недержание кала | Да + | Нет |
| Просим Вас дать комментарии по любому случаю отступления от обычных условий | | |
| Замечания: нет | | |
Двигательная активность
| Зависимость | Полностью | Частично | Независим |
| Замечания: риск развития пролежней по шкале Ватерлоу 17 баллов. Нуждается в консультировании по поводу самостоятельных действий для профилактики пролежней. Нуждается в мероприятиях по профилактике пролежней | | | |
| Применяются ли приспособления при ходьбе? | Да | Нет + | |
| Замечания: пока нет | | | |
| Существуют ли сложности при ходьбе? | Да + | Нет | |
| Замечания: при ходьбе будет нуждаться в обучении и помощи | | | |
| Как далеко может ходить по отделению? Пока не ходит | | | |
| Замечания: возможны трудности при ходьбе (в зависимости от исхода заболевания) | | | |
| Передвижение | С помощью 2 человек + | С помощью 1 человека | Без посторон- ней помощи |
| Замечания: после разрешения вставать с постели и ходить будет нуждаться в помощи 2 человек | | | |
| Ходьба пешком | С помощью 2 человек + | С помощью 1 человека | |
| Замечания: нет | | | |
Сон и отдых
| Обычная картина сна (часы, время, снотворное, алкоголь). | В кровати | В кресле |
| Привык засыпать в темноте и полной тишине в 22-23 ч. Обычно укрывается двумя одеялами | | |
| Замечания: нуждается в обеспечении обычных условий сна | | |
| Возможно нарушение сна из-за необходимости изменять положение каждые 2 ч и непривычной обстановки | | |
| Замечания: нуждается в предварительной беседе о необходимости изменения положения тела в ночное время | | |
| 6. Способность одеться, раздеться, выбрать одежду, осуществлять личную гигиену |
| Способен одеваться и раздеваться самостоятельно? | Да | Нет + |
| Замечания: нуждается в обучении самообслуживанию | | |
| Зависимость при одевании и раздевании | Да + | Нет |
| Замечания: нуждается в помощи при смене одежды | | |
| Пользуется ли помощью в обычных условиях? (какая помощь необходима) | Да | Нет + |
| Замечания: необходимо обучение жены технике помощи при одевании и раздевании | | |
| Заботится ли о своей внешности в обычных условиях? | Да + | Нет |
Замечания: потребуется помощь при бритье, умывании, чистке зубных протезов, гигиенических процедурах
| Способен ли самостоятельно мыться (ванна, душ)? | Да | Нет + |
| Уход за полостью рта | Да + | Нет |
| Замечания: нуждается в помощи при осуществлении личной гигиены и организации ежедневного мытья; нуждается в обеспечении предметами ухода за протезами | | |
| Состояние кожи (язвы, сухость): кожа сухая, особенно на голенях и стопах, трофических расстройств нет | | |
| Замечания: нуждается в наблюдении за состоянием кожи, особенно участков, уязвимых для пролежней | | |
| Произвести оценку риска образования пролежней | | |
| Имеется риск развития пролежней по шкале Ватерлоу 21 балл (высокая степень риска) | | |
| Замечания: нуждается в мероприятиях по профилактике образования пролежней по ОСТу | | |
| Имеется ли давление на костные выступы: крестец, правую пятку, правый локоть, лопатку, правые лодыжки, тазобедренный сустав? | Да + | Нет |
| Замечания: нуждается в мероприятиях по профилактике образования пролежней по ОСТу | | |
Наши рекомендации
