Лечение бронхиальной астмы в амбулаторных условиях

Цели лечения:

1. достижение и поддержание контроля над симптомами бронхиальной астмы

2. предотвращение обострений

3. предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции

4. предотвращение смертности, связанной с бронхиальной астмой

Мероприятия для реализации целей:

1. обучение больных для формирования партнерских отношений

2. оценка и мониторирование тяжести астмы

3. устранение воздействия факторов риска

4. разработка индивидуальных планов лечения

5. разработка индивидуальных планов купирования обострений

6. обеспечение регулярного динамического наблюдения за пациентом

Медикаментозное и немедикаментозное лечение бронхиальной астмы:

1. Все лекарственные средства, которые применяют для лечения больных бронхиальной астмы, подразделяют на 2 группы: препараты для купирования приступов удушья (используются по потребности) и препараты базисной терапии.

2. I. Лекарственные средства для оказания экстренной помощи:

- бетта2-адреномиметики короткого действия

- антихолинергические препараты

- теофиллины короткого действия

- системные глюкокортикоиды

II. Лекарственные средства, для длительного контроля бронхиальной астмы:

- ингаляционные глюкокортикоиды

- препараты кромоглициевой кислоты

- антилейкотриеновые лекарственные средства

- бетта2-адреномиметики длительного действия

- комбинированные препараты, сочестающие в себе бетта2-адреномиметики пролонгированного действия и ингаляционные глюкокортикоиды

- теофиллины пролонгированного действия

3. Для лечения бронхиальной астмы используют ступенчатый подход в выборе доз и комбинации лекарственных средств.

4. Немедекаментозные методы лечения:

- Исключить контакт с причинным аллергеном

- Пациентам с аспириновой астмой противопоказан прием аспирина и других НПВС (см. приложение 2)

- Следует запретить прием блокаторов бета-адренорецепторов вне зависимости от формы бронхиальной астмы

- Исключить влияние неспецифических раздражителей: курение, профессиональные вредности, поллютантов, резких запахов. При необходимости ограничить психоэмоциональные и физические нагрузки.

- ЛФК. Физическая нагрузка должна быть подобрана индивидуально.

- Массаж после купирования обострения бронхиальной астмы.

- Физиотерапевтические методы лечения.

Таблица 1. Рассчитанные эквипатентые суточные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов

Препарат Низкие суточные дозы (мкг) Средние суточные дозы (мкг) Высокие суточные дозы (мкг)
Бекламетазона дипропионат 200-500 >500-1000 >1000-2000
Будесонид («золотой стандарт») 200-400 >400-800 >800-1600
Циклесонид 80-160 >160-320 >320-1280
Флунизолид 500-1000 >1000-2000 >2000
Флутиказон 100-250 >250-500 >500-1000
Мометазона фуроат 200-400 >400-800 >800-1200

Таблица 2. Ступени терапии, направленные на достижение контроля над бронхиальной астмой



Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5
Бетта2-агонист быстрого действия по потребности   Бетта2-агонист быстрого действия по потребности  
Выберите один Выберите один Добавьте один или более Добавьте один или оба
Низкие дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС + бетта2-агонист ДД средние или высокие дозы ИГКС + бетта2-агонист ДД Минимальная возможная доза перорального ГКС
АЛЛС Средние или высокие дозы ИГКС АЛЛС Антитела к IgE
  Низкие дозы ИГКС + АЛЛС Теофиллин ЗВ  
  Низкие дозы ИГКС + теофиллин ЗВ    

Таблица 3. Лекарственные средства для лечения бронхиальной астмы в зависимости от степени тяжести

