Степени Факторы, ограничивающие Повышение Нарушение

Степени Факторы, ограничивающие Повышение Нарушение

нарушения жизнедеятельность инвалидов порогов восприятия восприятия ^

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ

ИНВАЛИДОВ С ПОРАЖЕНИЕМ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Оценка физического развития

Хорошо известно, что одной из задач врачебного контроля традиционно является оценка физического развития и функциональных возможностей человека, что необходимо для

правильного подбора физических упражнений с целью укрепления здоровья, развития физических качеств, обеспечения I ипритного совершенствования.

Жизнедеятельность каждого человека, независимо от пола,

возраста, профессии, характеризуется морфологическими и

функциональными свойствами и качествами, которые передаются по наследству (генотип), а также приобретенными

после рождения в определенных условиях индивидуального

развития (фенотип). Суммарное проявление этих свойств и качеств в виде возрастных особенностей нервно-психической

и ч и- п.поста, физической силы и выносливости, определяющееся сочетанием морфологических и функциональных признаков принято называть физическим развитием человека. Однако надо отметить, что не всегда физическое развитие

' иим.|.'|;и.Ч С СОСТОЯНИ6М ЗДОрОВЬЯ.

Физическое развитие — понятие комплексное, поэтому и признаки, характеризующие его, разнообразны. В качестве

оценки признаков физического развития используют длину

тела, окружность грудной клетки. Существенное значение при определении физического развития имеют также масса тела, мышечная масса, обхватные поперечные и продольные размеры конечностей и туловища, жизненная емкость легких и другие показатели функции внешнего дыхания, показатели работоспособности и т.д. (у детей — еще

вторичные половые признаки и др.).

Многократные исследования физического развития в процессе занятий физической культурой и спортом имеют важное значение для наблюдения за динамикой влияния физических упражнений на формирование морфологических и функциональных признаков (А.В. Чоговадзе и соавт., 1977).

Рис. 1. Измерение длины верхней конечности и ее сегментов (по Г.С. Юмашеву)

Рис. 2. Правильное положение человека при измерении длины

конечностей

(по Г.С. Юмашеву)

Длину верхней конечности измеряют расстоянием от акро-миального отростка лопатки до конца третьего пальца, длину плеча — до локтевого отростка, длину предплечья — от локте -иого отростка плечевой кости до шиловидного отростка локте-ной кости (рис. I). Для измерения анатомической длины куль-N1 конечности определяют расстояние от соответствующих костных выступов до конца культи с учетом мягких тканей.

Длину нижней конечности измеряют в положении лежа, при непременном условии правильного положения тела. Правильное положение достигается на жесткой кушетке лежа — верхние ости таза должны располагаться на линии, перпендикулярной оси тела (рис. 2). Придав телу пациента правильное положение, измеряют длину всей конечности и отдельных ее сегментов. Длину конечности измеряют сантиметровой лентой от передней верхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки. Длину бедра измеряют от большого вертела до щели коленного сустава, длину голени — от щели коленного сустава до наружной лодыжки (рис. 3).

У инвалидов, перенесших ампутации нижних конечностей, окружность культи измеряют на трех уровнях, обычно па уровне верхней, средней и нижней трети. После ампутации, например при коротких культях, окружность измеряют на одном или двух уровнях. При булавовидной форме культи рекомендуется дополнительное измерение окружности на уровне ее утолщения. Для определения степени атрофии мягких тканей культи измеряют соотношение окружности на тех же уровнях соответствующих сегментов сохраненной конечности.

Определение подвижности и степени нарушения движений в суставах является обязательным элементом антропометрического исследования. Хорошо известно, что при многих заболеваниях (спастические формы детского церебрального паралича, артрогрипоз, артрозы, после тяжелых травм или ампутации конечностей и др.) часто формируются контрактуры или тугоподвижность суставов. Причины их формирования различны и определяются патоморфологическими изменениями, присущими той или иной патологии. В зависимости • от характера и степени изменений, обусловленных патологическим процессом, эти нарушения могут характеризоваться: полным отсутствием движений (анкилоз), ригидностью, контрактурой, избыточной или патологической подвижностью. Различают три вида анкилоза: костный, когда имеется полное сращение суставных поверхностей; фиброзный, если суставные поверхности прочно удерживаются фиброзными сращениями; внесуставной, когда неподвижность в суставе обусловлена окостенением окружающих сустав мягких тканей. Контрактура — ограничение движений в суставе. По этиологическому признаку различают несколько видов кон-фактур: миогепные, неврогенные, десмогенные и др.

