Аутогенная тренировка и биологическая обратная связь

Особенно широкое распространение аутогенная тренировка и биологическая обратная связь получили в так называемой «поведенческой медицине», которая в настоящее время определяется как «междисциплинар­ная область, возникшая в результате интеграции меди­цинских, психологических и технических наук, занима­ющихся проблемами здоровья и болезни» [Surwit R., Williams R., Shapiro D., 1982]. По нашему мнению, выделение поведенческой терапии в самостоятельную область медицины является необоснованным, а инте­грация и междисциплинарный подход отражают со­временные тенденции практически во всех областях науки и техники.

Понятие «биологическая обратная связь» («biofeed-back») применяется только в отношении тех случаев, когда обеспечивается предъявление информации о со­стоянии физиологических функций для того же субъекта, который генерирует данную физиологическую информацию, является ее источником [Brown В., 1977]. Получив вначале распространение в практике «де­текции лжи» (в США) и исследованиях классических (павловских) и инструментальных рефлексов в физио­логии, наиболее важное применение обратная связь нашла в клинике. Использование обратной связи (вы­работка способности контролировать собственные фи­зиологические процессы) стало реальной медицинской проблемой со времени изобретения первых полигра­фов, позволяющих проводить динамическую индика­цию различных реакций автономной нервной системы и предъявлять эти показатели пациентам, тем самым обеспечивая возможность обучения управлению веге­тативными функциями. Этот принцип является есте­ственным и простым. «Представьте себе, — пишет J. Hassett (1978),— как можно было бы учиться играть на фортепиано, очень надежно заткнув уши». В обычных условиях мы не получаем точной количественной ин­формации о внутреннем состоянии физиологических функций, скажем, частоте пульса или величине арте­риального давления. Однако, используя обратную связь, которая позволяет регистрировать тончайшие изменения этих физиологических процессов, можно на­учиться сознательно управлять ими. С учетом совре­менного уровня развития медицинской техники приме­нение обратной связи получило наиболее широкое распространение при лечении артериальной гиперто­нии, нарушениях частоты и ритма сердечных сокраще­ний, восстановлении нервно-мышечных функций, в це­лях «адаптивного регулирования при неврозах» [Чер­ниговская Н. В., 1978], а также для повышения эффективности обучающего курса аутогенной трени­ровки [Решетников М. М., 1981; Levee J., Cohen M., Rickles W., 1976]. Количество работ, посвященных проблеме обратной связи и сочетанного применения аутогенной тренировки и обратной связи в последние годы неуклонно растет [Авсаркисян А. Н. и др., 1983; Кратин Ю. Г., 1983; Мовсисянц С. А., 1983; Kimmel Н., 1981; Choi M. et al., 1982; Burgess Т., Wagner H., 1982; Wolak К., 1982; Lacroix J. et al., 1983], что позво­ляет сделать вывод о перспективности данного науч­ного направления.

Н. Benson, J. Beary и М. Carol (1974) провели инте­ресное исследование сравнительной эффективности ме­дикаментозного лечения (преимущественно диуретиками), аутогенной тренировки и терапии обратной связью при гипертонической болезни. Результаты ис­следований показали, что при коротких сроках лече­ния (2-8 нед) применение обратной связи является более эффективным, чем техника релаксации, но в ря­де случаев не таким успешным, как медикаментозное воздействие. Анализируя эти данные, R. Surwit R. Williams и D. Shapiro (1982) отмечают, что, хотя меди­каментозное лечение и является часто достаточно эф­фективным, аутогенная тренировка с обратной связью может быть также полезной в целях снижения арте­риального давления «у некоторых, если не у всех, па­циентов (без медикаментов)». На основании 'соб­ственных исследований авторы делают заключение, что «обратная связь и техника релаксации приводят в большинстве случаев к эквивалентному снижению давления крови, а меньшая стоимость и простота ре-лаксирующих процедур делают их методом выбора».