Фармакотерапевтическая группа Международное название   Форма применения Ориентировочная дневная доза
Интермиттирующая бронхиальная астма
Бетта2-адреномиметики сальбутамол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 100 мкг
  фенотерол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 100 мкг
М-холинолитики короткого действия Ипратропия бромид ДАИ, доза 20 мкг, № 200 40 мкг
Легкая персистирующая бронхиальная астма
Бетта2-адреномиметики сальбутамол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 100 мкг
  фенотерол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 100 мкг
  фенотерол-ипратропиума бромид ДАИ, доза (20 мкг + 50 мкг), № 200 40 мкг + 100 мкг
ИГКС бекламетазон ДАИ, 100 мкг, 250 мкг, № 200 200 – 500 мкг
  будесонид ПИ, 200 мкг, № 200 200 – 400 мкг
  флютиказон ДАИ, 25/50 мкг, 25/125 мкг, ПИ 50/100 мкг 100 – 250 мкг
кромоны недокромил ДАИ, 2 мг, № 112 8 – 16 мг
Персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести  
Бетта2-адреномиметики сальбутамол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 200 мкг
  фенотерол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 200 мкг
  фенотерол-ипратропиума бромид ДАИ, доза (20 мкг + 50 мкг), № 200 80 мкг + 200 мкг
ИГКС бекламетазон ДАИ, 250 мкг, № 200 500 – 2000 мкг
  будесонид ПИ, 200 мкг, № 200 400 – 1600 мкг
  флютиказон ДАИ, 25/125, 25/250 мкг ПИ 50/250, 50/500 мкг 250 – 1000 мкг
Бета 2 - адреномиметики формотерол Капсулы 12 мкг, № 30, ПИ 9 мкг, № 60 18 – 24 мкг
Комбинированные лекарственные средства Будесонид + формотерол ПИ 160/4,5 мкг, № 60 или 120, капсулы (через аэролайзер) 200, 400 мкг и 12 мкг 4 дозы
  Сальметерол + флютиказон ДАИ, 25/125, 25/250 мкг ПИ 50/250, 50/500 мкг 2 дозы
Тяжелая персистирующая бронхиальная астма  
Бетта2-адреномиметики сальбутамол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 400 мкг
  фенотерол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 400 мкг
  фенотерол-ипратропиума бромид ДАИ, доза (20 мкг + 50 мкг), № 200, флакон 20 мл р-р для небулайзера 160 мкг + 400 мкг
ИГКС бекламетазон ДАИ, 250 мкг, № 200 более 1000 мкг
  будесонид ПИ, 200 мкг, № 200 более 800 мкг
  флютиказон ДАИ, 25/125, 25/250 мкг ПИ 50/250, 50/500 мкг более 500 мкг
Бета 2 - адреномиметики формотерол Капсулы 12 мкг, № 30, ПИ 9 мкг, № 60 18 – 24 мкг
Комбинированные лекарственные средства Будесонид + формотерол ПИ 160/4,5 мкг, № 60 или 120, капсулы (через аэролайзер) 200, 400 мкг и 12 мкг 4 дозы
  Сальметерол + флютиказон ДАИ, 25/125, 25/250 мкг ПИ 50/250, 50/500 мкг 2 дозы
Системные ГКС преднизолон Таблетки 5 мг, № 100 2,5-10 мг


Таблица 4. Перечень лекарственных средств, назначаемых при наличии медицинских показаний:

Фармакотерапевтическая группа   Международное название   Форма применения Ориентировочная дневная доза Показания
Антилейкотриеновые ЛС зафирлукаст Таблетки 0,02, № 28 0,04 Неконтролируемая бронхиальная астма. Аспириновая бронхиальная астма.
монтелукаст Таблетки 0,01, № 28 0,01

Таблица 5. Подход к лечению БА, ориентированный на контроль у детей в возрасте старше 5 лет, подростков и взрослых

Уровень контроля   Терапевтическое действие
Контролируемая Выбрать минимальный объем терапии, поддерживающий контроль  
Частично контролируемая Рассмотреть целесообразность увеличение объема терапии (ступень вверх) для достижения контроля  
Неконтролируемая Увеличивать объем терапии до тех пор, пока контроль над БА не будет достигнут  
обострение Лечить обострение  

Лечение обострений бронхиальной астмы в амбулаторных условиях:

В клинической практике обострениями считаются состояния, причиняющие неудобства пациентам (изменение предшествующего состояния пациента) и требующие изменения схемы лечения. Скорость развития эпизодов ухудшения состояния значительно различается у разных пациентов: от нескольких минут, часов до 2 недель. Клинические характеристики, приводящие к резкому ухудшению состояния у одного пациента, могут быть обычными для другого. Время разрешения обострений тоже разное: от 5 до 14 дней. Для обострений БА характерен дисбаланс жалоб и показателей функции легких: увеличение выраженности симптомов развивается раньше, чем снижение ПСВ. Но небольшая часть больных плохо ощущают выраженность симптомов и могут не жаловаться даже при значительном снижении ФВД. Это чаще встречается у мужчин с угрожающими жизни обострениями БА в анамнезе.