По этому признаку контрактуры можно определять только в начальных стадиях, так как довольно скоро к контрактуре любого происхождения присоединяются различные изменения в суставе или суставной капсуле (Г.С. Юмашев, 1977). В зависимости от движений, присущих тому или иному суставу, различают контрактуры: сгибательныс, разгибатель-ные, отводящие, приводящие, пронациопные, супинацион-ные, комбинированные. Определяющим признаком контрактуры является невозможность выполнения полного объема движений, например: при сгибательной контрактуре невозможно полное разгибание в суставе при сохранении нормального сгибания; для разгибательной контрактуры, наоборот, характерно ограничение сгибания при сохранении нормального разгибания и т.д.

Амплитуда движений измеряется угломером. Две бравши .1 шмгрм соединены шарниром. На одной из них укреплен ф.ш< мортир, на другой — стрелка. При измерении одна браним у мнавливастся по оси проксимального отдела конечно-

< и\ 1,1мш образом, чтобы ось шарнира угломера совпадала с п, 1,10 сустава. Вторую браншу устанавливают вдоль дисталъ-1И11И отдела конечности. Стрелка указывает величину угла 1и 1|>,1 1\т;1х), отсчитываемых по шкале угломера.

Имеется определенная методика измерения объема дви-

ми.I и различных суставах верхних и нижних конечностей

мри чмпдартном исходном положении тела и сегментов ко-

Ш'чиисш. Это позволяет сравнить и сопоставить результаты

(и I целований, проводимых в различные сроки.

Плечевой сустав является наиболее подвижным суставом чглшюческого тела. Движения совершаются вокруг трех главных осей: фронтальной, сагиттальной и горизонтальной.

Для плечевого сустава исходным положением считается

< походное свисание руки вдоль туловища; для локтевого — полное разгибание предплечья (180°); для лучсзапястного сус-ыим исходным положением является установка кисти по оси ир^п.млсчья; исходное положение для пальцев — полное раз-ширине (180'). При измерении пронации и супинации пред-п ц-чьн локтевой сустав согнут под углом 90°.

Движения в суставах в сагиттальной плоскости носят на-чиппе сгибания и разгибания, во фронтальной плоскости — си падения и приведения, движения вокруг продольной оси носят название наружной и внутренней ротации.

Необходимо помнить, что при измерении объема движений в суставах пораженной конечности сравнение производится прежде всего со здоровой (сохраненной) конечностью, а также с нормальными (средними) данными здоровою человека.

Амплитуда движений в суставах верхних конечностей определяется развитием мускулатуры, состоянием связочного аппарата и др. Анатомически допустимый размах движений в суставах достаточно велик. Следует иметь в виду, что анатомические пределы подвижности в сочленениях используются лишь в исключительных случаях. Размах движений, выполняемых здоровыми людьми в повседневной жизни, значительно меньше анатомически допустимых, в связи с чем вводится понятие о биомеханически оправданной амплитуде подвижности в суставах, что в свою очередь взаимосвязано с оптимизацией энергетических затрат. Объем анатомически допустимых движений в плечевом суставе (при фиксированной лопатке) составляет: сгибание-разгибание ~ 130—150°; отве-

Рис. 4. Измерение объема движений в суставах верхних конечностей (по ГС. Юмашеву) (обозначения в тексте)

Методы оценки физического развития.,. 33

.....16 — 90—100°; ротация — 70—80°. В локтевом суставе:

. I ни.шпс-разгибание — 140—150°. В лучелоктевом: пронация-I \ ншкщия — 140—170°. В лучезапястном: сгибапие-разгиба-мш1 - 150—160° и отведение-приведение —70—90°.

Величину отведения в плечевом суставе измеряют, уста-1МЧИ1И шарнир угломера на головке плечевой кости сзади, при ним одна бранша устанавливается вертикально, по длине ту-нишпца, Другая — по оси конечности, при се отведении (рис. I ч). Определение угла сгибания и разгибания в плечевом су-I мне производится при установке угломера в сагиттальной шик-кости, при этом одну брапшу располагают вертикально, идоль туловища, другую — по оси конечности (рис. 4 6).

