Оценка исходного уровня знаний и умений пациента

Оценка исходного уровня предусматривает определение имеющихся у человека знаний и умений, а также его отношение к информации, которую ему предстоит узнать. При проведении оценки следует учитывать такие факторы, как возраст, образование и уровень знаний, нынешнее состояние здоровья, самочувствие и врачебный диагноз.

Проводя эту предварительную оценку, надо понимать, что пациенты, страдающие некоторыми заболеваниями (например, инсульт,

Рис. 5-1.Схема учебного процесса

травма конечностей, позвоночника), будут нуждаться в обучении весьма специфическим навыкам при ходьбе, застёгивании пуговиц, надевании обуви, приёме пищи и т.д.

5.4.2. Определение целей, планирование содержания, методов и сферы обучения

Тема может преподаваться в любой (или во всех) сфере обучения. Формулировка целей в рамках осуществления сестринского процесса должна быть ориентирована на три сферы обучения. При этом цели, связанные с обучением, называются поведенческими.В формулировке цели отражается то, что пациенту необходимо сделать, чтобы достичь результата. Цели должны быть измеряемыми.

Хорошо поставленная цель содержит три компонента:

• что предстоит сделать пациенту (например, «должен проходить», «должен знать», «должен уметь» и т.д.), т.е. результат обучения;

• временные рамки: дата или интервал времени, в течение которого будет достигнута цель обучения (например, «20 мин после завтрака», «через неделю» и т.п.);

• кто, с помощью каких приспособлений оказывает помощь, т.е. условие, при котором цель будет достигнута (например, «с помощью инструктора», «на костылях», «самостоятельно» и т.п.).

При формулировке целей обучения в психомоторной сфере применяют глаголы, определяющие умения и навыки: «Иван Петрович должен продемонстрировать умение пользоваться калоприёмни- ком». Примером формулировки цели в психомоторной сфере обучения может быть: «Иван Петрович должен проходить 50 м ежедневно утром самостоятельно».

При формулировке целей обучения в познавательной сфере следует использовать глаголы, отражающие мыслительную деятельность: «Иван Петрович понимает, почему ему следует ограничить жидкость и соль в его рационе» или «Анна Петровна понимает, почемувквартиренедолжнобытьковров».

При определении целей в эмоциональной сфере обучения используют глаголы, отражающие ощущения, реакции и оценку пациентом тех или иных явлений: «Иван Петрович адекватно реагирует на наличие колостомы» или «Светлана правильно реагирует на необходимость изменения образа жизни в связи с беременностью».

Определив цели обучения, следует запланировать содержание и методы обучения.В план включают время (утро, день, вечер) и продолжительность обучения. Если в результате обучения пациент должен освоить несколько навыков, нужно учесть оптимальную последовательность обучения, не утомляющую пациента и не вызывающую у него отрицательных эмоций. В первую очередь человека обучают более простым навыкам, а затем - более сложным.

Сестре необходимо разработать индивидуальный план обучения для каждого пациента. Например, медицинская сестра совместно с пациентом, перенёсшим острое нарушение мозгового кровообращения, после которого его правая нога неустойчива, а правая рука не функционирует, планирует обучение так: «Иван Петрович должен одеваться через неделю самостоятельно». При этом они планируют, что вначале он научится надевать брюки, затем - обувь и

только в последнюю очередь - рубашку, поскольку пациент считает, что это для него самое трудное.

После составления плана обучения очень важно, чтобы и сестра, и обучаемый пациент или его близкие ясно осознали свою взаимную ответственность за успешное осуществление данного плана.

5.4.3. Реализация плана обучения

Выполняя составленный план, медицинская сестра должна выбрать правильное время для обучения, когда пациент наиболее способен воспринимать информацию. Обучение проводится только в том случае, если медицинская сестра располагает достаточным временем, а пациент чувствует себя хорошо, спокоен и находится в комфортной обстановке. В противном случае следует отложить обучение. Если пациент расстроен тем, что он не может выполнить какое-либо действие, которому его обучают, нужно предложить ему переждать, проявляя при этом спокойствие и терпение.