Таблица 8. Критерии тяжести обострений бронхиальной астмы.

Характеристика легкое средней тяжести тяжелое остановка дыхания неизбежна
Одышка При ходьбе. Может лежать. При разговоре; у детей – плач становится тише и короче, возникают затруднения при кормлении. Предпочитают сидеть В покое. Дети прекращают принимать пищу. Сидит наклонясь вперед.  
Речь (разговор) Предложениями Фразами Словами  
Уровень бодрствования Может быть возбужден Обычно возбужден Обычно возбужден Заторможен или в состоянии спутанного сознания
Частота дыхания Увеличена Увеличена > 30 в минуту  
Участие вспомогательных мышц в акте дыхания и западение надключичных ямок Обычно нет Обычно есть Обычно есть Парадоксальное дыхание грудной и брюшной стенки
Свистящие хрипы Умеренные, часто только при выдохе Громкие Обычно громкие отсутствуют
Пульс (в минуту) < 100 100 - 120 > 120 брадикардия
Парадоксальный пульс Отсутствует < 10 мм рт ст Может иметься 10 – 25 мм рт ст Часто имеется > 25 мм рт ст (взрослые) 20-40 мм рт ст (дети) Отсутствие позволяет предположить утомление дыхательной мускулатуры
ПСВ после первого введения бронхолитика в % от должного или наилучшего индивидуального значения > 80% 80 – 60% < 60% (< 100 л/мин у взрослых) или эффект длится < 2 часов  
РаО₂ и/или РаСО₂ (при дыхании воздухом) Нормальное, анализ обычно не нужен. < 45 мм рт ст >60 мм рт ст < 45 мм рт ст < 60 мм рт ст, возможен цианоз > 45 мм рт ст, возможна ДН  
StО₂, % (при дыхании воздухом) > 95 % 91 – 95% < 90%  

Больные с высоким риском смерти, связанной с БА, требуют повышенного внимания и должны помнить о необходимости обращения за медицинской помощью в самом начале обострения и лучше в стационар!

Группы больных с высоким риском смерти, связанным с обострением БА:

1. Больные с угрожающими жизни обострениями БА, потребовавшими интубации и проведения ИВЛ.

2. Пациенты, госпитализированные или обращавшиеся за неотложной помощью по поводу БА в течение последнего года.

3. Больные, принимающие в настоящее время или недавно прекратившие прием пероральных ГКС.

4. лица, не получающие ИГКС.

5. Больные с повышенной потребностью в ингаляционных бетта2-агонистах быстрого действия, особенно нуждающиеся более чем в одном баллончике сальбутамола (или эквивалента) в месяц.

6. Пациенты с психическими заболеваниями или психосоциальными проблемами в анамнезе, включая употребление седативных препаратов.

7. Пациенты, не выполнявшие назначения врача.

Лечение в амбулаторных условиях:

1. легкие и среднетяжелые обострения БА:

2. Снижение ПСВ < 20%

3. Ночные пробуждения из-за БА

4. Повышенная потребность в бетта2-агонистах короткого действия

5. Пациент отвечает на увеличение дозы бронхолитика уже после первых нескольких ингаляций

Медикаментозное лечение в амбулаторных условиях:

I. Бронхолитики

Многократное применение ингаляционных бетта2-агонистов короткого действия: 2 – 4 ингаляции каждые 20 минут в течение первого часа.

Одной из частых ошибок при оказании неотложной помощи является недостаточно частое применение КДБД (каждые 20 минут в течение первого часа). Комбинированная терапия (бетта2-агонист + АХП) приводит к большему приросту ОФВ₁, ПСВыд и снижению риска госпитализаций на 27%, чем использование монотерапии бетта2-агонистами. Ингаляции бронхолитика с помощью ДАИ (в идеале – со спейсером) обеспечивает по меньшей мере такое же улучшение функции легких, как аналогичная доза, введенная с помощью небулайзера.

