О центральных адренопозитивных средствах

1.1. Нейрофизиологические механизмы боли

Одним из традиционно сложных и дискуссионных в проблеме боли и аналгезии является вопрос о "болевых" рецепторах. До настоящего времени нет четких представлений ни о морфофункциональной организации аппарата, воспринимающего болевые воздействия, ни о существовании самих воздействий, адекватных для болевых рецепторов (подробнее см.: Хаютин В.М., 1976; Лиманский Ю.П., 1986; Ревенко С.В. и др., 1988; Meyer R. et al., 1985; Torebjork H., 1985; Szolecsany J., 1986). Общим свойством разных по своей модальности стимулов, способных вызвать боль, является повреждение тканей — ноцицепция, по Ч. Шеррингтону (1900). Поэтому в современной литературе широко используется термин "ноцицептор" в качестве аналога "болевого рецептора", хотя в смысловом отношении они не эквивалентны.

М. Фрей (Frey M., 1894), по-видимому, первым выдвинул ги­потезу о существовании специфических болевых рецепторов и предположил, что эти рецепторы представлены свободными неин­капсулированными нервными окончаниями. Согласно современ­ным данным, они в большом количестве содержатся в различных тканях и органах и имеют множество концевых разветвлений с мелкими аксоплазматическими отростками. Представление о спе­цифических ноцицепторах как о свободных немиелинизированных нервных окончаниях получило дальнейшее развитие и экспе­риментальное подтверждение (подробнее см.: Zimmermann М., 1978; Torebjork H.,. 1985). Свободные нервные окончания могут выполнять функцию специфических висцеральных ноцицепторов в миокарде, в легких, в желчных протоках. Они активировались только такой интенсивностью стимулов, которая вызывала псев­доаффективные ответные реакции (Cervero F., 1985).

Отличительной особенностью многих свободных немиелинизированных окончаний является их высокая хемочувствительность. Допускается даже, что болевой рецептор по своей природе не ноцицептивен, а "хемоцептивен", поскольку любое действие, приводящее к повреждению тканей и являющееся адекватным для ноцицептора, сопровождается высвобождением алгогенных (вы­зывающих боль) химических агентов. Выделяют три типа таких веществ — тканевые (серотонин, гистамин, ацетилхолин, некото­рые простагландины, ионы К и Н⁺), плазменные (брадикинин, каллидин) и выделяющиеся из нервных окончаний (субстан­ция Р). Допускается, что субстанции, содержащиеся в основном в тканях, непосредственно активируют концевые разветвления немиелинизированных волокон и вызывают импульсную активность в высокопороговых кожных, висцеральных и мышечных афферентах. В качестве химических агентов, активирующих свободные нервные окончания, рассматриваются и продукты разрушения тканей, образующиеся при сильных повреждающих воздействиях, при воспалении, при локальной гипоксии (Yaksh Т., Hammond D., 1982; Cervero F., 1985). С выделением эндогенных алгоиндукторных субстанций связывают явление сенситизации (повышенной чувствительности к физическим раздражениям) при воспалении и разномодальных повреждениях кожи (MeyerR. et al., 1988).

Одновременно с представлениями о специфичности болевых рецепторов существуют и активно обсуждаются несколько разно­видностей теории интенсивности А. Гольдшейдера (Goldscheider A, 1894), согласно которым боль возникает не в ре­зультате раздражения специальных "ноцицепторов", а вследствие избыточной активации всех типов рецепторов различных сенсор­ных модальностей. В формировании боли в этом случае главенст­вующее значение имеет интенсивность воздействия, закодирован­ная в характере импульсной активности в афферентных проводни­ках, а также пространственно-временное соотношение афферент­ной информации, конвергенция и суммация афферентных пото­ков в ЦНС. Следует отметить, что в последние годы получены весьма убедительные данные о наличии "неспецифических ноци­цепторов" в сердце, кишечнике, легких и их важной роли в возникновении висцеральной боли (Malliani A., Lombardi F., 1982; BlumbergH.etal., 1983).