Обучая пациентов, можно использовать специальную литературу, изданную для них. Подчёркивая важную информацию, медицинская сестра помогает человеку сосредоточиться на значимой для него информации. Необходимо задавать обучающимся много конкретных (открытых) вопросов, поддерживать у них интерес к материалу, тогда пациенты будут демонстрировать те знания и умения, которые они освоили.

Обучая, нужно быть уверенным в том, что пациенты и/или их близкие правильно поняли передаваемую информацию. В связи с этим медицинская сестра в процессе обучения периодически проверяет, насколько эффективно идет обучение, задавая пациенту конкретные вопросы, получая открытые ответы и наблюдая, как он выполняет новые навыки или планирует изменения в поведении. В тех случаях, когда сестре приходится передавать большой объём информации, нужно разделить сообщение на несколько частей, периодически спрашивая пациента, понял ли он сестру. В заключение вкратце можно повторить всю информацию.

Возможно, для успешного обучения потребуются различные нестандартные методы, которые нужно использовать умело и осторожно. Одним из таких методов является демонстрация.Для большей наглядности навыки самопомощи могут быть продемонстрированы сестрой. Например, пациент, перенёсший инсульт, испытывает трудности в приобретении навыков личной гигиены, но в то же время эти навыки необходимы пациенту для восстановления

самостоятельности. В связи с этим чёткая, повторяющаяся демонстрация сестрой каждого этапа этих навыков является очень наглядным и важным средством достижения целей обучения. Полезным дополнением метода демонстрации служат «домашние задания» по выработке конкретных навыков определённое количество раз за конкретный период времени.

Практическая помощь в виде консультированиятакже может потребоваться пациенту при выработке новых практических навыков. В данном случае медицинская сестра может наблюдать со стороны, как пациент выполняет тот или иной навык. На сложных этапах выработки навыка медицинская сестра оказывает необходимую помощь.

Очень эффективным методом обучения некоторым социальным навыкам может быть разыгрывание ролей.Этот метод обучения позволяет:

• лучше осознать собственные возможности и трудности при самоуходе в бытовой обстановке;

• выработать новые навыки, например как завести разговор или уверенно вести себя в относительно безопасном и доброжелательном окружении;

• повысить уровень самосознания, найти новые решения.

Оценка результатов обучения

Оценивая результаты обучения, надо дать понять пациенту, что и у других пациентов также возникают вопросы, при этом сказать ему: «У многих людей возникают по этому поводу вопросы». Для поощрения интереса нужно похвалить пациента, когда он задает вопрос, обращаясь к нему со словами: «Это хороший вопрос. Я рада, что вы его задали!»

Если человек обращается с вопросом, на который медицинская сестра не знает ответа, нужно сказать ему, что ей нужно посоветоваться. Очень важно не использовать специальные термины, которые пациент не в состоянии понять. Можно задать основной оценочный вопрос, хочет ли пациент, в состоянии ли он выполнить поставленную перед ним задачу и использовать новую информацию. Получив согласие пациента, попросить его продемонстрировать приобретённые знания и умения. Следует обязательно сообщить пациенту результат сестринской оценки: он должен знать, насколько успешно справился с поставленной задачей и можно ли считать обучение данным конкретным навыкам завершённым.

ГЛАВА 6 МОДЕЛИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА

Прочитав эту главу, Вы узнаете:

• об основных положениях моделей сестринского ухода;

• о различиях моделей;

• об особенностях врачебной модели: модели В. Хендерсон, Н. Роупер, В. Логан и А. Тайэрни, Д. Джонсон, К. Рой, Д. Орем;

• об особенностях применения различных моделей в сестринском процессе.

Понятия и термины:

• мастэктомия - удаление молочной железы;

• модель - образец, по которому что-то должно быть сделано;

• поведение - 1) способ функционирования человека (физиологический, психологический, социальный, духовный) в конкретных обстоятельствах; 2) любое наблюдаемое действие;

• патологический - болезненный;

• стома - отверстие;

• схема (образ) своего тела - мысленная картина собственного тела. Сюда включены эмоции и индивидуальное отношение человека к своему телу как к объекту, четко ограниченному от других объектов окружающей среды;

• NANDA - Североамериканская диагностическая ассоциация медицинских сестер.