После первого часа необходимая доза бетта2-агонистов будет зависеть от степени тяжести обострения:

— легкие - 2 – 4 дозы каждые 3 – 4 часа

— средней степени – 6 – 10 доз каждые 1 – 2 часа

— В случае отсутствия ответа или сомнения в ответе – направить в учреждение, где может быть проведена интенсивная терапия (аналог – приемное отделение).

Если применение бронхолитика полностью купирует приступ (ПСВ возвращается к значению, превышающему 80% от должной величины или наилучшей индивидуальной величины), и это улучшение сохраняется в течение 3 – 4 часов, то необходимость в дополнительных ЛС отсутствует. Далее следует принимать бетта2-агонисты каждые 3-4 часа в течение 24-48 часов.

Таблица 9. Дозы бронхолитиков для лечения обострения бронхиальной астмы.

Лекарственный препарат ДАИ Небулайзер
Сальбутамол 2-4 вдоха каждые 20-30 мин в течение первого часа, далее каждые 1-4 ч по требованию 2,5-5 мг каждые 20-30 мин в течение первого часа, далее 2,5-10 мг каждые 1-4 ч по требованию
Фенотерол 2-4 вдоха каждые 30 мин в течение первого часа, далее каждые 1-4 ч по требованию 0,5-1 мг каждые 20-30 мин в течение первого часа, далее 0,5-1 мг каждые 1-4 ч по требованию
Ипратропия бромид 2-4 вдоха дополнительно к ингаляциям сальбутамола или фенотерола 0,5 мг дополнительно к ингаляциям сальбутамола или фенотерола
Фенотерол/ипратропия бромид 2-4 вдоха каждые 30 мин в течение первого часа, далее каждые 1-4 ч по требованию 1-2 мл каждые 30 мин в течение первого часа, далее 1,5-2 мл каждые1-4 ч по требованию

II. Глюкокортикоиды

СГКС рекомендуют при всех обострениях, кроме самых легких, особенно если:

1. начальная терапия ингаляционными бетта2-агонистами быстрого действия не обеспечила длительного улучшения (прирост ПСВ < 80% или эффект менее 4 часов)

2. обострение развилось у пациента, уже получающего пероральные ГКС

3. предшествующие обострения требовали назначения СГКС

Рекомендуется пероральный прием ГКС (преднизолон в дозе 0,5 – 1 мг/кг или эквивалент). После перорального приема ГКС клиническое улучшение развивается не ранее чем через 4 часа.

У взрослых 7-дневный курс терапии СГКС не уступает по эффективности 14-дневному. В настоящее время нет необходимости в постепенном снижении дозы пероральных ГКС в течение нескольких дней.

Частота обострений после выписки из отделений неотложной помощи была ниже у больных, которые получали преднизолон и ингаляционный будесонид, чем у больных, получавших только преднизолон. Это диктует необходимость сохранения поддерживающей терапии ИГКС в период обострения.

По завершению терапии обострений БА обычно назначают поддерживающую терапию в прежнем объеме. За исключением тех случаев, когда обострение развилось вследствие постепенного ухудшения контроля над заболеванием, что позволяет предположить хроническую «недолеченность» пациента. В таких случаях показано ступенчатое увеличение объема терапии (увеличение дозы или объема препаратов).

Ошибки в лечение обострений бронхиальной астмы:

1. Антигистаминные ЛС (гистамин не играет ведущей роли в патогенезе приступа БА)

2. Адреналин. Хотя и эффективно, но ВЫСОКИЙ РИСК серьезных побочных эффектов. В настоящее время, когда имеется широкий выбор селективных адреномиметиков, применение адреналина оправданно только для лечения анафилаксии.

3. Малоэффективна, по современным представлениям, гидратация с введением больших количеств жидкости (показана лишь регидратация с целью восполнения потерь жидкости с потом или вследствие усиленного диуреза после использования эуфиллина).

4. Абсолютно недопустимо применение наркотическиих анальгетиков в связи угрозой угнетения дыхательного центра.

5. Приступ удушья нередко сопровождается выраженными эмоциональными расстройствами (страхом смерти и т.п.), но применение транквилизаторов, угнетающих дыхание вследствие центрального миорелаксирующего действия, противопоказано.