G. Schwartz в работе «Клиническое применение обратной связи» приводит данные об эффективности метода (самовнушение повышения температуры рук и ног) при болезни Рейно, основным клиническим син­дромом при которой является нарушение перифериче­ского кровообращения. Т. Weiss и В. Engle показали^ что обучение регуляции сердечной деятельности с по­мощью обратной связи оказывает позитивное дей­ствие при некоторых видах аритмий. В целом, по-ви­димому, следует сделать вывод, что сочетанное приме­нение аутогенной тренировки и обратной связи являет­ся одним из перспективных направлений как в психоневрологии, так и в клинике соматических за­болеваний. Современные данные о практическом при­менении аутогенной тренировки и обратной связи еще раз подтверждают верность обоснованной нами кон­цепции опроизволивания, сущность которой состоит в том, что нет функций, не подвластных сознательному контролю; есть функции, задача целенаправленного опроизволивания которых не ставилась или с учетом современных технических достижений пока не может быть решена.

Следует признать, что результаты применения био­логической обратной связи (БОС) в мировой практике пока чрезвычайно противоречивы. В. Brown (1977) объясняет это тем, что «БОС пока не является наукой, а только лишь началом науки». Успехи и неудачи при-менения этого метода как в качестве самостоятельно­го, так и в сочетании с аутогенной тренировкой во многом зависят от опытности, энтузиазма и установки экспериментатора, поскольку БОС требует совершен­но новых навыков и знаний при ее применении [Sipos К., 1980]. При этом основную трудность составляет как объяснить больному, что именно он должен делать, чтобы достичь желаемых эффектов? (Вспомним уже приведенный нами случай из практики D. Shapiro). На­ша внутренняя физиологическая деятельность, пока описываемая в категориях внешней деятельности, чрез­вычайно трудно вербализуется и коммуницируется даже самими исследователями. Развитие методики и техники БОС потребует образования новых или физиологиче­ской экстраполяции существующих понятий.

Несмотря на существенные различия в понимании тонких механизмов, участвующих в реализации тера­певтического самовоздействия с помощью БОС и ауто­генной тренировки, следует подчеркнуть тренирую­щий и обучающий характер обоих методов, их связь с целенаправленной активацией и стимуляцией ре­зервных возможностей нервной системы. Применение биологической обратной связи в сочетании с аутоген­ной тренировкой нами рекомендуется осуществлять в 4 этапа.

На первом этапе проводится обучение базисным упражнениям аутогенной тренировки с использова­нием специальной аппаратуры, для получения инфор­мации о динамике физиологических показателей в процессе сеансов. С этой целью могут использоваться электромиограф, чувствительный контактный элек­тротермометр, пульсотахометр, пневмотахометр, а также аппараты для регистрации артериального дав­ления, ЭКГ, ЭЭГ, КГР, плетизмограммы и др. Есте­ственно, что в тех случаях, когда не решаются ком­плексные исследовательские задачи, нет нужды ис­пользовать все перечисленные приборы (и, соответ­ственно, физиологические показатели) одновременно, а лишь те из них, которые позволяют опосредовать значимую для данного конкретного случая физиологи­ческую информацию.

На втором этапе под контролем приборной инфор­мации осуществляется постепенный переход к замене сигналов обратной связи собственными ощущениями обучаемых.

На третьем этапе проводится контроль усвоения приемов саморегуляции, которые выполняются само­стоятельно. В этом случае применение приборов огра­ничивается контрольным замером физиологических показателей до и после сеанса саморегуляции, абсо­лютные значения которых могут сообщаться или не сообщаться обучаемым.

На четвертом этапе использование лечебных при­емов саморегуляции проводится только под контро­лем собственных ощущений больного.

В заключение данного раздела следует отметить, что применение технических средств, позволяющих предъявлять информацию о физиологических функ­циях, не является единственным направлением инстру­ментальных способов обучения приемам саморегуля­ции. Так, Л. Н. Мельниковым (1979) предложен прибор «Релаксатор», реализация терапевтического воздействия которого основана на принципах «навязы­вания» ритма. Принцип работы прибора достаточно прост. На экране перед испытуемым создается ритми­ческое сужение и расширение светового пятна, имити­рующее экскурсии грудной клетки при дыхании. Одно­временно через наушники с помощью электронной схемы синхронно имитируется шум прибоя. Програм­ма действия прибора является динамической и позво­ляет постепенно замедлять скорость подачи раздражи­телей до ритма дыхания глубокоспящего человека (от 20 до 4 циклов в минуту). Экспериментальная апроба­ция прибора на больных и здоровых людях позволяет сделать вывод о позитивном релаксирующем эффекте, сопровождающемся снижением артериального давле­ния и замедлением частоты сердечных сокращений.