Боль, особенно висцеральная, может возникать не только в результате активации специфических или неспецифических ноцицепторов, но и вследствие изменения синхронности и частоты разрядов при действии ноцицептивных стимулов в тех афферентах, которые на неповреждающие раздражения отвечают асинх­ронной низкочастотной импульсацией. Поэтому сами тонкие А-дельта и безмиелиновые С-волокна могут выполнять роль "болевых" ре­цепторов (ХаютинВ.М., 1980).

В настоящее время считается общепризнанным, что основными проводниками кожной и висцеральной болевой чувствительности являются тонкие миелиновые А-дельта и безмиелиновые С-волокна (подробнее см.: Ochoa J, 1984; Peri E., 1984). По-видимому, впер­вые Я. Цоттерман (Zotterman Y., 1933) предположил, что именно с активацией С-волокон связано ощущение боли. Это предположе­ние основывалось на сравнении ощущений человека с данными, полученными при регистрации активации С-афферентов у живо­тных.

Характерно, что частота и длительность импульсной активно­сти в С-волокнах отчетливо коррелировала с интенсивностью и продолжительностью ноцицептивного воздействия. Предполага­лось, что у некоторых видов животных С-афференты имеют веду­щее значение в генезе термической боли (Doucette R., 1987; Lynn В., Schakhanben J., 1988). Но затем с помощью микронейрографического метода регистрации активности отдельных С-волокон у человека было доказано, что ощущение боли возникает тог­да, когда активируются эти афференты. Установлено, что у чело­века С-полимодальные волокна активируются нагреванием кожи, уколом, щипком, накожной аппликацией или внутрикожным вве­дением гистамина, калия хлорида и других алгогенных субстан­ций. Прямая зависимость была выявлена между характером им­пульсной активности и субъективной оценкой болевого ощуще­ния. При длительном ноцицептивном воздействии в С-афферентах наблюдался феномен утомления с одновременным уменьше­нием боли, но через непродолжительное время возникала сенситизация, проявляющаяся резким снижением порога термического раздражения С-волокон, и возрастала интенсивность болевого ощущения. Весьма характерно, что одиночное раздражение аффе­рентных нервов у человека интенсивностью, достаточной для ак­тивации С-волокон, вызывало ощущение умеренной и плохо ло­кализуемой боли, однако при аналогичной по силе, но более высо­кочастотной стимуляции (10 стим/с) боль воспринималась как очень сильная и даже нестерпимая.

А-дельта-афференты тоже активируются механическим и термческим ноцицептивными раздражениями кожи. Предполагается, что с импульсной активностью в А-дельта-волокнах связано то начальное ощущение острой колющей боли, которое испытывает человек сразу после сильного термического повреждения кожи,— локаль­ного ожога, прикосновения к небольшому горячему предмету. Считается, что А-дельта-волокна играют незначительную роль в пере­даче ноцицептивной информации из внутренних органов (Cervero F., 1985) за исключением легких, где они связаны с ирритантными рецепторами (Yaksh Т., Hammond D., 1982).

Афферентные волокна различного калибра по-разному рас­пределяются уже в задних корешках перед их входом в спинной мозг — толстые миелинизированные проводники занимают их ме­диальную часть, а тонкие миелинизированные и С-волокна распо­лагаются более латерально. Перерезка этих латеральных пучков сопровождается уменьшением боли.

Представленные данные ни в коей мере не должны иницииро­вать представление об А-дельта и С-волокнах как проводниках исклю­чительно болевых сигналов. Эти волокна передают информацию и не связанную с ноцицепцией, и активируются неповреждающими термическими (холодовыми, тепловыми) и механическими (при­косновение, небольшое сдавливай ие) воздействиями.

Возникновение "болевого" потока в спинном мозге и восхо­дящие "болевые" тракты. Первым центральным звеном, воспри­нимающим разномодальную афферентную информацию, являет­ся нейрональная система заднего рога спинного мозга. Именно здесь происходит взаимодействие между каналами болевой и не­болевой чувствительности, на основании которого формируется поток восходящей импульсации нового качества (рис. 1).