6. Позднее назначение глюкокортикоидов (нередко в неадекватных дозах) в этой ситуации бывает обусловлено преувеличенным страхом перед их использованием.

7. Ошибочной тактикой является применение эуфиллина после адекватной ингаляционной терапии бета-2-агонистами, а также повторные в/в его инъекции (особенно у пациентов, получающих пролонгированные теофиллины). Увеличивается риск тяжелых и потенциально смертельных побочных эффектов. Он уступает по силе бронхорасширяющего эффекта бетта2-агонистам. Добавление его при тяжелом обострении не дает преимуществ.

Как правило, в амбулаторных условиях программе лечения обострения БА предшествует коррекция терапии вследствие утраты контроля над заболеванием! Лечение в момент утраты контроля над БА, предупреждает обострения средней и тяжелой степени.

Варианты увеличения объема терапии
в ответ на утрату контроля (неконтролируемая бронхиальная астма):

1. Бронхолитики быстрого действия – бетта2-агонисты короткого и длительного действия.

Повторные ингаляции обеспечивают временное улучшение до момента исчезновения причин ухудшения. Если потребность сохраняется в течение 1 – 2 дней и более, то это указывает на необходимость пересмотра поддерживающей терапии.

2. Ингаляционные ГКС

У взрослых при остром ухудшении высокие дозы ИГКС имеют такую же эффективность что и короткий курс пероральных ГКС. Пациенты, которые увеличивают дозы ИГКС в 4 раза после падения ПСВыд, реже нуждаются в системных ГКС. В исследованиях длительность увеличения дозы 7 – 14 дней.

3. Комбинация ИГКС и бронхолитиков из класса бетта2-агонистов быстрого и длительного действия (формотерол) для одновременного облегчения симптомов и контроля течения заболевания

Предотвращение обострений является следствием раннего вмешательства в самом начале развития обострения. Однако, увеличение в 2 – 4 раза дозы будесонида/формотерола со 2 дня ухудшения и позже дает лишь небольшой эффект (результаты противоречивы). Исследования по применению других комбинаций не проводились.

Примерные сроки временной нетрудоспособности при обострении бронхиальной астмы легкой степени тяжести – 12 – 18 дней, средней степени – 30 – 60 дней, тяжелой степени – 85 – 90 дней с последующим направлением на МСЭ. ("Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах" (в соответствии с МКБ-10) (утв. Минздравом РФ и Фондом социального страхования РФ от 21 августа 2000 г. N 2510/9362-34, 02-08/10-1977П))

Прогноз:

1. При наличии бронхиальной астмы любой степени тяжести прогрессирование нарушений функции бронхолегочной системы происходит быстрее, чем у здоровых.

2. При легком течении заболевания и адекватной терапии прогноз достаточно благоприятный. При отсутствии своевременной терапии заболевание может перейти в более тяжелую форму.

3. При тяжелой и средней степени тяжести бронхиальной астме прогноз зависит от адекватности лечения и наличии осложнений. Сопутствующая патология может ухудшить прогноз.

4. Причины летальных исходов – тяжелые осложнения и несвоевременность оказания медицинской помощи при обострении бронхиальной астмы.

Диспансерное наблюдение:

Согласно приложению к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2012 года «О порядке проведения диспансерного наблюдения» в перечне заболеваний (состояний) при которых устанавливается группа диспансерного наблюдения указано заболевание бронхиальная астма контролируемая на фоне приема лекарственных средств. При этом состоянии устанавливается III группа диспансерного наблюдения. Длительность наблюдения - пожизненно. Частота наблюдения – 2 раза в год.

Таблица 6. Перечень медицинских работ и услуг при диспансерном наблюдении больных с бронхиальной астмой

Наименование метода Частота назначений в год Показания
анализ крови клинический  
анализ мокроты общий  
рентгенография легких  
функциональное тестирование легких  
ЭКГ  
КТ легких 0,01% Дифференциальная диагностика. При недостаточной информативности рентгенографии легких.
бронхоскопия 0,01% Подозрение на новообразование, туберкулез, трахеобронхиальную дискинезию, инородное тело бронхов и др.
ЭХО-кардиография 3% Дифференциальная диагностика одышки

Врач-пульмонолог и врач-иммунолог-аллерголог консультирует 1 раз в год.

Наши рекомендации