Ранние и поздние осложнения аборта.

Ранние осложнения аборта.

1. перфорация матки - наиболее тяжелое осложнение, может быть произведена любым инструментом, исполь­зующимся для выскабливания матки: маточным зондом, расширителями, кю­реткой, реже - абортцангом. Клинически проявляется острой болью и кровотечением, которые не замечаются, т.к. женщина - под наркозом. Подозрение на перфорацию матки появляется, когда инструмент внезапно погружается значительно глубже, чем это можно предположить на основании данных бимануального исследования и зондирования полости матки. В некоторых случаях у женщины отмечается шоковая реакция. При контрольном зондировании пуговка маточного зонда может определяться под передней брюшной стенкой.

При подозрении на перфорацию матки врач обязан прекратить дальнейшие манипуляции и, не извлекая инструмента, которым произведена перфорация, оценить ситуацию с помощью более опытного специалиста. Если врач вовремя не заметил перфорацию, существует опасность повреждения органов брюшной полости (особенно опасны перфорации, при которых происходит захватывание органов брюшной полости абортцангом). При перфорации матки, независимо от ее размеров, локализации и самочувствия больной, показано чревосечение. Консервативное ведение больных представляет высокий и неоправданный риск. Объем хирургического вмешательства зависит от размеров и локализации пер­форационного отверстия и обязательно включает ревизию соседних органов; свежие и небольшие повреждения матки обычно зашивают; при значительном повреждении матки, а также перфорации в области сосудистого пучка произво­дится надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

2. разрыв шейки матки - происходит, когда расширение цервикального канала производиться с большим трудом (у первобеременных) и при приложенном усилии пулевые щипцы прорезают ткань шейки матки. Лечение: ушивание разрыва кетгутовыми швами.

3. гипотония матки с кровотечением - при производстве аборта начинается массивное кровотечение, а кюреткой, введенной в полость матки, определяется дряблость ее стенок. Лечение: как можно быстрее удалить остатки плодного яйца, ввести сокращающие матку средства (окситоцин, питуитрин), на надлобковую область - пузырь со льдом на 20-30 мин. В дальнейшем - наблюдение за выделениями из половых путей в течение нескольких часов, оценка сокращения матки (пальпацией через переднюю брюшную стенку).

4. оставление частей плодного яйца- одно из наиболее частых осложнений искусственного аборта.

Клинически в послеоперационном периоде: дли­тельные кровянистые выделения, схваткообразные боли внизу живота, в даль­нейшем присоединяются инфекционные осложнения. Диагноз подтверждается при бимануальном обследовании, при котором обнаруживается приоткрытый наружный зев цервикального канала, увеличенная, мягковатой консистенции матка, по данным УЗИ.

При подтверждении диагноза показано повторное выскабливание полости матки.

5. острая гематометра -скопление крови в полости матки (чаще всего из-за спазма внутреннего зева). Пальпаторно через переднюю брюшную стенку обнаруживается большая мягкая матка при отсутствии кровяных выделений из половых путей. Лечение: спазмолитики (но-шпа, папаверин) с последующим введением через 30-30 мин окситоцина. Если консервативная терапия безуспешна - повторное выскабливание матки.

6. плацентарный полип - осложнение искусственного аборта, возникающее при задержке в матке остатков ворсистой оболочки, которые прорастают элемента­ми соединительной ткани и за счет этого плотно прикрепляются к стенке матки.

Клинически характерны длительные кровянистые выделения из половых путей. Диагноз подтверждается при бимануальном и ультразвуковом исследованиях.

Лечение: удаление остатков плодного яйца путем выскабливания полости матки. В случаях когда имеются признаки присоединения инфекции, дополнительно проводится противовоспалительная терапия.

Отдаленные осложнения:

1. воспалительные процессы: эндометрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, перитонит, септический шок, сепсис - искусственный аборт часто является причиной обострения хронического или развития острого воспалительного процесса гениталий вплоть до генера­лизованных форм инфекции:

а) эндометрит - воспаление внутренней оболочки матки, чаще наблю­дается при задержке частей плодного яйца в матке, способствующих развитию восходящей инфекции. В настоящее время у большинства больных наблюдается стертая форма, представляющая трудности для ее распознавания. Несвоевременная и неадекватная терапия эндометрита может привести к распространению инфек­ции за пределы матки и возникновению тяжелых генерализованных форм забо­леваний.

Лечение эндометрита комплексное, с применением дезинтоксикационных, антибактериальных, иммуностимулирующих, сокращающих средств. Перед началом лечения следует провести бактериоскопическое и бактериологическое исследования с обязательным определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам. При подозрении на задержку частей плодного яйца показано инструментальное обследование полости матки.