В локтевом суставе амплитуда движений измеряется сле-•кюшпм образом: шарнир угломера устанавливается у сустав-||ц|| щели (чуть ниже наружного надмыщелка плеча) одну (чиншу устанавливают по оси плеча, другую — по оси пред-М'к-чья (рис. 4 в).

В лучезапястном суставе сгибателыю-разгибательные дви-+ 1'мия измеряются путем установки шарнира угломера на шиловидный отросток, при этом одну брапшу располагают им •[\чсвой поверхности вдоль оси предплечья, другую — вдоль и'.(1 той кости второго пальца. Измерение амплитуды отведении и приведения кисти осуществляют в положении супинации предплечья. Угломер устанавливают па ладонной поверхности, шарнир — в области л у чеза пястного сустава, одну м|>;шшу располагают вдоль третьего пальца, другую — вдоль I цгдией линии предплечья (рис. 4 г).

Движения в пястно-фаланговых и межфаланговых суетами измеряются с боковой стороны пальца. Бранши угломера направляют по оси фаланг (Г.С. Юмашев, 1977).

Анатомически допустимый размах движений в суставах нижних конечностей, так же как и верхних, достаточно веник. В тазобедренном суставе амплитуда движений в сагит-|.|'п,иой плоскости (сгибание-разгибание) достигает 165", во фронтальной (приведение-отведение) — 80—90°, амплитуда ротационных движений — 70°. В коленном суставе размах пиижений в сагиттальной плоскости достигает 170°. В голеностопном суставе амплитуда движений в сагиттальной плоскости достигает 80°, во фронтальной — также 80°.

Исходным положением для суставов нижних конечностей (тазобедренного и коленного) считается такое, при котором сохраняется строго вертикальное или горизонтальное положение тела. Для голеностопного сустава исходным счи-шстся положение стопы иод углом в 90° к оси голени. > «]

Рис. 5. Измерение подвижности в тазобедренном суставе (а), при сгибательной контрактуре (6) (по Г.С. Юмашеву)

Измерение движений в тазобедренном суставе при сгибании и разгибании производится таким образом, что шарнир угломера располагается на уровне большого вертела, одна бранша идет вдоль оси бедра, другая — по боковой поверхности туловища, как показано на рис. 5 а. Если имеется сги-бательная контрактура в тазобедренном суставе, остаточный объем движений в нем измеряется только после устранения лордоза, для чего максимально сгибают в тазобедренном суставе сохраненную конечность (рис. 5 6), Исчезновение лордоза контролируют подкладыванием кисти врача под поясничный отдел позвоночника пациента. Разгибание в тазобедренном суставе определяют в положении, лежа на животе.

Для того чтобы определить приведение и отведение бедра, угломер устанавливают во фронтальной плоскости, при этом одну брапшу располагают параллельно линии, соединяющей перед не верхние ости подвздошных костей, другую — по передней поверхности бедра (по оси конечности), а шарнир угломера — по середине паховой складки (рис. 6). Методькщенки физического^развития...

Движения в коленном суставе измеряют, расположив шлрппр угломера в области проекции суставной щели на бо-ММЧЧ1 (наружной) поверхности конечности, при этом одна и||.и111|;| идет вдоль голени, другая — по оси бедра (рис. 7).

\ 1рм определении объема движений в голеностопном сус-1.П»1 при сшбании и разгибании угломер устанавливают в • .и III ильной плоскости по внутренней поверхности стопы. НЬрппр угломера располагают у внутренней лодыжки, причем п.чпу брапшу устанавливают по оси голени, другую — по 1Ч1\чрпшему краю стопы (рис. 8) (Г.С. Юмашев, 1977).

Ьольшое значение при заболеваниях и поражении опор-

.....тщательной системы имеет измерение силы мышц (дина-

итн'шрня), позволяющая достаточно точно определять силу

Рис. 6. Измерение величины отведения бедра

Рис. 8. Измерение

Рис. 7. Измерение угла сгибания подвижности стопы

в коленном суставе (по Г.С. Юмашеву}

различных мышечных групп. Помимо традиционно применяемых ручных и становых динамометров, предназначенных для измерения силы мышц кисти, разгибателей спины, могут использоваться различные конструкции динамометрических установок, позволяющих определить силу практически всех мышечных групп верхних и нижних конечностей, грудной клетки, мышц шеи и др. (Б.К.. Нидерштрат, 1972, и др.).