6.1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ МОДЕЛЕЙ

Понятия «сестринский процесс» и «модель сестринского ухода» существенно отличаются друг от друга. Модели сестринского ухода иногда называют концептуальными, поскольку они выстраиваются на основе различных понятий и концепций. В. Райхл и К. Рой их определяют так: «Систематически построенный, научно обоснованный и логически связанный набор понятий, которые составляют элементы сестринской практики» [40].

Попробуем разобраться, что означает модель сестринского ухода.Посмотритенарис.6-1.Что общего между моделью сестринского ухода и моделями... автомобилей? На рисунке слева схематично изображена «символическая» модель автомобиля, имеющая некоторые общие для всех автомобилей характеристики, а справа - определённые модели, имеющие различные названия и отличающиеся друг от друга и внешним видом, и объёмом двигателя, и количеством дверей, и грузоподъёмностью и т.д.

Рис. 6-1.Аналогия между моделями автомобилей и моделями ухода

Как все автомобили имеют общие признаки, так и модели сестринского ухода имеют общие положения. В каждой модели авторы по-разному видят:

• пациента как объект деятельности сестринского персонала;

• источник проблем пациента;

• направленность сестринского вмешательства;

• цель ухода;

• способы сестринского вмешательства;

• роль сестры;

• оценку качества и результатов ухода.

Исторически сложилось так, что чёткого описания моделей сестринского ухода даже в зарубежной литературе не было до начала 70-х годов ХХ в. И в настоящее время нет единого подхода к определению природы и структуры сестринского дела. Разработано около 20 разных моделей. Содержание каждой из них зависит от уровня экономического развития страны, её политики, общепризнанных ценностей, системы здравоохранения, религии, а также от убеждений конкретного человека или группы людей, разрабатывающих ту или иную модель.

На развитие действующих сестринских моделей оказали влияние исследования и открытия в области физиологии, социологии, психологии. Ядро каждой модели - различия в понимании сущности пациента как объекта сестринской деятельности, цель ухода, набор сестринских вмешательств и особенности оценки результатов сестринского ухода.

Пациент.Одна из моделей сестринского ухода рассматривает пациента как набор анатомических органов и физиологических систем. В другой модели пациент - это независимая совершенная личность, имеющая 14 фундаментальных повседневных потребностей. В зависимости от описания пациента в той или иной модели изменяются содержание и объём первичной сестринской оценки в рамках сестринского процесса и содержание ухода.

Источник проблем пациента.В некоторых сестринских моделях по-разному обозначены приоритеты при проведении оценки состояния пациента и определения источника проблем. Проблемы со здоровьем, требующие сестринского ухода, также различаются в разных моделях. Так, в одних моделях проблемы представлены как нарушение функций органов и/или физиологических систем. Другие видят источник проблем в том, что человек не может менять свое поведение в зависимости от обстоятельств, предполагая, что это происходит из-за функциональных и структурных процессов (модель Д. Джонсон).

В некоторых моделях сестринский процесс рассматривают довольно просто: проблема определяет характер сестринского вмешательства. В других он более сложный: определение проблем - выявление причин появления проблемы - определение характера сестринского вмешательства.

Направление сестринского вмешательствав одной из моделей определяется исключительно теми или иными симптомами (одышка, кашель, понос и т.п.). Направление сестринского вмешательства в большинстве других моделей зависит от имеющихся у пациента проблем, выявленных в процессе сестринской оценки. Общепринятым направлением сестринского вмешательства по врачебной модели являются патологические изменения в тех или иных органах или физиологических системах. По модели Д. Орем, вмешательство определяется дефицитом самоухода, по модели Д. Джонсон - измененным (неадекватным) поведением, по модели К. Рой - стрессорами, вызывающими нарушение адаптации.

Цель ухода.В XIX в. Ф. Найтингейл полагала, что цель ухода за больными состоит в том, чтобы создать условия для комфортного самочувствия пациента, наилучшие санитарно-гигиенические условия для поддержания нарушенных функций. В некоторых моделях цель ухода заключается исключительно в восстановлении функции отдельных органов или систем. Согласно другой модели, в результате ухода должно быть восстановлено равновесие в поведении человека. Многие считают, что необходимо улучшить психологическое или социальное состояние пациента. Большинство авторов моделей считают, что цели сестринского ухода должны быть согласованы с пациентом. Авторы практически всех моделей считают, что целями должны быть видимые стороны поведения человека и другие измеряемые параметры. Успешность достижения поставленных целей прежде всего определяется тем, как сам пациент оценивает прогресс в достижении цели и что ему удается сделать самостоятельно. Авторы некоторых моделей считают, что следует устанавливать поэтапные цели (краткосрочные, промежуточные и долгосрочные).