В целом, можно сделать заключение, что проблема использования технических средств в целях психопро­филактики и психотерапии еще очень молода, но, бес­спорно, представляет собой одно из перспективных на­правлений современной клинической медицины.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема лечебной саморегуляции физиологиче­ских и высших психических функций чрезвычайно сложна и не может быть решена без дальнейших сие- -темных исследований как в клиническом, так и в экс­периментальном плане. За свое полувековое существо­вание аутогенная тренировка вышла далеко за рамки первоначальной схемы, предложенной И. Шульцем. Тем не менее, заслуга Шульца, столетие со дня рожде­ния которого совпало с завершением подготовки ру­кописи этой книги к изданию, не может быть ни при­уменьшена, ни оспорена: именно он впервые создал систему упражнений, которая позволила существенно расширить показания и области применения психоте­рапевтического воздействия на основе активного во­влечения больного в процесс лечения. Эти же прин­ципы лежат в основе и всех современных модифика­ций аутогенной тренировки.

Все аспекты проблемы саморегуляции тесным образом связаны между собой, так как направлены на решение одной главной задачи: познать законы функ­ционирования саморегулирующейся системы, каковой является человек, и научиться управлять этой систе­мой. Е. К. Краснушкин в свое время писал: «Роль врача любой специальности — всегда в известной сте­пени и роль психотерапевта, так как в любой сомати­ческой болезни человеческий организм участвует как целое, участвует и своей психической функцией... Как бы теперь ни казалась ясной эта простая мысль, одна­ко научная разработка методов психического лечения или психотерапия — завоевание недавнего времени».

За свою тысячелетнюю историю медицина превра­тилась в самостоятельную науку, ряд достижений ко­торой ошеломляет и достоин восхищения. Только за последнее столетие побеждены многие заболевания, ранее уносившие тысячи жизней, сделаны сотни фундаментальных открытий, получено множество новых препаратов. Но в области психотерапии по-прежнему еще остается много неизвестного, гипотетичного и эм­пирического. И в этой области более, чем в любой другой, медицина еще остается искусством. И, как в любом искусстве, настойчивость, выдержка, увлечен­ность, глубокие знания и интуиция составляют непре­менное условие успеха.

[1] Маркс К., Энгельс Ф. Соч., изд. 2, т. 3, с. 448.

[2] В споре о приоритете на аутогенную тренировку Е. Jacobson утверждал, что метод фактически был создан им на 10 лет раньше Шульца.

[3] Понятие «лидер» получило распространение в психологии в ЗО-е годы (работы К. Levin). Иногда наблюдаемая синонимизация понятий «лидер» и «руководитель» неправомерна. Далеко не каждый руководитель групп занятий, скажем, по аутогенной трени­ровке, может быть лидером в той же группе при проведении иной формы коллективно-групповой терапии.

[4] Один из распространенных на западе методов «поведенческой терапии» — «терапия обусловливания» —своим наименованием обя­зан неверному переводу павловского термина «условный рефлекс», ошибочно истолкованного как «обусловленный рефлекс» [Touimin S., 1978].

[5] Шерток Л.Непознанное в психике человека.— М., 1982, с. 33

[6] Сеченов И.М. Рефлексы головного мозга. — М., 1961,с. 70

[7] Сеченов И. М.Избранные философские и психологические произведения. — М., 1974, с. 291.

[8] Павлов И. П. Поли. собр. соч.—М.; Л., 1951, т. III, кн. 2, с. 229.

[9] Павлов И. П. Поли. собр. соч.-М.; Л., 1951, т. VIII, кн. 2, с. 316.

[10] Павлов. И. П. Лекции по физиологии. — М.; Л., 1951, с. 550-551.

[11] Павлов И. П.Павловские среды.- М.; Л., 1949, т. 2, с. 337

[12] Павлов И. П. Поли. собр. соч.-М.; Л., 1951, т. IV, с. 429.

[13] Павлов И. П. Поли. собр. соч. — М.; Л., 1951, т. III, кн. 2, с. 212.

[14] Выготский Л/ С. Развитие высших психических функ­ций.- М., 1960, с. 197.