б) сальпингоофорит - возникает при распространении инфекции из полости матки, а также лимфа­тическим путем из шейки матки

в) параметрит - воспаление околоматочной клетчатки

г) пельвиоперитонит - отграниченное воспаление та­зовой брюшины

д) септические осложнения (септицемия, септикопиемия, анаэробный сепсис, септический шок)

Первое посещение

Пациентка заполняет бланк информированного согласия, в присутствии врача

принимает мифепристон (200 мг), запивая водой, и находится под наблюдением в

течение 1–2 ч.

При возникновении головной боли, гипертермии, тошноты, рвоты проводят

симптоматическую медикаментозную коррекцию состояния пациентки

(анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства,

влияющие на центральную нервную систему, средства центрального действия,

регулирующие моторику пищеварительного тракта — согласно стандарту).

Второе посещение

Через 36–48 ч после приёма мифепристона врач собирает жалобы и проводит

общий физикальный осмотр пациентки, назначает приём простагландина

(мизопростол) в дозе 400 мг внутрь (при сроке беременности до 49 дней аменореи)

или под язык (при сроке беременности до 63 дня аменореи) и наблюдает женщину в

течение 1–1,5 ч. При удовлетворительном течении процесса (кровянистые

выделения в умеренном количестве, отсутствие выраженных болевых ощущений,

аллергической реакции на препараты) пациентка может быть отпущена домой.

Желательно поддерживать с ней связь по телефону.

В особых случаях возможно использование мизопростола на дому после получения

пациенткой соответствующих рекомендаций от врача.

При наличии побочных эффектов проводят симптоматическую медикаментозную

терапию согласно стандарту:

• при повышенной кровопотере, не требующей инструментальной ревизии

полости матки, назначают сокращающие матку средства — настойка

водяного перца, окситоцин;

• при болевом синдроме — анальгетики, нестероидные

противовоспалительные средства, транквилизаторы, спазмолитики; для

профилактики болевого синдрома возможно назначение препаратов

одновременно с простагландином;

• при рвоте, диарее — средства, регулирующие моторику пищеварительного

тракта; для профилактики рвоты у женщин с ранним токсикозом следует

рекомендовать лёгкий завтрак и приём средства, регулирующего моторику

пищеварительного тракта (метоклопрамид, 1 таблетка до еды однократно) за

30–40 мин до приёма мифепристона или мизопростола.

Если объём кровопотери превышает физиологический уровень (две прокладки

«макси» в час на протяжении 2 ч), оказание медицинской помощи проводится

согласно стандарту и протоколу медикаментозного аборта, осложнённого

кровотечением.

Для профилактики изоиммунизации у женщин с резус-отрицательной кровью

рекомендуется введение Rh-иммуноглобулина одновременно с простагландином

при сроках беременности более 6 нед.

В целях послеабортной реабилитации и для профилактики непланируемой

беременности назначают оральные контрацептивы (при отсутствии

противопоказаний к ним) — также в день приёма простагландина.

Третье посещение

На 10–14-й день от приёма мифепристона проводят следующие мероприятия:

• оценка эффективности медикаментозного аборта (отсутствие плодного яйца

в матке);

• определение осложнений (продолжающаяся беременность, задержка

плодного яйца в матке, кровотечение, послеабортный эндометрит);

Медикаментозный аборт. Проект клинического протокола ведения пациенток (Общероссийский научно-практи-

ческий семинар «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии», Сочи, 3–6 сентября 2011 года)

• назначение реабилитации (по показаниям).

Проводят осмотр пациентки, влагалищное и бимануальное исследование, УЗИ

органов малого таза, по показаниям — общий анализ крови (гемоглобин,

гематокрит, количество эритроцитов). Если перед медикаментозным абортом

проводилось количественное исследование содержания ß-ХГЧ, то динамика его

снижения в послеабортном периоде может служить надёжным критерием

прерывания беременности. Если показатель снижается на 50% через 24 ч, то

беременность, скорее всего, прервана. Содержание ß-ХГЧ должно быть ниже

1000 МЕ/л через 2 нед после приёма мифепристона.

При снижении гемоглобина ниже 110 г/л назначают диету, богатую железом и

витаминами, железосодержащие препараты.

Если не были назначены контрацептивы, рекомендуется использование

презервативов при возобновлении половой жизни.

С целью реабилитации при наличии полиморфной ультразвуковой картины

(множественные эхо-позитивные и эхо-негативные структуры, расширение М-эха,

остатки хориальной ткани при отсутствии признаков воспаления) назначают

гестагены согласно стандарту с 16 по 25 дни цикла (считая со дня экспульсии

плодного яйца).

Инструментальный аборт

Медицинский аборт — искусственное прерывание беременности, выполненное обученным медицинским персоналом с соблюдением всех требований метода. Медицинский аборт проводят в медицинском учреждении с информированного согласия женщины и обязательным оформлением соответствующей медицинской документации. Искусственное прерывание беременности осуществляют по желанию женщины до 12 нед беременности; по социальным показаниям — до 22 нед, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины — независимо от срока беременности.