О совершенствовании мер борьбы с дифтерией

СТАНДАРТНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЛУЧАЯ ДИФТЕРИИ

Случаи дифтерии должны классифицироваться как подозрительные, вероятные и подтвержденные. Подтвержденные случаи должны классифицироваться как местные или завозные случаи( инфекция, полученная за рубежом). При классификации случаев следует использовать приведенные ниже признаки.

Подозрительный случай -ларингит или назофарингит или тонзиллит плюс

псевдомембраны ( налеты)

Вероятный случай -подозрительный случайплюс один из следующих симптомов:

· недавний ( менее 2-х недель) контакт с подтвержденным

случаем

· текущая вспышка в данном районе

· стридор ( круп )

· припухание или отек шеи

· подслизистые или кожные петехиальные кровоизлияния

· токсический циркуляторный коллапс

· острая почечная недостаточтость

· миокардит и / или общая нарастающая слабость (симптомы недостаточности кровоизлияния) в течение от одной до шести недель после начала заболевания

· поражение черепно-мозговых нервов (гнусавость голоса)

· смерть

Подтвержденный случай - вероятный случай

плюс выделение токсигенного штамма C.diphtheriae из

типичного места (нос, зев, кожная язва, рана, конъюнктива,

ухо, влагалище0 или четырехкратное и более увеличение

титра сывороточного антитоксина, при условии если обе

пробы сыворотки были получены до назначения дифтерийного

анатоксина и антитоксина

Примечание: выявление продукции токсина рекомендуется, но не является обязательным условием в типичном случае. Микроскопическое исследование мазка клинического образца НЕ ЯВЛЯЕТСЯ достаточно точной процедурой, способной заменить культуральное исследование. Заболевание, вызванное C ulcerans или нетоксигенной C.diphtheriae исключается из определения случая дифтерии.

Начальник Главного управления

Госсанэпиднадзора МЗ РК Ф.Б.Бисмильдин

Приложение №2 к приказу МЗ РК

№ 113 от 11.03.1997 г.

ИНСТРУКЦИЯ

Приложение № 3

К приказу МЗ РК № 113 от 11.03. 1997 г.

И Н С Т Р У К Ц И Я

По проведению противоэпидемических мероприятий в очаге

Дифтерийной инфекции

Основной задачей противоэпидемических мероприятий является раннее выявление больных и подозрительных на дифтерию, изоляция, клиническая и лабораторная диагностика, своевременное специфическое лечение, выявление близких контактов и профилактические меры в отношении контактных лиц; выявление носителей токсигенных коринебактерий и их санация, иммунизация лиц ранее не привитых против дифтерии, проведение социальной мобилизации населения.

На все случаи дифтерии( вероятный и подтвержденный), бактерионосителей токсигенных штаммов подаются экстренные извещения в территориальную СЭС по телефону или другим медработником, первым выявившим больного. В течение 24 часов с момента получения экстренного извещения, врач эпидемиолог обязан провести расследование случая и организовать противоэпидемические мероприятия в очаге.

МЕРОПРИЯТИЯ В ОЧАГЕ

Риск инфекции сопряжен с близостью и длительностью контакта.

1. Определение близких контактов (лиц), обшавщихся в течение предыдущих 7 дней с больным. К ним могут относиться:

- члены семьи больного, проживающие вместе;

-друзья, родственники и др. регулярно навещаюшие больного дома;

- половые партнеры и люди, с кем больной имел контакт через поцелуй;

- контактные по группе в детских учреждениях, по учебной комнате, в школах, учебных заведениях;

-лица, работающие с больным в одной комнате;

- медицинские работники, контактировавшие с назофарингеальными, ангинозными больными, с больным дифтерией;

2. Все близкие контакты должны быть подвергнуты клиническому осмотру на наличие симптомов и признаков дифтерии и наблюдаться ежедневно 7 дней, с моментапоследнего контакта с больным. Осмотр зева на наличие налетов и термометрия, выявление ран и кожных поражений. В первый день у контактных берут мазки из зева и носа, кожных поражений для бак.исследования на C diphtheriae не дожидаясь результатов проводят проф. лечение антибиотиками. Выявленные носители токсигенных штаммов изолируются для лечения в стационаре и повторно обследуются через 2 дня после курса лечения, чтобы убедиться в абациллировании.