Исследование мышечной силы может проводиться в соответствии с общепринятым в ортопедической практике приемом, заключающимся в использовании активных движений с сопротивлением, оказываемым рукой врача. Силу мышц определяют при противодействии движениям в различных направлениях. Таким образом можно определить силу мышечных групп сгибателей, разгибателей, пронаторов и т.д. Обычно силу мышц оценивают по пятибалльной системе: 5 -норма, 4- понижена, 3 - резко снижена, 2 напряжение без двигательного эффекта, 1 паралич.

При измерении окружности (обхвата) трудной клетки используется сантиметровая лента или металлическая рулетка, при этом обследуемый должен находиться в вертикальном положении. При наложении сантиметровой ленты обследуемый отводит руки в стороны. Измеряющий, удерживая в одной руке оба конца ленты, свободной рукой проверяет правильность наложения ее сзади и с боков. Измерение проводится при опущенных руках. Окружность грудной клетки измеряется на максимальном вдохе, полном выдохе и во время паузы. Точность измерения - до 1 см. Разница между величинами в фазе вдоха и выдоха определяет степень подвижности грудной клетки (экскурсия).

В этой связи необходимо отметить, что, например, у инвалидов, перенесших ампутации верхних конечностей, особенно в проксимальном отделе, или вычленение в плечевом суставе, развивается комплекс функциональных и биомеханических нарушений, дистрофических процессов в костно-мышечпом аппарате плечевого пояса. Вследствие ампутации многие вспомогательные мышцы вдоха (передние зубчатые, большие грудные, малые грудные и др.) утрачивают дисталь-пые точки прикрепления, что негативно сказывается на функции внешнего дыхания. При форсированном дыхании утрачивается возможность к адекватному увеличению экскурсий грудной клетки, свойственных здоровым людям.

Существенным фактором, дополняющим данные антропометрии, является исследование функции внешнего дыхания, в частности измерение жизненной емкости легких (ЖЕЛ),

:ц.|\,цельных объемов, максимальной вентиляции легких

(МИЛ), резервных объемов вдоха и выдоха, объемной скоро-

| и диижения воздуха и других. Для этих целей используются

I "иш.....ж конструкции спирографов.

При антропометрическом исследовании инвалидов боль-шиг течение имеет определение топографии и степени жи-|ч1ммюжения. Наиболее удобным и достаточно надежным яв-чигк'я метод непрямого определения жировой массы тела < читальным инструментом калипером. С его помощью щит июдится измерение толщины кожпо-жировых складок по определенной схеме в различных частях тела, В частности,

II «меряются складки на задней поверхности плеча, па пере-1Н1'п поверхности плеча, на спине под нижним углом лопат-| и, па передней поверхности предплечья, на передней по-|" рмюсти груди, на передней поверхности живота, на бедре, ил тле][И, на тыльной поверхности кисти (на уровне головки ничьего пальца). Определение абсолютного количества жи-Iитого компонента в массе тела осуществляется по формуле М:И1се1са и ВеНп1се (Э.Г. Мартиросов, 1982).

Толщина подкожно-жировой клетчатки зависит от возра-

• и, пола, конституциональных особенностей, характера пи-1.1ППЯ, уровня привычной дгшгатсльной активности, иптсн-

• милости обменных процессов и других факторов.

Клинические наблюдения и практический опытсвидетель-I шуют, что при прочих равных условиях у инвалидов, перенесших ампутации нижних конечностей, развивается ожирение. Масса тела приближается или достигает значений, которые были до ампутации. Естественно, формирование из-

• 'мточмой жировой массы тела ограничивает двигательные шпможности, увеличивает риск развития сердечно-сосудис-и.|х заболеваний и т.д. Антропометрические исследования по определению жирового компонента в массе тела свидстель-I шуют о закономерном его увеличении в зависимости от ампутационного дефекта. На рис. 9 графически показана динамика изменения жировой массы тела у инвалидов с различными уровнями ампутации. Наибольшее содержание жирового компонента в массе тела (в процентном выражении) наблюдается у инвалидов после ампутаций обеих нижних конечностей на уровне бедер или бедра и голени, которое достигает 25,9%, \'иеличение жирового компонента происходит за счет массы как подкожного жира, так и висцерального жира, хотя увеличение подкожного жира более выражено.

