Обеспечение жизненно важных функций

Обеспечение адекватной оксигенации

-При необходимости установить воздуховод, очистить дыхательные пути

-Показания к ИВЛ:

· Угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго

· Тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту

· Снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., а рСО2 более 50 мм.рт.ст. в артериальной крови и жизненная емкость легких менее 12 мл\кг массы тела

· Нарастающий цианоз

Оценка адекватности оксигенации:

· По числу и ритмичности дыхательных движений

· По состоянию видимых слизистых и ногтевых лож

· Участию в акте дыхания вспомогательной мускулатуры

· Набуханию шейных вен

· Уровню сатурации по пульсоксиметрии не менее 95%

При SаО2 менее 95% необходимо проведение оксигенотерапии (начальная скорость подачи кислорода 2-4 л\мин.)

Купирование судорог

Купирование судорог ( при развитии серии эпилептических припадков или эпилептического статуса) начинается с препаратов для в\в введения. При неэффективности перейти к комбинации антиконвульсантов- парентерально и через зонд.

Рекомендуемые препараты и режим дозирования для купирования судорожного синдрома:

-Диазепам (реланиум) 0,15 -0,4 мг\кг в\в со скоростью введения 2-2,5 мг\мин, при необходимости повторить введение 0,1-0,2 мг\кг\час.

-Лоразепам (мерлит, лорафен) –в\в 0,03-0,1 мг\кг со скоростью 2 мг\мин., повторно вводится через 10-20 мин. (суммарно не более 4 мг); длительность эффекта 150-180 мин. Перорально 0,07 мг\кг 2 раза в сутки.

-Мидазолам (дормикум) 0,2-0,4 мг\кг, при введении этого препарата более выражена депрессия дыхания, длительность эффекта 60-90 мин.

-Флунитразепам (рогипнол)0,015-0,03 мг\кг, длительность эффекта 180-240 мин.

-Кислота вальпроевая (конвулекс)в\в 20-25 мг\кг первые 5-10 мин., затем постоянная инфузия со скоростью 1-2 мг\кг\час. Возможно болюсное введение 4 раза в сутки, суточная доза 25-30 мг\кг\сут.

-Фенитоин (дифенин) через зонд 15-20 мг\кг (1 раз в сутки) со скоростью 25\мг\мин; не угнетает сознание и дыхание, вызывает нарушение проводимости в миокарде.

-Карбамазепин по 800-1200 мг\сутки на 3-4 приема.

При рефрактерном эпилептическом статусе и при неэффективности реланиума использовать тиопентал натрияпод контролем функции внешнего дыхания. Тиопентал-средство третьей очереди для в\в введения после бензодиазепинов и вальпроевой кислоты. 250-350 мг в\в в течении 20 сек., при отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг. в\в каждые 3 мин. до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3-5 мг\кг в\в каждый час. Продолжительность барбитурового наркоза составляет12-24 часа.

Коррекция уровня глюкозы

Абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови более 10 ммоль\л. Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин. после введения инсулина, таблица 1.

Протокол введения инсулина
Уровень глюкозы плазмы крови ммоль\л	Низкие дозы	Средние дозы	Высокие дозы	Индивидуальное дозирование
Менее 3,3	Лечение гипогликемии	Лечение гипогликемии	Лечение гипогликемии	Лечение гипогликемии
3,3-7,2	0 ЕД	0 ЕД	0ЕД	______ЕД
7,3-9,9	2 ЕД	4ЕД	8ЕД	_______ЕД
10-13,7	4 ЕД	8 ЕД	12 ЕД	________ЕД
13,8-16,6	6 ЕД	10 ЕД	16 ЕД	________ЕД
16,7-19,4	8 ЕД	12 ЕД	20 ЕД	________ЕД
19,5-21,1	10 ЕД	16 ЕД	24 ЕД	________ЕД
Более 21,2	12 ЕД и вызвать врача	20 ЕД и вызвать врача	28 ЕД и вызвать врача	________ЕД

Примечание. «Низкие дозы»-лечение согласно шкале «низких доз» применяется в качестве начального лечения у худых, пожилых больных, а также у больных, находящихся полностью на парентеральном питании; «средние дозы»-начальное лечение для большинства больных; « высокие дозы» используют у больных с инфекцией, а также получающих высокие дозы глюкокортикостероидов.

Внутривенное капельное введение инсулина осуществляют при уровне глюкозы плазмы более 13,9 ммоль\л. Начальную дозировку инсулина для в\в капельного введения рассчитывают по формуле: (уровень глюкозы плазмы крови (ммоль\л)*18-60)*0,03=______ ЕД в 1 час в\в. Дозу инсулина изменяют каждый час с использованием данной формулы.

При гипогликемии ниже 2,7 ммоль\л-инфузия 10-20% глюкозы или болюсно в\в 40% глюкоза 30,0 мл.

Водно-электролитный баланс

Жидкости и электролиты (введение 2,5-3,5 л. физиологического раствора в сутки для предупреждения гиповолемии, поскольку она предрасполагает к ишемии мозга), а также в\в введение коллоидных и кристаллоидных растворов с поддержанием гематокрита 30-33%.

Гиповолемия

Объем парентерально вводимой жидкости (из расчета 30-35 мл\кг, может варьировать от 15-35 мл\кг), но обычно не превышает 2000-2500 мл в сутки.

· Для устранения гиповолемии и возмещения объема циркулирующей жидкости вводят изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы.