Способы сестринского вмешательства.При реализации плана сестринского ухода внимание сестры должно быть сосредоточено на различных аспектах состояния пациента. Ф. Найтингейл полагала, что сестра наблюдает и изменяет окружающую больного среду (чистота, свет, тепло, свежий воздух, пища, вода). Авторы некото-

рых моделей предполагают, что сестринские вмешательства направлены исключительно на конкретные анатомические или физиологические системы и зависят от опыта врача. Авторы других моделей, предлагающих холистический подход к пациенту, отдают предпочтение восстановлению полного равновесия между человеком и окружающей средой посредством адаптации. Некоторые модели предусматривают сестринские вмешательства, обеспечивающие пациенту возможность самоухода.

Оценка качества и результатов ухода.Авторы большинства моделей считают: чтобы оценить качество и результат ухода за пациентом, необходимо определить, достигнута ли поставленная цель. Причём и сестра, и пациент определяют, насколько целесообразным было то или иное вмешательство. В одних моделях оценивают функцию анатомических и физиологических систем организма (причём эту оценку проводит исключительно врач в рамках лечебного процесса), в других - психологические и поведенческие системы, в третьих - степень достижения пациентом возможностей самоухода.

Если одновременно используется несколько моделей, то при оценке результатов ухода определяют, во-первых, целесообразность использования той или иной модели для конкретного пациента, а во-вторых, достижение конкретных целей ухода.

Роль сестры- это последнее положение, по которому те или иные модели отличаются друг от друга. Авторы одной модели отводят сестре исключительно роль помощника врача, другие - защитника прав пациента, третьи - постоянной сиделки, четвертые - человека, который изменяет поведение пациента. Авторы каждой модели приводят множество аргументов в пользу той или иной роли сестры. В модели Д. Орем сестре отводится роль специалиста, обеспечивающего пациенту возможность стать максимально независимым. В адаптационной модели К. Рой сестре определена роль специалиста, помогающего пациенту адаптироваться к воздействию стрессоров. Роль сестры должна рассматриваться обществом столь же необходимой, как и роль врача.

Таким образом, каждая модель отражает различия в понимании авторами не только термина «сестринское дело», понятий «пациент», «источник проблем пациента», «направление сестринского вмешательства», «цель ухода», «способы сестринского вмешательства», «оценка качества и результатов ухода», «роль сестры», но и в понимании понятий «здоровье», «окружающая среда».

Автор одной из сестринских моделей считает, что сестринское дело должно помочь пациенту удовлетворить потребности, связанные с самоуходом, и сестра будет оказывать ему помощь, пока это будет необходимо. По другой модели, сестра помогает адаптироваться к жизненным ситуациям, связанным со стрессом, чтобы пациенту легче было справиться с возникающими из-за них проблемами со здоровьем.

В отличие от врачебной модели, не меняющейся на протяжении столетий и ориентированной на тот или иной симптом (нарушение функций тех или иных систем организма), большинство современных моделей сестринского ухода ориентированы не только на больных, но и на здоровых людей, помогая им не только восстанавливать здоровье, но и сохранять его.

В настоящее время не существует не только единой модели сестринского дела, но и единого мнения о необходимости использования одной или нескольких моделей. В связи с вышеизложенным предлагаем обзор некоторых моделей сестринского дела.

6.2. ВРАЧЕБНАЯ (МЕДИЦИНСКАЯ) МОДЕЛЬ

Врачебная модель хорошо знакома большинству отечественных сестер, так как именно на неё ранее была ориентирована подготовка сестринского персонала в нашей стране.

Исследователи в области сестринского дела обратили внимание, что представления о хорошей врачебной подготовке в разные эпохи были неодинаковы. До XVIII в. врачебная практика носила в основном целостный характер: при постановке диагноза и назначении лечения принимали во внимание связь между пациентом и окружающей средой. Однако современное врачебное внимание концентрируется на установлении анатомических, физиологических и биохимических причин заболевания и его проявления. Такой подход часто преуменьшает или даже полностью игнорирует политические, социальные, психологические и экономические факторы при установлении причины заболевания и в ряде случаев не позволяет назначать адекватную терапию.