После входа в спинной мозг А-дельта и С-волокна в составе тракта Лиссауэра идут в кадуальном и ростральном направлениях в пре­делах 1-2 сегментов и оканчиваются в дорсальной части заднего рога (Костюк П.Г., Преображенский Н.Н., 1975; Вальдман А.В., Игнатов Ю.Д., 1976; Жукова Г.П., 1977; Brownn H., 1981; Dubner К. et al., 1984; Peri E., 1984; Iggo A. et al., 1985; Sigiura Y. et al., 1986; Light A., 1988; BlumenkopfB., 1988).

Рис. 1. Схема источников путей, восходящих в антеролатеральных столбах спин­ного мозга. 1 -VIII — слои серого вещества спинного мозга (по B.Rexed, 1954).

В I пластине, содержащей крупные маргинальные клетки; оканчиваются A-дельта-волокна, активируемые термическим и механическим ноцицептивными раздражениями, и С-полимодальные ноцицептивные афференты. Широко ветвящиеся тонкие терминали С-волокон образуют синапсы на дендритах маргинальных кле­ток и аксоаксональные контакты на терминалях других афферен­тных волокон. Желатинозная субстанция (II пластина) является основным местом окончания С-волокон, а также других афферентов, которые входят в нее с дорсальной поверхности, и, широко разветвляясь, диффузно распределяются во всей ее толще, дости­гая вентральной границы. А-дельта-волокна также оканчиваются в желатинозной субстанции.

Все нейроны дорсальной части заднего рога могут быть распре­делены на 3 группы. Первая состоит из клеток, активируемых исключительно ноцицептивными стимулами или раздражением А-дельта и С-волокон. Вторая группа включает клетки, отвечающие на ноцицептивные и неноцицептивные воздействия и на стимуляцию как высокопороговых, так и низкопороговых афферентов. Третья группа представлена нейронами желатинозной субстанции, кото­рые, взаимодействуя с клетками первых двух групп, образуют систему контроля афферентного входа в спинной мозг и формиро­вания восходящего ноцицептивного потока импульсов.

Нейроны, активируемые ноцицептивными стимулами, так называемые специфические ноцицептивные нейроны, локализо­ваны в основном в I слое, где оканчиваются А-дельта и С-афференты. По некоторым данным, более 25% нейронов желатинозной суб­станции также реагируют исключительно на ноцицептивные сти­мулы, и такие клетки, активируемые С-волокнами, в функцио­нальном отношении являются вставочными нейронами на пути передачи импульсов от первичных афферентов к нейронам I пла­стины. Кроме того, клетки желатинозной субстанции, активируе­мые С-афферентами, могут возбуждать нейроны не только I, но и V пластины. Предполагается, что "специфические" ноцицептив­ные нейроны играют существенную роль в формировании восхо­дящего ноцицептивного потока, который передает в высшие отде­ла мозга информацию об интенсивности и локализации ноцицептивных стимулов.

Нейроны, активируемые разномодальными афферентными входами, или "мультирецептивные", "конвергентные", "нейроны широкого афферентного диапазона", локализованные в основании заднего рога (пластины IV-V) и глубже (частично пластины VI), играют основную роль в переработке ноцицептивной информа­ции, в передаче ее в восходящем направлении и в реализации простейших реакций на повреждающие воздействия. Они моносинаптически активируются низкопороговыми А-волокнами и одно­временно имеют полисинаптический С-вход. Нейроны IV-V пла­стин отвечают высокочастотной "пачкой" импульсов на естест­венное неповреждающее раздражение кожи и длительной импуль­сной активностью при ноцицептивном воздействии. Частота и про­должительность ответов нейрона возрастает пропорционально ин­тенсивности ноцицептивных, особенно термических стимулов. Одновременное раздражение А- и С-афферентов проявляется дву­мя ответными реакциями клеток — ранней (коротколатентный ответ на стимуляцию А-волокон) и поздней (С-ответ).

На нейронах заднего рога конвергируют не только разномодальные кожные, но также мышечные (III-IV) и висцеральные афференты. Происходящее на этих нейронах взаимодействие соматовисцеральных афферентных потоков лежит на основе возник­новения отраженной боли (Foreman R. et al., 1981). Нейроны, на которых осуществляется взаимодействие соматических и висце­ральных афферентов, активируются через висцеральные входы при естественном раздражении висцеральных рецепторов, но только в том случае, когда интенсивность воздействия, например, давление в желчных путях, достигает ноцицептивного уровня (Cervero F., 1982, 1985). Клетки, отвечающие на ноцицепцию, выявлены в VI пластине и даже в вентральном pore (Molinary Н., 1982).