· Суточный баланс введенной и выведенной жидкости должен составлять 2500-2800 мл\1500-1800 мл, т.е. должен быть положительным.

В случае развития отека мозга, отека легких, сердечной недостаточности рекомендуется слегка отрицательный водный баланс.

ЦВД должно составлять 8-10 см Н2О

Недопустима терапия гипоосмолярными растворами (например 5% глюкоза) при опасности повышения внутричерепного давления.

Гипокалиемия

Начиная с уровня калия в крови менее 3,8 ммоль\л необходимо искать причину гипокалиемии: недостаточное введение калия, повышенное выделение (диуретики, диарея, нефропатия). Лечение начинается с устранения этиологического фактора и последующего возмещения дефицита калия, определяемого по формуле: Дефицит калия (ммоль\л)=(5,0-калий плазмы пациента в моль\л)*0,2*массу тела (кг). К дефициту калия необходимо прибавить физиологическую суточную потребность калия, которая составляет от 2 до 3,5 г. (1 г. калия=25,6 ммоль\л, в 1 гр. Хлорида калия содержится 13,4 ммоль\л калия). Общая суточная доза не должна быть более 3 ммоль\л\кг\сутки, скорость инфузии не более 20 ммоль\час.

Гиперкалиемия

Гиперкалиемию диагностируют при содержании калия в плазме более 5,2 ммоль\л.

Лечение:

· Прекратить введение калия (Sterofundin, Ringer, HAES)

· Лазикс(10-40 мг) в\в

· Инфузия глюкозы, инсулина (250 мл 20% глюкозы+20 ЕД инсулина)

· Исследовать кислотно-основное состояние для исключения ацидоза

· При ацидозе Бикарбонат натрия (максимально 50 моль\час, под контролем рН крови каждый час)

· Диализ

Гипонатриемия

Формы

· Гиповолемическая гипонатриемия: ренальная (почечные) потери при терапии диуретиками, недостаточность коры надпочечников, дефицит альдостерона, рецидивирующая рвота, понос.

· Изоволемическая гипонатриемия: синдром недостаточности АКТГ, психогенная полидипсия, медикаменты

· Гиперволемическая гипонатриемия: сердечная, почечная, печеночная недостаточность, чрезмерное введение воды.

Наиболее частая причина – гипонатриемия разведения ( в результате гипергидратации или замещения гипотоническими растворами, например такими как 5% глюкоза)

Лечение: ограничение жидкости: 20 мл. хлорида натрия развести в 500 мл. 0,9% хлорида натрия, вводить в течении 6 часов, сывороточный натрий повышать не более чем на 1 ммоль\час. Контроль кислотно-основного состояния каждые 4 часа.

Гипернатриемия

Причины:

· Недостаточное поступление жидкости

· Нефиοзиологически высокие потери жидкости: внепочечные (потоотделение, ожоги, гипервентиляция, диарея, рвота) или почечные.

· Пониженное выделение натрия вследствии гиперальдостеронизма.

· Повышенное поступление натрия (антибиотики, бикарбонат)

Лечение: необходимо уменьшить введение Sterofundin, Ringer, HAES

Нутритивная поддержка

Средняя потребность- 1400-1800 ккал в сутки. При синдроме полиорганной недостаточности потребность увеличивается на 70%. При недостаточности перорального питания (нарушения сознания, бульбарные расстройства) необходимо подключение зондового питания (с 500 мл в день, при возможности увеличение еще на 500 мл). При необходимости рекомендуется использовать сбалансированные смеси для энтерального питания (Nutricomp1 ккал\мл). Парентеральное питание проводится под лабораторным контролем при показателях недостаточности питания (гипоальбуминемия, высокая мочевина), препаратами Nutriflex, Lipofundin и др. Оптимальна комбинация энтерального и парентерального питания.

Контроль температуры тела

Рекомендуется поиск сопутствующей инфекции при лихорадке выше 37,5⁰

Показано снижение температуры тела при развитии гипертермии выше 37,5⁰. Используется парацетамол (цефекон), физические методы охлаждения.

При гипертермии более 38⁰ показаны:

-ненаркотические и наркотические анальгетики

-нейролептики (дроперидол)

-физические методы охлаждения: обтирания кожных покровов 40⁰-50⁰ этиловым спиртом, обертывание мокрыми простынями, клизмы с холодной водой, установка пузырей со льдом над крупными сосудами, обдувание вентиляторами, в\в введение охлажденных инфузионных средств.

Профилактическое назначение антибиотиков не показано.

Купирование головной боли

· парацетамол 500-1000 мг 3-4 раза в сутки

· ксефокам 8 мг в/в или в/м 1-2 раза в сутки или

· кетонал 2,0 в/м 2 раза в сутки или

· при выраженной болитрамадол в/в медленно, в/м или п/к 0,05-0,1 г до 4 раз в сутки или в крайнем случае промедол2 мл 2% раствор в/м 1-3 раза в сутки

Внутричерепная гипертензия

Угрожающий жизни отек мозга обычно развивается между 2 и 5 днем после начала инсульта. Критическим уровнем внутричерепного давления, требующим лечения, считают величину 20-25 мм.рт.ст.

Для объективной оценки критического уровня лучше использовать комплексный подход- инвазивный мониторинг внутричерепного давления (при возможности), проведение компьютерной томографии головного мозга в динамике, оценку неврологического статуса, проведение транскраниальной доплерографии (в том числе, значения пульсационного индекса, коэффициента овершута).