Частота выявления ожирения у инвалидов после ампутации нижних конечностей на уровне голени составляет 37,9%, после ампутации на уровне бедра 48,0%, после ампутации обеих нижних конечностей на уровне бедер, бедра и голени - - 64,2%.

Важно отметить, что ожирение развинается у инвалидов молодого возраста, причем, как правило, в течение первого года после перенесенной ампутации.

Среди этиологических факторов развития избыточной масса тела основное значение имеют резкое ограничение двигательной активности, а также избыточная калорийность

питания.

Применение метода корреляционно-регрессионного анализа позволяет выявить нарастающую специфическую зависимость между редуцированной площадью поверхности тела и жировой массой- После ампутации конечностей, при уменьшении мышечной и костной ткани, на фоне форми-

|Н1лания избыточного жирового компонента, общая масса к'ла в значительной степени определяется жировой тканью. Пи рис. 10 показаны кривые регрессии, отражающие зависимость между площадью поверхности тела и жировой мае-пи! тела. Несомненно, данная закономерность имеет существенное значение для объективной антропометрической оценки состояния организма после обширных ампутаций нижних конечностей.

Таким образом, для характеристики физического развиты человека используются различные антропометрические показатели, отражающие уровень физического и функционального состояния.

Однако нельзя рассматривать отдельные показатели изолированно друг от друга. Наиболее достоверной является

комплексная оценка, при которой различные показатели анализируются в совокупности и в связи с другими признаками.

Оценку физического развития индивидуума обычно проводят путем сравнения его показателей со средними показателями физического развития той возрастно-половой группы, к которой он относится. Для этого применяется или метод Мартина (метод стандартов) или метод оценки по шкале регрессии (метод корреляции). Метод стандартов более прост, но менее точен,

Физическое развитие может оцениваться по различным индексам, выведенным путем произвольного сопоставления различных антропометрических признаков. Однако большинство этих индексов не имеет научного обоснования, в связи с чем они имеют относительное значение и могут быть использованы лишь для ориентировочной оценки физического развития (А,В, Чоговадзе и соавт., 1977).

Метод индексов. Он включает различные показатели, многие из которых получили распространение в практике врачебного контроля:

• весоростовой показатель (индекс Кстле), представляющий отношение массы тела (кг) к росту (см);

• ростовесовой показатель: длина тела (см) минус 100 равно должной массе тела (кг);

• жизненный показатель: представляет отношение жизненной емкости легких (мл) к массе тела (г);

• показатель процентного отношения фактической жизненной емкости легких к должной жизненной емкости легких;

• показатель процентного отношения мышечной силы кисти (кг) к массе тела (кг);

• показатель пропорциональности телосложения, который вычисляется следующим образом: из величины роста вычитается величина роста сидя, а затем из роста сидя вычитается полученная в первом случае разность;

• показатель крепости телосложения (индекс Пинье) выражается разницей между ростом стоя и суммой массы и окружности грудной клетки на выдохе.

Необходимо отметить, что для оценки физического развития инвалидов с поражением опорно-двигательной системы большинство из перечисленных индексов малопригодны или непригодны вовсе. Например, при деформациях нижних конечностей, выраженных контрактурах, после ампутации конечностей, особенно обеих нижних конечностей, трудно определить рост человека. При деформациях, вялых и спастических параличах, после ампутации верхних конечностей невозможно определить мышечную силу кисти и рассчитать

.......'чствующие индексы и т,д. Именно эти обстоятельства

"I [ч | игл тают возможность применения метода индексов,

Метод стандартов. Для определения физического раз-питч широко используется метод стандартов (средних вели-

|нн). разработанный на большом числе антропометрических никл кислей однородных групп населения. При этом берутся

мидарчы по ростовым группам, учитывая, что ряд призна-КОВ масса тела, окружность грудной клетки, показатели • пирометрии и др, - зависят от роста.

11.1 основе данных ростовых стандартов можно составить ниршюметрический профиль для индивидуальной оценки Химического развития.

Оценка физического развития производится в зависимости от степени отклонения основных его признаков, от средних (стандартных) величин.