Нейроны желатинозной субстанции модулируют активность релейных нейронов, связанных с ноцицептивной афферентацией, их ответы на разномодальные стимулы, взаимодействие на них различных афферентных входов и, следовательно, формирование восходящего импульсного потока. Характерной особенностью 1/3 нейронов желатинозной субстанции является наличие у них очень маленьких (менее 2 см) рециптивных полей (Wall P., 1985). Аксо­ны большинства (до 80%) желатинозных нейронов не проецируются дальше одного сегмента и оканчиваются в пластинах I, IV, V или даже в пределах только II пластины.

Основная масса нейронов имеет спонтанную активность в диа­пазоне от I до 40 имп/с. Они реагируют на естественное раздраже­ние их рецептивного поля. Большинство клеток отвечают как на неповреждающую механическую, так и на ноцицептивную стиму­ляцию (Price D. et al., 1979; Fitzgerald M., 1981). Клетки желати­нозной субстанции отличаются от других нейронов заднего рога, в частности, V пластины, характером ответов на раздражение С-волокон и взаимодействием А- и С-афферентных входов. Так, ней­ронам желатинозной субстанции не свойствен феномен "взвинчи­вания" (wind up). Они не изменяют как нейроны V пластины ответы на раздражение С-волокон при выключении А-афферентов.

Наряду с быстрым реагированием нейронов желатинозной суб­станции на разномодальные афферентные воздействия, выявлены более медленно и длительно протекающие изменения их активно­сти (Wall P., 1980, 1985). Эти изменения, вероятно, обусловлены действием различных биологически активных соединений, осуще­ствляющих нейромодуляторную функцию, таких, как энкефалины, соматостин, ангиотензин, холецистокинин, гликокортикоиды, субстанция Р, ГАМК, норадреналин, серотонин, локализующихся в дорсальной части заднего рога спинного мозга (Hunt S., 1982; Dodd J., 1984).

В последние годы снова получила подтверждение и развитие точка зрения, высказанная более 40 лет назад (Peurson A., 1952), о том, что желатинозная субстанция функционирует как релейная инстанция, передающая ноцицептивную информацию от первич­ных афферентов к нейронам спиноталамического тракта (Peri A., 1984). Согласно другой, более общепринятой концепции клетки желатинозной субстанции не просто передают, а модулируют эф­фективность синаптического воздействия афферентных входов на нейроны дорсального рога спинного мозга. Модуляция афферент­ного сегментарного входа клетками желатинозной субстанции мо­жет осуществляться как пост-, так и пресинаптическими механиз­мами. Желатинозной субстанции отводится ключевая роль в одной из самых распространенных и, пожалуй, самых дискуссионных теорий боли — теории "входных ворот" (gate control theory of pain) P. Мелзака и П.Уолла (1965) (подробнее см. Мелзак Р., 1981). Эта теория объясняет формирование ноцицептивного потока на сегментарном уровне на основе центрального взаимодействия быстропроводящей миелиновой (неноцицептивной) и медленнопроводящей безмиелиновой систем на первых релейных (конвергент­ных, мультирецептивных) нейронах спинного мозга. В современных ее модификациях, и в том числе самих авторов (Vyklicky L., 1981; Wall Р., 1978, 1985), больший акцент сделан на роли постсинаптических и нейрохимических процессов в регуляции передачи разномодальных импульсов на релейные нейроны спинного мозга.

Таким образом, можно считать, что формирование восходяще­го "ноцицептивного" потока в спинном мозге происходит двумя способами — на основании взаимодействия разномодальных аф­ферентных входов на релейных (конвергентных) нейронах и в результате активации "специфических болевых" нейронов, име­ющих восходящие проекции.