[15] Conceptual Nervous Sistem (англ.) — концептуальная (знако­вая) нервная система; CNS — ЦНС.

[16] Павлов И. П.Избранные произведения.—М., 1949, с. 521.

[17] Там же, с. 385.

[18] Анохин^ П. К.Узловые вопросы теории функциональной си­стемы.- М., 1980, с. 121.

[19] В значительной степени претенциозными являются и предста­вления о бесспорном принятии психоаналитических теорий на Запа­де. Так, американский исследователь Я. Конн в журнале Американ­ской медицинской ассоциации (1974) писал: «Фрейдовское предста­вление о том, что за привязанностью ребенка к матери скрыто инцестуозное (кровесмесительное) влечение, следует рассматривать как проекцию на психику ребенка лишь переживаний взрослых психопатов».

[20] Сам создатель теории об общем адаптационном синдроме, президент Международного института стресса Г. Селье в послед­них работах признает: «...Дать его {стресса — прим. авт.— В. Л., М. Р.) определение очень трудно, хотя оно и вошло в нашу обы­денную речь». — В кн.: Селье. Г.Стресс без дистресса. — М.: Мир, 1982, с. 25.

[21] В этом плане интересно проследить трансформацию взглядов самого Г. Селье. Если в своих ранних работах он отмечал, что пол­ное освобождение от стресса может быть только после смерти, то в последних работах эта мысль звучит несколько по-иному: «Пол­ная свобода от стресса означает смерть» (1982). Второй суще­ственной особенностью изменения взглядов Г. Селье является весь­ма неожиданный переход к проблемам, имеющим прямое отноше ние к психотерапии. Речь идет о сформулированном им «принципе альтруистического эгоизма», изложению которого Г. Селье посвя­щает всю вторую часть книги «Стресс без дистресса» (1982). Этому принципу, а вернее — кодексу, представляющему собой систему этических ценностей, Г. Селье придает настолько большое значе­ние, что, будучи создателем одной из самых плодотворных теорий XX в., он заявляет: «Я считал бы главным достижением своей жиз­ни, если бы мне удалось рассказать об альтруистическом эгоизме так ясно и убедительно, чтобы сделать его девизом общечеловече­ской этики».

Основные принципы, на которых основывается кодекс «аль­труистического эгоизма», можно свести к двум пунктам: 1) перенос на систему межличностных, межнациональных и межгосудар­ственных отношений тех законов, которые имеют биологическое обоснование (что совершенно неправомерно), и 2) всеобщее при­нятие тезиса: «Поступай так, чтобы завоевать любовь других людей».

При обосновании этих принципов Г. Селье использует много хорошо известных психотерапевтических понятий, часто пода­ваемых как откровение («Нельзя рассчитывать, что эмоция всегда подскажет правильный выбор», с. 107; «бороться с угнетающей мыслью о неудаче лучше всего с помощью воспоминания о былых успехах», с. 110; «переключение с одной деятельности на другую — лучший отдых, чем полный покой», с. 106, и т. д.). К сожалению, следует признать, что принцип «альтруистического эгоизма» — это лишь еще одна утопическая попытка решать социальные проблемы на основе биологических методов.

[22] Громова Е. А. Эмоциональная память и ее механиз­мы.-М.: Наука, 1980, с. 179.

[23] Бехтерева Н. П.Предисловие к монографии Н. В. Чернигов­ской «Адаптивное биоуправление в неврологии». — Л: Наука, 1978.

[24] Книга X. Клейнзорге и Г. Клюмбиес «Техника релаксации» в 1965 г. была издана у нас в стране (перевод К. И. Мировского и И. М. Кальмана, предисловие А. Н. Шогама). К 1983 г. эта книга трижды переиздавалась в ГДР, а также была издана в английском переводе в Бристоле и на японском языке в Токио.

[25] Говоря о разработке и применении аутогенной тренировки в отечественной практике, было бы несправедливо не упомянуть о системе К. С. Станиславского, в которой задолго до I. Schultz были сформулированы и использовались многие аналогичные при­емы. Позднее в книге «Работа актера над собой» К. С. Станислав­ский писал: «...Нужно освободиться от всякого мышечного напря­жения. Такое состояние дает лучший отдых телу. При таком отдыхе можно в полчаса или в час освежиться так, как при других условиях не удается этого добиться в течение ночи». «Оказывается, что мышечное ослабление при одновременном суживании круга внимания является хорошим средством от бессонницы». Хотя опи­санные приемы и не имеют прямого отношения к лечебной практи­ке, их разработку, бесспорно, можно отнести к достижениям отече­ственной науки. Вспомним, что Э. Куэ, удостоенный звания профессора медицины honoris causa («ради почета»), также не был врачом.