Этот метод также не может быть в полной мере испол&зо-пли .для оценки физического развития инвалидов с поражени-гм опорно-двигательной системы в силу вышеперечисленных причин. Однако принцип метода, основанный на сравнительном анализе отдельных величин, может быть применен для ишшидов, при условии использования объективных данных, Метод корреляции (по шкале регрессии). Принцип метода основан на сравнении результатов антропометрического исследования, включающего те же данные (возраст, рост, масса тела, окружность грудной клетки я паузе, ЖЕЛ, силу П|>;нюй кисти, становую силу) с табличными данными оценки физического развития (шкапа регрессии по росту). Сравнение производится по величинам массы тела, окружности рудной клетки, ЖЕЛ, силовым показателям. По результатам сравнительного анализа и проведения расчетов (соотношения разницы фактических величин с табличными и сред-шми квадратичными отклонениями) делается заключение о < нпическом развитии.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют, что • ншдартные подходы к оценке физического развития не могут быть в полной мере использованы для инвалидов. Из перечисленных методов может использоваться» в определенных рам-клх, метод стандартов, в меньшей степени метод корреляции, метод индексов практически неприемлем, В любом случае ныбор метода и его использование должны проводиться е учетом имеющейся патологии и особенностей поражения опорно-двигательной системы. При этом получаемые результаты должны обеспечивать возможность их сравнения при динамических исследованиях, репрезентативность и достоверность.

42_______________________Глава II_________________________

К'посимости нагрузок при передвижении с использованием различных ортопедических изделий, в связи с протезиро-и.шием инвалидов, перенесших ампутации конечностей, и т,д, Значительно реже функциональные исследования инвалидов мммолняются в связи с решением проблем врачебного контроля, что, несомненно, затрудняет объективный подход к шбору оптимальных двигательных режимов, допустимых на-«рузок и т.д. Решению этих важных узкоспециальных вопро-| оц посвящены весьма немногочисленные исследования, и кисаются они главным образом инвалидов, перенесших ампу-|,|цни конечностей, в меньшей степени перенесших спин-пч-мозговую травму или страдающих детскими церебральными параличами.  

Для инвалидов, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в частности ишемичсской болезнью сердца, предложены специальные функциональные пробы с электрокардиографическим (ЭКГ) контролем (Л.Н. Казначеев, 1980).

Перед выполнением функциональных проб проводится клинический осмотр пациента, выясняются жалобы, анализируются данные функциональных и лабораторных исследований. Функциональные пробы проводятся, как правило, утром или не ранее чем через 2 часа после приема пищи. ЭКГ-электроды фиксируются на грудной клетке эластичными бинтами, которые не затрудняют дыхание и в то же время обеспечивают надежный контакт с кожей. Регистрируются три отведения по Небу (О, А, I) и грудные однополюсные (Уг, У,, У6), что позволяет получить необходимую информацию о левом и правом желудочках сердца и перегородочной области. Перед проведением пробы рекомендуется выполнить ор-тостатичсскую пробу и пробы с задержкой дыхания на вдохе и выдохе (Штанге и Генчи) с регистрацией ЭКГ.

Все функциональные пробы проводятся в следующем порядке. Перед выполнением пробы пациент отдыхает в поло-

_______________Нагрузочные тесты и критерии..._________ 85

/кспии лежа или сидя в течение 30 мин, затем оценивается но клиническое состояние, измеряется АД, регистрируется '•)КГ После этого проводится одна из проб с физической ипгрузкой. Регистрация ЭКГ может проводиться непосредственно во время выполнения пробы (по данным телеметрии), ;1 также на 1-й, 3-й, 6-й, 10-й и т.д, минутах восстановительного периода. Одновременно измеряется АД, оценивается общее состояние пациента, его жалобы и другие проявления реакции организма на предложенную пробу. Если восстано-нмтельный период затягивается, исследование продолжается до полного возвращения АД и ЯСС к исходным величинам.

К абсолютным противопоказаниям к проведению проб относятся предынфарктное состояние, инфаркт миокарда, отрицательная динамика ЭКГ в покое, учащение приступов стенокардии, обострение ИБС.