3. Антибиотикопрофилактику контактных нужно назначить после взятия мазков из зева и носа на бак.исследование в виде:

3.1 Однократной в/м иньекции бициллина-1 ( бензатин бензилпенициллина- ретарпен) в дозе 600.000ед. для детей и 1.2 млн ед для лиц, старше 6 лет. Предварительно нужно опросить контактных о чувствительности к препаратам пенициллинового ряда, в сомнительных случаях поставить пробу и ч/з 20 минут ввести оставшуюся дозу(при отрицательном результате в/к пробы).

3.2. Перорального приема эритромицина 40 мг/кг веса в день, детям до 14 лет, 1,0 г. для взрослых в 4-х дробных дозах в течение 7 дней. Проф.лечение эритромицином используют в исключительных случаях в связи с опасностью невыполнения назначения врача.

4.Иммунизация контактных лиц

Прививаются лица:

4.1.Ранее не получившие полный первичный комплекс ( 3-х или 2-хкратную вакцинацию).

4.2.Не имеющие документального подтверждения привитости ;

4.3. Если прошло более 5 лет после последней возрастной ревакцинации. Кратность зависит от состояния привитости. ( пр. № 270 от 26.06.1995 г.).

5. Иммунизация переболевших дифтерией:

Заболевание дифтерией не всегда ведет к выработке естественного иммунитета, поэтому переболевшие дифтерией должны вакцинироваться до выписки из стационара. Ранее не вакцинированные лица должны получить 1-ую дозу сразу, лучще АДС-М и закончить 2-ую вакцинацию и 1-ую ревакцинацию. Частично вакцинированные должны закончить 1-ую W –ию 1-ую RW-ию по календарю. Полностью вакцинированные должны получить бустерную ( дополнительную дозу) вакцины. Если последняя бустерная доза вводилась более 5 лет назад, то дополнительно не вводят.

6. Все предметы, находящиеся в непосредственном контакте должны подвергаться дезинфекции.

7. Допуск переболевших в ДДУ разрешается после выздоровления и 2-х кратного отрицательного результата бак.исследования ( приложение № 4).

Социальная мобилизация

Население должно быть информировано о пользе иммунизации.

Начальник Главного управления

Госсанэпиднадзора МЗ РК Ф.Б.Бисмильдин

Приложение №4

к приказу МЗ РК № 113 от 11.03. 1997 г.

И Н С Т Р У К Ц И Я

по клинической диагностике и лечению больных дифтерией

Классификация дифтерии (ВОЗ, 1996г.)

Дифтерия носа.

Встречается в основным в очагах дифтерийной инфекции. Процесс локализуется на слизистой носа- может быть катаральным, катарально- язвенным и пленчатым. Заболевание начинается постепенно, при нормальной или субфебрильной температуре, появляются выделения из носа, вначале серозные, затем серозно-гнойные или сукровичные. Процесс может быть односторонним. На коже вокруг мокнутие, эрозии, иногда пиодермия. В носовых ходах кровянистые корочки, при осмотре полости носа –отечность слизистой, на носовой перегородке эрозии, язвочки, корочки. При пленчатой форме- белесоватый пленчатый налет, плотно сидящий на слизистой. При распространнной дифтерии носа процесс распространяется на придаточные пазухи носа, что встречается крайне редко. Дифтерия носа имеет длительное течение, т.к. вовремя не диагностируется. Токсическая дифтерия носа встречается редко, чаще развивается вторично в комбинации с дифтерией ротоглотки и проявляется отеком в области носа.

1.2. Дифтерия миндалин.

Дифтерия миндалин- наиболее частая локализация патологического процесса

(90-95%).

Относится к числу легких форм заболевания. Выявляется чаще у больных от 16 до 30 лет, по выраженности местного процесса выделяют пленчатую и островчатую формы (вариант заболевания). Инкубационный период 2-7 дней.

Начало заболевания, как правило, острое. Отмечается повышение температуры до 38-39 градусов, небольшая боль в горле. Незначительно выражены симптомы интоксикации: недомогание, головная боль, снижение аппетита и т.д. Разгар болезни наступает на вторые сутки- усиливается боль в горле, но глотать жидкость, больные обычно могут.