[26] Методика ассоциативного эксперимента, применяющаяся с конца прошлого столетия, имеет длинную историю. Эту пробле­му, в том числе ее психологический смысл, активно исследовали еще Декарт, Гоббс, Спиноза, Лейбниц, Локк, а затем Юнг и мн. др. С учетом рассматриваемых проблем весьма интересным пред­ставляется сформулированный Б. Спинозой закон ассоциации: «Ес­ли человеческое тело подверглось однажды действию одновремен­но со стороны двух или нескольких тел, то душа, воображая впоследствии одно из них, тотчас будет вспоминать и о других». «Всякий переходит от одной мысли к другой, смотря по тому, как привычка расположила в его теле образы вещей». — В кн: Б. Спи­ноза. Избранные произведения.— М., 1957, т. 1, с. 423 — 424.

[27] Аутогенное состояние — см. гл. 6.

[28] W. Luthe классифицирует формулы-намерения на 5 типов: 1) нейтрализующие, использующие вариант самовнушений «все рав­но» : «Глотание все равно» — при эзофагоспазме; «Цветочная пыль­ца все равно» — при аллергиях и т. п.; 2) усиливающие: например, «Я знаю, что я проснусь, когда мой мочевой пузырь даст знать о себе» — при энурезе; «Мой мозг говорит автоматически» — при заикании; 3) абстинентно-направленные: например, «Я знаю, что я не приму ни одной капли алкоголя, ни в какой форме, ни в какое время, ни при каких обстоятельствах»; 4) парадоксальные: напри­мер, «Я хочу писать как можно хуже» — используется при писчем спазме; 5) поддерживающие: например, «Я знаю, что я не завишу от лекарств» — используется при астме; «Имена интересны» — при плохом запоминании имен. По нашему мнению, данная классифи­кация является весьма условной и не вносит каких-либо существен­но новых элементов.

[29] Это мнение было высказано Лутэ в письме к авторам книги «Autogenes Training» W. Konig, G. di Pol, G. Schaeffer и приводится во втором издании этой книги (Jena, 1983, S. 131).

[30] Наш опыт применения метода аутогенной терапии памяти, который, как уже отмечалось, в значительной степени подобен при­емам, используемым Лутэ, позволяет сказать, что более точной для сравнения формой музыкального произведения является не симфония, а канон, когда все голоса исполняют одну и ту же мело­дию, но не одновременно, а по очереди с некоторыми вариациями, причем каждый новый голос вступает раньше, чем закончилась ме­лодия предыдущего голоса.

[31] Отмечая роль этих двух процессов, автор (с. 82) пишет, чтоименно они являются «главными механизмами в большинстве су­ществующих методов психической саморегуляции — от йоги и ау­тогенной тренировки до ПМТ», по-видимому, выделяя последнюю в самостоятельный метод, что, конечно, необоснованно.

[32] «Возникает чувство легкого озноба. Состояние, как после про­хладного душа. Из всех мышц уходит чувство тяжести и расслаб­ленности. В мышцах начинается легкая дрожь. Озноб усиливается. Холодеют голова и затылок. По телу побежали «мурашки». Кожа становится «гусиной». Холодеют ладони и стопы. Дыхание глубо­кое, учащенное. Сердце бьется сильно, энергично, учащенно...» и т. д.— всего 21 словесная формула, из которой мы привели 11

[33] Сущность таких эмоционально-нравственных нарушений в системе саморегуляции личности очень верно характеризует от­рывок из Ницше («По ту сторону добра и зла», цит. по К. Leon-hard, 1981): «Я сделал это — говорит мне память. Я не мог этого сделать — говорит мне гордость, остающаяся в этом споре неумо­лимой. И вот приходит момент, когда память, наконец, отсту­пает». К сожалению, клиническая практика показывает, что память отступает далеко не всегда, даже по истечении десятилетий.