Основные положения модели

Согласно врачебной модели, человек(пациент) представляет собой набор органов (сердце, лёгкие, желудок и т.д.) и физиологических систем (система дыхания, кровообращения, пищеварения и т.д.).

Источник проблем пациента.При этой модели считается, что социальное поведение и многие особенности психологического поведения человека являются следствием изменений, происходящих в физиологических и биохимических системах организма. При таком подходе человек рассматривается как пассивный носитель болезни.

Сестринское дело при этой модели связано исключительно с физиологическими потребностями человека, т.е. уход направлен на поддержание функции того или иного органа или системы, а не на восстановление (сохранение) здоровья человека в целом.

Направленность сестринского вмешательстваопределяется врачом, а не сестрой и зависит исключительно от нарушения деятельности определённых органов и систем, например одышка, кашель, запор и т.д.

Цель уходасостоит в том, чтобы устранить (уменьшить) патологические изменения в конкретных физиологических или анатомических системах организма, восстановив их деятельность до прежнего устойчивого уровня. В данной модели интересы пациента редко находятся в центре внимания. Цель ухода, как правило, определяется врачом и направлена на быстрое и эффективное устранение (уменьшение) нарушений деятельности того или иного органа или системы.

Способы сестринского вмешательстватакже направлены на «приведение того, что остро нуждается, в хорошее состояние» (Бертон, 1985) [40]. Выбор способа, как правило, зависит от опыта врача, и набор сестринских вмешательств практически одинаков для различных пациентов, имеющих одно и то же заболевание (одинаковые симптомы).

Итоговая оценка качества и результатов уходаво врачебной модели не обязательна. Но если она все-таки проводится, определяется степень ухода при устранении (уменьшении) патологических нарушений функций той или иной физиологической системы или анатомического органа.

Роль сестринского персоналасводится к роли помощника врача (при враче). Холл (1983) [40] утверждала, что сестрам ни в коем случае «не следует пытаться разрушать крайне необходимую работу врачей», но в то же время им не следует рассматривать себя в качестве «ассистентов врачей». Усилия сестёр, утверждает Холл, направленные на улучшение стандартов ухода, должны рассматриваться как положительные.

В работах Фолкнер (1985) [40] говорится, что врачебную модель нужно заменить сестринским процессом. Однако сам по себе сестринский процесс не даёт сёстрам необходимых знаний о человеке, его потребностях и проблемах, связанных со здоровьем, хотя и предусматривает обследование пациента (оценка его состояния), определение целей и вмешательств (планирование), оценку результатов ухода.

6.3. МОДЕЛЬ В. ХЕНДЕРСОН

Модель, предложенная в СШАВ. Хендерсон в 1960 г., а затем дополненная в 1968 г., в большей степени акцентирует внимание сестринского персонала на физиологических, в меньшей - на психологических и социальных потребностях, которые могут быть удовлетворены благодаря сестринскому уходу. Одно из непременных условий этой модели - участие самого пациента в планировании и осуществлении ухода.

Основные положения модели

Пациент,согласно утверждению В. Хендерсон, имеет фундаментальные человеческие потребности, одинаковые для всех людей: «Вне зависимости от того, болен человек или здоров, сестра всегда должна иметь в виду жизненно важные потребности человека в пище, крове, одежде; в любви и доброжелательности, в чувстве необходимости и взаимозависимости в условиях общественных отношений... »

В. Хендерсон приводит 14 потребностей для повседневной жизни. Здоровый человек, как правило, не испытывает трудностей при удовлетворении этих потребностей. В то же время в период болезни, беременности, детства, старости, при приближении смерти человек бывает не в состоянии удовлетворить эти потребности самостоятельно. Именно в это время сестра помогает «человеку, больному или здоровому, в выполнении тех функций, которые поддерживают его здоровье или же способствуют его выздоровлению (или же в момент его ухода из жизни) и которые этот человек выполнил бы без посторонней помощи, будь у него силы, желания или знания... » [48]. Автор утверждает, что во все времена сестринский уход должен быть направлен на скорейшее восстановление независимости человека.