Миндалины и дужки неярко гиперемированы, умеренно отечны. Фибринозный, пленчатый налет локализуется в области небных миндалин, на выпуклой поверхности. Налеты вначале имеют вид студенистой полупрозрачной пленки, легко снимаются, но затем тут же появляются вновь. К концу первых, вторых суток налеты плотные, становятся толще , приобретают серо-желтую окраску, плотно связаны с подлежащими тканями. Они имеют вид либо сплошного покрывала, либо островков округлых или неправильных очертаний( островчатая форма).

Подчелюстные лимфоузлы обычно нерезко увеличены, умеренно болезненны. Лихорадочный период длится не более 3 дней. С нормализацией температуры исчезает боль в горле, хотя налеты на миндалинах сохраняются при отсутствии лечения 6-7 дней.

Налет может быть односторонним. При введении сыворотки миндалины очищаются в течении 2-3 дней. Без лечения может развиться токсическая форма дифтерии зева или, наступает спонтанное выздоровление, вместе с чем могут наблюдаться осложнения со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой системы.

Д и а г н о с т и к а.

Предварительный диагноз основывается прежде всего на клинических проявлениях, которые классифицируются как подозрительные, вероятные и подтвержденные. Необходимо быстро установить клинический диагноз, определить вопрос о госпитализации больного, необходимость лечения противодифтерийной сывороткой или возможность наблюдения за больным без серотерапии.

Окончательный диагноз выставляется после результатов клинического наблюдения за больным, эффекта от серотерапии, эпид.данных, результатов бактериологического обследования и прочих вспомогательных методов.

Ретроспективно диагноз может быть поставлен и по развитию специфических осложнений ( миокардит, полиневрит, нефроз) после перенесенного заболевания и подлежит учету.

Высев коринебактерии у больного изменениями в зеве решает вопрос в пользу дифтерии. Диагноз ангина + носительство дифтерии не правомочен.

Осложнения:

МИОКАРДИТ – самое грозное осложнение дифтерии. Диагноз ставится при сочетании дифтерии с двумя и более следующими признаками: поражение миокарда – тахикардия и аускультативно ослабленный первый тон, патологические изменения ЭКГ , повышение уровня ЛДГ ( лактатдегидрогеназы), расширение границ сердца, застойная сердечная недостаточность.

Нередко первыми признаками являются внекардиальные симптомы: аутизм, уход в себя, безразличие больного к окружающему, подавленное настроение, депрессия, анорексия, страх смерти.

По срокам различают миокардит ранний – до 9 дней болезни и поздний – после 9 дней от начала заболевания. Ранний миокардит протекает всегда тяжело, а поздний может быть средне-тяжелым и легко-очаговым.

ПОЛИРАДИКУЛОНЕВРИТ – периферические вялые параличи и парезы мягкого неба , поражения других челюстно-мышечных нервов развиваются при повреждении периферического нейрона. Изменения вызываются нарушениями в миелиновой оболочке

нейронов, поэтому явления могут быть обратимыми. Частота развития парезов и параличей обусловлена тяжестью токсикоза и отсутствием специфической терапии в начале заболевания. Симптомы полиневрита могут появляться в разные сроки заболевания от 1 до 6 недель заболевания.

Прогностически неблагоприятными признаками являются развитие бульбарных нарушений с явлениями миокардита, присоединение пневмоний.

ТОКСИЧЕСКИЙ НЕФРОЗ –возникает в остром периоде на высоте интоксикации. Проявляется изменениями со стороны мочи : протеинурия, цилиндрурия , микро и макрогематурия, лейкоцитурия.. Клинических симптомов не бывает. По мере исчезновения токсикоза исчезают и изменения со стороны анализа мочи.

Дифференциальный диагноз при дифтерии проводится : с ангиной, некротической ангиной, скарлатиной, лакунарной и фолликулярной ангиной, паратонзилярным абсцессом, инфекционным мононуклеозом, ожогом слизистой оболочки зева, обострением хронического тонзиллита, эпидемическим паротитом, некротическими изменениями миндалин при лейкозе.

Необходимая доза антитоксина зависит от локализации и размеров дифтерийных пленок, степени токсичности и длительности заболевания, в зависимости от степени болезни назначается однократная доза в 10.000- 100.000 МЕ.