[34] При социально-психологической реабилитации с помощью аутогенной тренировки больных в ожоговой клинике это правило может быть нарушено.

[35] В настоящее время в литературе по аутотренингу с равной частотой, а иногда и в одинаковом смысле употребляются тер­мины «формулы самовнушения» и «психическое самовоздействие». Мы считаем, что второе понятие гораздо шире, так как включает все варианты психического самовоздействия — вербальное самовну­шение, сенсорную репродукцию, методы саморазубеждения и др. Во избежание смешения понятий, применительно к вербальному Вамовоздействию, мы предпочитаем использование термина «фор­мулы самовнушения»

[36] Объяснения см. в тексте.

[37] Личное сообщение.

[38] Заметим, что рекомендуемые А. В. Алексеевым (1978) вслед за Джейкобсоном релаксирующие упражнения, в основе которых лежит последовательное напряжение и расслабление мышц, утоми­тельны для больных и, как показывает наш опыт, не всегда встре­чают положительный прием в группах здоровых лиц, поэтому ука­занный вариант, по-видимому, наиболее адекватен лишь примени­тельно к спортивной практике.

[39] Около 3 — 5 % обучаемых стараются шепотом произносить за­дающие формулы или невольно сопровождают мысленные само­внушения бессловесной артикуляцией. Целесообразность «коррек­ции» такого варианта самовнушения сомнительна, так как отме­ченные эффекты, по-видимому, являются проявлением индиви­дуальных особенностей, которые можно было бы определить как «оральный» способ мышления.

[40] Это упражнение, бесспорно, не всем, в том числе и здоровым лицам, показано. В ряде случаев оно вызывает осложнения, в част­ности: головную боль, обморок, иногда на фоне выполнения ком­плекса «Тепло» самовнушение «Мой лоб слегка прохладен» прово­цирует неприятные ощущения в области сердца.

[41] В целом, имея достаточный опыт психологического и клинико-психологического тестирования, мы считаем, что тесты, хотя I и являются в ряде случаев довольно удобным и необходимым инструментом, но не привносят принципиально нового, по сравнению I с тем, что можно получить в процессе обычного наблюдения и беседы.

[42] Позднее A. Jus и К. Jus (1977) было предложено компромисс­ное решение. Оно заключалось в том, что во время упражнений «Тяжесть» и «Тепло» уровень бодрствования значительно снижает­ся и только во время упражнений «Дыхание» и «Сердце» возникает аутогенное состояние. С этим трудно согласиться, так как, по на­шему мнению, комплексы «Дыхание» и «Сердце», хотя и входят в состав базисных упражнений, но лишь условно и не являются ос­новой аутогенного состояния.

[43] К. Sipos (1980) было также показано отличие ЭЭГ при прове,4 дении гетерогенных и самостоятельных (собственно аутотренинг) тренировок.

[44] Сходные явления (хотя и прямо противоположной направлен­ности с точки зрения активности сознания) наблюдались нами У высокогипнабельных субъектов, обнаруживающих явления сом­намбулизма без характерных переходных фаз.

[45] Маркс К. и Энгельс Ф.Соч., изд. 2, т. 23, с. 62.

[46] Такого рода методы были предложены J. Volpe, а также А. М. Свядощем (1982), которые, как правило, использовали безусловнорефлекторное подкрепление.

[47] Психотерапевтическое отвлечение было предложено В. М. Бехтеревым (1921).

[48] Подобные методы рекомендуются А. М. Свядощем (1982) с использованием гипнотического или наркотического сна.

[49] «Мелькание» длите* около 2 мин (в тексте опущено).

[50] Вспомним уже приведенное нами сравнение с музыкальной формой канона (см. с. 135).

[51] Этот вывод сделан В. Л. Райковым на основании опытов с внушением состояний, в том числе состояния неонатального («предсознательного») периода новорожденных.

[52] См. Карвасарский Б.Д. Неврозы.-М., 1980, 448 с: Свядо Ш. А. М. Неврозы.- М., 1982, 366 с. Айрапетянц М. Г., Вейн А. М. Не­врозы в эксперименте иклинике.—М., 1982, 272 с.

[53] См. раздел «Аутогенная тренировка и биологическая обрат­ная связь».