Относительными противопоказаниями для проведения проб следует считать перенесенный инфаркт миокарда, хроническую аневризму сердца, выраженные изменения ЭКГ в покос, тяжелые нарушения ритма и проводимости и др,

При отсутствии противопоказаний могут проводиться следующие функциональные пробы: 1) езда на кресле-коляске, которая представляет минимальную физическую нагрузку и выполняется с целью определения длительности и темпа передвижения на кресле-коляске после ампутации обеих нижних конечностей; 2) ходьба на костылях по ровной поверхности 50 м выполняется после односторонних ампутаций, в период подготовки к первичному протезированию для определения длительности и темпа ходьбы на костылях; 3) ходьба на протезах по ровной поверхности 50 м проводится с целью определения переносимости нагрузки, связанной с ходьбой, определения длительности и темпа ходьбы па протезах, возможности расширения двигательного режима; 4) наиболее значимой по нагрузке является проба ходьба по лестнице (или степ-тест), она проводится с целью определения двигательного режима, возможности обучения ходьбе по лестнице, на большие расстояния, определения интенсивности ходьбы.

Результат выполнения функциональной пробы может быть оценен как патологический, пороговый и физиологический. Критерии оценки приведены в таблице 3. Основным электрокардиографическим признаком при оценке результатов пробы является смещение книзу по ишемическому типу или дугообразный подъем кверху сегмента 3—Т на 1,0 мм и более в одном или нескольких отведениях.

П6________________________Глава 111__________________________

Пробы с физической нагрузкой прекращаются немедленно при появлении одного из признаков патологической реакции или соответствующих изменений ЭКГ.

На основании клинических, электрокардиографических данных и других функциональных исследований установлены абсолютные противопоказания к физическим нагрузкам и пользованию протезами нижних конечностей для инвалидов, страдающих ИБС К ним относятся: предынфарктное состояние, отрицательная динамика ЭКГ в покое, учаидепие приступов стенокардии, хроническая аневризма сердца, обострение ИБС, патологическая реакция при выполнении функциональной пробы, сердечная недостаточность II Б стадии и выше. При гипертонической болезни физические нагрузки и ходьба на протезах противопоказаны при подъеме систолического артериального давления выше 200 мм рт, ст. При выявлении пороговой реакции на функциональную пробу рекомендуется проведение курса медикаментозного лечения с последующим повторением пробы. Если результаты вновь носят патологический характер, то физические нагрузки и ходьба на протезах противопоказаны.

Существенное значение для оценки реакции сердечно-сосудистой системы имеет суточное (холтеровское) мониторирова-ннс ЭКГ Монитор ЭКГ - это компактный магнитофон, который пациент носит на себе, как правило на поясе, в течение нескольких часон или сугки. Магнитофон или более сложное устройство для записи автоматически записывает ЭКГ в двух-трех отведениях, при этом пациент ведет привычный образ жизни. В дальнейшем производится расшифровка записи и ее анализ. Некоторые приборы имеют блоки (программы) автоматической расшифровки, что существенно облегчает работу.

Естественно, ходьба на протезе не должна провоцировать расстройства сердечного ритма или другие нарушения. Вместе с тем после широкого внедрения суточного мопиторирования ЭКГ а клинической практике представления о нормальных границах электрической стабильности миокарда существенно видоизменились и многообразие изменений ритма вошли в более широкое представление о норме (цит, по В.Э. Кудряшеву и соавт., 1977). Критерии критических изменений ЭКГ основаны на работах В.Ьжп и В. \Уо!Г (1971), чья классификация расстройств ритма является наиболее распространенной. В СБЯЗИ с задачами протезирования критерии оценки разделены па две группы. К первой относятся такие нарушения, которые не влияют па подготовку пациента к протезированию нижних конечностей, - редкие, единичные (до тридцати в час) моно-

Нагрузочные тесты и критерии.,. 87

топныс желудочковые экстрасистолы. Вторая группа включает шжелые, по существу критические, расстройства ритма: частые (более тридцати в час) единичные монотонные, политоп-пые, парные и групповые желудочковые экстрасистолы, а также раннюю экстрасистолию (феномен К на Т). Сюда же относятся тахисистолическая форма мерцательной аритмии и атрио-пснтрикулярная блокада III степени.

Помимо нарушения ритма и проводимости, мониториро-иание ЭКГ дает возможность в ряде случаев выявить ишемию миокарда. Критерии развития ишемии не отличаются от общепринятых и характеризуются смещением сегмента 5—Т (ко-сонисходящим или горизонтальным) глубиной ОД5 шУ от исходного уровня.