Дифтерийный антитоксин представляет собой гипериммунную лошадиную сыворотку,

нейтрализует только циркулирующий в крови токсин который ещё не связан с тканями и большие его дозы могут вызвать токсическое поражение органов. Не имеется никаких четких доказательств того, что дозы свыше 100.000 МЕ являются более эективными. Вся назначенная доза антитоксина должна вводиться без промедления и в виде одной инъекций.

В нижеприведенной таблице, предложенной ВОЗ, в 1996 году приведены примеры рекомендуемых доз для лечения различных клинических типов дифтерии. Эта схема широко используется во многих странах мира.

Дозы антитоксина, рекомендуемые при различных типах дифтерии:

Клиническая форма	Доза ( в единицах)	Способ введения
1. Локализованная	10.000-20.000	Внутримышечно
2.Промежуточная	30.000-50.000	Внутримышечно
3. Тяжелая (токсическая)	60.000-100.000	Внутримышечно и внутривенно
Наряду с назначением антитоксической сыворотки применяют антибиотики:
Антибиотик	Дети	Взрослые
Бензилпенициллин	10.000 ед/кг/сутки в 2 дозы	4.000.000 ед/сутки в 2 дозы
Прокаин-пенициллин	Д 50.000 ед/кг/сутки в одну дозы	1.200.000 ед/сутки в одну дозу
Эритромицин	40-50 мг/кг/сутки в четыре дозы	2 г в сутки в четыре дозы

Пенициллин является препаратом выбора, эритромицин следует вводить лишь в тех случаях, когда имеется аллергия к пенициллину. Введение антибиотиков может быть внутривенным или внутримышечным до тех пор, пока больной не начнет глотать, с этого момента необходимо переходить на оральное введение пенициллина или в исключительных случаях на оральное введение эритромицина. Длительность лечения антибиотиками –14 дней.

Приложение №5

К приказу МЗ РК № 113 от 11.03. 1997 г.

И Н С Т Р У К Ц И Я

О совершенствовании мер борьбы с дифтерией

Эпидемия дифтерии начавшаяся в 1990 году в России и на Украине, в 1995 году охватила все республики бывшего Союза.

За период 1992 по 1995 г.г. заболеваемость в Республике Казахстан увеличилась в 24 раза, достигнув максимального уровня в 1995 году, когда было зарегистрировано 1105 случаев и показатель на 100 тыс. населения составил 6,0.

Дефицит вакцин и средств на их закупку в период 1992-1994 г.г., большое количество медотводов, недостатки в осуществлении плановой иммунизации населения явились причиной последовательного накопления восприимчивых к дифтерии контингентов, в том числе среди подростков и взрослых, и привели к стремительному росту инфекций. Ситуация усугубилась резко возросшими миграционными процессами в обществе, развитием коммерческих шоп-туров.

Слабая подготовленность врачей по диагностике дифтерии, особенно на ранних стадиях болезни, неосведомленность населения об опасности дифтерии и роли иммунизации в предупреждении инфекции, привели к регистрации тяжелых, запущенных, комбинированных форм, нередко заканчивающихся летальными исходами. Летальность в 1995 и 1996 г.г. составила 6,0 и 6,8 %. Из-за дефицита вакцин на ранних этапах подьема инфекции не были проведены массовые дополнительные прививки всего населения против дифтерии.

Национальные дни иммунизации, организованные в1995-1996 г.г., в период проведения которых было привито около 10 млн. человек, позволили стабилизировать заболеваемость и добиться её снижения по всей территории республики.

Однако заболеваемость дифтерией продолжает оставаться серьезной проблемой для стран СНГ, на которые приходится больше 80% всех случаев дифтерии, регистрируемых в мире, в том числе эта проблема актуальна для здравоохранения Республики Казахстан. В 1996 году в республике зарегистрировано 455 случаев дифтерии, из них 31 с летальными исходами.

В этой ситуации очень важно определить стратегию и тактику дальнейшей борьбы по стабильному снижению заболеваемости дифтерией и доведению её до спорадического уровня.

Основным приоритетным направлением в борьбе с инфекцией и предупреждением летальных исходов является обеспечение высокого уровня охвата населения первичным комплексом иммунизации ( АКДС 4) детей до 2-х лет- не менее 95%, иммунизацией подростков и взрослых не менее 90%.

