Факторы риска послеродового кровотечения (RCOG, 2009)

Высокий риск:

- Отслойка плаценты (OR-13,0(7,61-12,9)

- Предлежание плаценты (OR-12,0(7,17-23,0)

- Многоплодная беременность (OR-5,0 (3,0-6,6)

- Преэклампсия/артериальная гипертензия во время беременности (OR-4,0)

Умеренный риск:

- Послеродовое кровотечение в анамнезе (OR-3,0)

- Принадлежность к азиатской расе (OR-2,0 (1,48-2,12)

- Ожирение (ИМТ более 35) – (OR-2,0 (1,24-2,17)

- Анемия (гемоглобин менее 90 г/л) – (OR- 2,0 (1,63-3,15)

Факторы риска, возникающие во время родоразрешения:

- Экстренная операция кесарева сечения (OR-4,0 (3,28-3,95)

- Плановая операция кесарева сечения (OR- 2,0 (2,18-2,80)

- Индуцированные роды (OR- 2,0 (1,67-2,95)

- Оставшиеся части плаценты (OR- 5,0 (3,35-7,87)

- Эпизиотомия (OR- 5,0)

- Длительные роды более 12 ч (OR- 2,0)

- Оперативное влагалищное родоразрешение (OR- 2,0 (1,56-2,07)

- Крупный плод более 4 кг (OR- 2,0 (1,38-2,60)

- Гипертермия в родах (OR- 2,0)

- Возраст первородящей более 40 лет (OR- 1,4 (1,16-1,74)

Факторы риска отслойки плаценты

– Преэклампсия

– Артериальная гипертония

– Отслойка плаценты в предыдущих родах

– Тромбофилия (Лейденовская мутация, гипергомоцистинемия, дефицит протеина С, протеина S, антитромбина III, мутации G20210A протромбина, гипо- и дисфибриногенемия, антифосфолипидный синдром).

– Диабетическая ангиопатия.

– Фиброзные опухоли

– Возраст старше 35 лет

– Хорионамнионит

– Длительный безводный период (более 24 ч)

– Низкий социально-экономический статус

– Употребление наркотиков, курение

– Травма

– Мужской пол плода

– Внезапная декомпрессия (амниоцентез)

Факторы риска предлежания плаценты (placenta previa)

– Плацента praevia в анамнезе (OR 9.7)

– Предыдущие кесарева сечения (RR 2.6) (одно - ОR -2.2, два ОR - 4.1, три ОR - 22.4)

– Преждевременные роды в анамнезе

– Мультипаритет

– Материнский возраст (> 40 лет)

– Многоплодная беременность

– Курение

– Повреждение эндометрия :

- рубец на матке

- эндометрит

- ручное отделение плаценты

- кюретаж полости матки

- подслизистая фиброзная опухоль

– Вспомогательне репродуктивные технологии

Предрасполагающие факторы эмболии амниотической жидкостью:

Материнские факторы риска

- Увеличение материнского возраста

- Преэклампсия/эклампсия

- Травма

- Сахарный диабет

Относящиеся к новорожденному факторы риска

- Антенатальная гибель плода

- Дистресс плода

- Макросомия плода

Осложнения беременности

– Плацента previa

– Отслойка плаценты

– Оперативное родоразрешение

– Амниоцентез

– Мекониальная амниотическая жидкость

– Перерастяжение матки

– Хорионамнионит

– Индуцированные роды

– Разрыв плодных оболочек

– Разрыв матки

– Повреждение шейки матки

– Амниоинфузия кристаллоидов

– Реинфузия крови

– Многоводие

– Многоплодие

– Дискоординированная родовая деятельность

В соответствии с выявленными факторами риска определяется оптимальная схема маршрутизации беременной женщины от первой до третьей группы акушерских стационаров (Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология от «01» ноября 2012 г. № 572н раздед III, пункт 29), определяются показания к дородовой госпитализации и перечень консультаций смежных специалистов (хирург, гематолог, трансфузиолог, анестезиолог-реаниматолог, онколог, невролог, инфекционист и др.). Оптимально, когда все пациентки высокого риска по развитию массивной кровопотери родоразрешаются в плановом порядке. При оказании медицинской помощи пациенткам с высоким риском кровопотери должны быть готовы условия для поэтапного хирургического гемостаза, компоненты крови и в акушерских стационарах III группы возможность немедленного начала аппаратной реинфузии крови.

ПОЛОЖЕНИЕ 2.

На догоспитальном этапе у пациентки с кровотечением основным мероприятием является транспортировка в ближайшее ЛПУ с возможностью оперативного лечения. Обеспечение венозного доступа и проведение инфузионной терапии, введение антифибринолитиков и вазопрессоров, согревание и другие мероприятия не должны удлинять время транспортировки на этап хирургической остановки кровотечения. На догоспитальном этапе при выявлении геморрагического шока нужно своевременно оповестить стационар, куда пациентка будет транспортирована для подготовки к хирургическому и консервативному лечению.

ПОЛОЖЕНИЕ 3.

При поступлении в приемный покой стационара у пациентки с кровотечением (или подозрением на кровотечение) необходимо максимально быстро провести клиническое, лабораторное и функциональное исследования для оценки тяжести кровопотери (табл. 4) и определить необходимость хирургического лечения. При тяжелом состоянии пациентки – геморрагическом шоке - все исследования проводятся в условиях операционной и одновременно с проводимой интенсивной терапией. Основные принципы оказания медицинской помощи при кровопотере указаны в табл. 5.

Таблица 4

Наши рекомендации