Мерцательная аритмия (нормосистолическая форма) и ат-риовентрикулярная блокада I и II степени, как правило, не являются препятствием для подготовки к протезированию нижних конечностей и не требуют ограничения двигательного режима. Нормализация или улучшение функционального состояния при адекватной медикаментозной терапии, что может быть выявлено при повторном холтеровском мониторировании, позволяют расширить двигательный режим, начать ходьбу на протезе, но не могут ответить на вопрос, какова же скорость ходьбы, которая не вызывает критических нарушений ЭКГ. На этот вопрос отвечают только результаты тредмил-теста с определением критической скорости ходьбы, вызывающей аритмические расстройства, о чем будет подробно сказано ниже. Важно отметить, что антиаритмическая терапия, а также адекватно подобранное лечение коронарной недостаточности и чрезмерной артериальной гипертснзии должны продолжаться и после выписки из стационара.

Таким образом, цель мониторирования ЭКГ заключается прежде всего в диагностике нарушений ритма сердца и в меньшей степени — коронарной недостаточности. На основании комплексных исследований, включающих мониториролание ЭКГ и ручное велоэргометрическое тестирование, установлено, что диагностическая чувствительность холтеровского мониторирования для выявления ишемии миокарда составляет всего 62%. В то же время по сравнению с холтеровским мо-ниторированием диагностическая чувствительность ручной велоэргометрии для выявления желудочковых нарушений ритма составляет лишь 14% (В,Э. Кудряшев и соавт., 1997).

В этой связи в практике протезирования диагностика коронарной недостаточности является, как правило, специальной задачей нагрузочных исследований.

66__________________Глава^!______________________

Таблица 3 Критерии оценки проб с физической нагрузкой

у инвалидов после ампутации нижних конечностей (по Л.Н. Казначееву)

Оценка проб

---------.-----------------------1-------------.----------.---------.--------------------------------

патологическая пороговая физиологическая

Приступ стенокар- Умеренная одышка, Отсутствие жалоб, дни (независимо от умеренная общая повышение систоли-изменений ЭКГ), слабость и усталость ческого АД до 170 резкая одышка, рез- культей, боли в мм рт. ст., ЧСС ка.н общая слабость, грудной клетке, ко- ло 100— ПОуд./мин. усталость культей, торые нельзя расце-бледность и цианоз нивать как приступ кожных покровов, стенокардии, повы-позышение слсшли- шсние снстоли'гес-чсского АД до 190 кого АД до 180-190 мм рт, ст, и выше, мм рт. ст. ЧСС во время нагрузки 130—150 уд./мин, ЧСС в восстановительном периоде на 1-й и 3-й минутах - 105 и 90 уд./мин.

Изменения ЭКГ Изменении ЭКГ Изменения ЭКГ

Смещение книзу по Смещение сегмента Смещение сегмента

ишемическому типу 5—Т по ишемичес- 5—Т типа «соедине-

или дугообразный кому типу до I мм, мне» менее чем па 2

подъем вверх сег- реверсия или инвер- мм, незначительное

мента 5—Т на I мм сия зубца Т в одном увеличение или

и более, нарушения и более отведениях, уменьшение зубцов

ритма и проводимо- двухфазный зубец Т К и Т

сти, реверсия или с начальной отрица-

инвсрсин зубца Т в тельной фазой в друх

двух и более отлсдс- и более отведениях,

ниях, углубление появление единич-

зубца р в С?5, рез- ных экстрасистол кос падение вольтажа зубцов К в одном из отведений

________________Нагрузочные тесты и критерии...______________89

Велоэргометрическое тестирование

Велоэргометрическое тестирование является одним из наиболее информативных методов исследования карлиорес-пираторпой системы и физической работоспособности. При его выполнении имеется возможность моделировать различные физические нагрузки, точно дозировать их величину (как правило, в ваттах), время выполнения и т.д. и одновременно проводить различные функциональные исследования. Выбор мощности нагрузки, ее продолжительность определяются целью и задачами исследования.

Существует несколько различных методических подходов к выбору нагрузки. Так, величина нагрузки может рассчитываться з ваттах на 1 кг массы тела, например 0,