Для обеспечения единого подхода в диагностике и учете случаев дитерии необходимо внедрить в практику стандартное определение случаев дифтерии, провести соответствующую подготовку медработников по данному вопросу.

Предупреждение повторных заболеваний и снижение бактерионосительства в очаге возможно путем быстрого определения тесных контактов и проведения им профилактического лечения антибиотиками.

Следует прекратить широкомасштабные бактериологические и серологические обследования населения без достаточных эпидемиологических показании из-за низкой их эффективности и дороговизны.

Должна быть продолжена научно-практическая работа по внедрению современных методов ранней лабораторной диагностики дифтерии, изучения вопросов эффективности вакцинопрофилактики, а также оказана помощь практическому здравоохранению в эпидрасследовании и ликвидации вспышек.

Требует пересмотра классификация клинических форм дифтерии, а также тактика лечения больных.

В целях обеспечения дальнейшего снижения заболеваемости дифтерией и предупреждения летальности,

П Р И К А З Ы В АЮ:

1.Руководителям отделов ( департаментов, управлений) здравоохранения областей и города Алматы:

1.1.Обеспечить повсеместно не менее 95% охватдетей первичным комплексом иммунизации против дифтерии ( 3 дозы до 12 месяцев, первая ревакцинация – до 2-х лет) и не менее 90% охват взрослого населения.

1.2.Провести обучение всех медработников по использованию в практике стандартного определения случая дифтерии.

1.3.Внедрить упрощенную классиикацию дифтерии, тактику лечения больных и контактных ( приложение 4 ).

1.4.Обеспечить соблюдение режима « холодовой цепи» при транпортировке и хранении вакцин, сывороток и других иммунобиологических препаратов.

1.5. Обеспечить в областных центрах неснижаемый запас противодифтерийной сыворотки ( не менее 500 тыс.ЕД ), а также антибиотиков для лечения больных и контактных.

1.6. Повысить качество лабораторной диагностики дифтерии.

2. Главным государственным санитарным врачам областей, г. Алматы, на транспорте, МВД обеспечить:

2.1.Контроль за качеством прививочной работы и соблюдением режима «холодовой» цепи, правильностью использования вакцин.

2.2. Проведение эпиднадзора за дифтерией, организацию своевременных мер борьбы в зависимости от сложившейся эпидситуации.

3.Главному врачу республиканского центра « Здоровье», руководителям лечебно-проилактических учреждений и СЭС развернуть широкую пропаганду мер проилактики дифтерии, значимости профилактических прививок, используя печать, СМИ, с активным привлечением к этой работе ученых, организаторов здравоохранения, практических врачей.

4. Казахскому НИИ эпидемиологии, микробиологии и инфекционных болезней, НЦ педиатрии и детской хирургии, ректорам Мед.ВУЗ-ов, колледжей активизировать проведение научно-исследовательских работ по вопросавм иммунопрофилактики, ранней диагностики дифтерии, подготовку медицинских кадров по вопросам « вакциноуправляемых» инфекций, оказывать практическую и консультативно-методическую помощь органам и учреждениям здравоохранения по проведению профилактических противоэпидемических мероприятий.

5.Республиканскому комитету по «Иммунопрофилактике инфекционных болезней» обеспечить координацию деятельности по борьбе с «вакциноуправляемыми» инфекциями

в стране.

У Т В Е Р Ж Д А Ю :

1. Стандартное определение случая дифтерии ( приложение № 1 ).

2. Инструкцию по организации и проведению эпидемиологического надзора за дифтерийной инфекцией ( приложение № 2).

3. Инструкцию по проведению противоэпидемических мероприятий в очаге дифтерии ( приложение №3).

4. Инструкцию по клинической диагностике и лечению больных дифтерией ( приложение № 4).

5. Инструкцию по лабораторной диагностике дифтерии ( приложение № 5).

Приказ МЗ СССР № 450 от 2.04.86 г. « О мерах по предупреждению заболеваемости дифтерией» считать утратившим силу.

Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра Дуйсекеева А.Д.

И.О.МИНИСТРА А.Д. Дуйсекеев

Приложение №1 к приказу МЗ РК

№ 113 от 11.03.1997 г.