В ЦНС не существует специализированных путей болевой чувствительности, и интеграция боли осуществляется на различных уровнях ЦНС на основе сложного взаимодействия лемнисковых и экстралемнисковых проекций. Вместе с тем не вызывает сомнений тот факт, что значительно большую роль в передаче восходящей ноцицептивной информации играют вентролатеральные проек­ции, морфофункциональная организация которых детально исследована и обобщена в ряде монографий и обзоров (Оганисян А.А., 1978; Yaksh Т., Hammond D., 1982; Ralston Н., 1984; Willis W., 1985).

Источниками вентролатеральных проекций являются нейроны I-V и даже VI-VIII пластин спинного мозга (рис. 1). В пределах спинного мозга они имеют определенную соматотопическую орга­низацию — волокна, исходящие из более каудальных сегментов, располагаются более латерально, а из ростральных — медиально и вентрально. Конечные проекции первоначально выявляются в продолговатом мозге, затем — в среднем и, наконец, в таламусе. В зависимости от места окончания восходящая антеролатеральная система разделяется на 3 основных тракта — спиноталамический, спиноретикулярный и спиномезенцефалический (рис. 2). Первый из них обозначается как неоспиноталамический, а два других объединяются в палеоспиноталамический тракт.

Рис. 2. Схемы спиноталамического (А), спиноретикулярного (Б) и спиномезенцефалического (В) трактов (по W. Willis, 1985).

Ядра таламуса, c.L. — центральное латеральное, с.m. — центральное медиальное, L.p. — латеральное заднее, m.d. — медиальное заднее, р.Г. — парафасцикулярное, v.p.L. — кадуальная часть вентрального заднелатерального, v.p.m. — вентральное заднемедиальное. N.q.c. — гигантоклеточное ядро. P.a.q. — околоводопроводное серое вещество, c.u.n. — клиновидное ядро.

Неоспиноталамический тракт начинается от нейронов I, V и частично VI-VII пластин спинного мозга. В зависимости от модаль­ности афферентных входов они разделяются на несколько групп. Одни из них, локализованные преимущественно в I пластине, активируются только ноцицептивными стимулами, другие, в ос­новном клетки IV-V пластин, отвечают и на неповреждающие воздействия. На большинстве нейронов спиноталамического трак­та, располагающихся в V пластине, конвергируют мышечные, кожные, висцеральные афференты. Аксоны спиноталамических нейронов после перекреста в передней комиссуре восходят контралатерально в вентролатеральном квадранте спинного мозга. В стволе головного мозга неоспиноталамический тракт располагает­ся дорсальнее таламуса. В пределах заднего таламуса он распреде­ляется на латеральную и медиальную части. Первая из них окан­чивается преимущественно в n.ventralis posterior lateralis, а вто­рая — в медиальных и интраламинарных ядрах. Аксоны спиноталамических нейронов I пластины и IV-V пластин оканчиваются соответственно в его вентралатеральных и задних ядрах, а глубжерасположенные клетки — в интраламинарных ядрах.

Спиноретикулярный тракт является вторым по величине пу­тем передачи ноцицептивной информации. Нейроны — источни­ки этого тракта локализуются в V-VII и частично в VIII пластинах спинного мозга. Примечательно, что нейроны I пластины спинного мозга не участвуют в формировании этого тракта (Nahin R., Nicevich P., 1986). Спиноретикуляторные нейроны активируются как неноцицептивными, так и ноцицептивными стимулами, при­чем частота их разрядов увеличивается с усилением интенсивно­сти раздражения. Спиноретикуляторный тракт оканчивается в каудальной части ствола мозга. У человека больше половины воло­кон, восходящих в вентролатеральных столбах, оканчивается ипси- и контралатерально в зоне медиальных и латеральных ядер ретикулярной формации продолговатого мозга. Восходящие про­екции от этих ядер достигают интраламинарных ядер таламуса и диффузно распространяются в гипоталамусе и лимбических структурах.

Спиномезенцефалический тракт формируется аксонами ней­ронов тех же пластин, где локализованы спиноретикулярные клет­ки (Menetrey D. et al., 1982). Волокна спиномезенцефалического тракта в вентролатеральных столбах располагаюются более повер­хностно. Часть из них перекрещивается в спинном мозге, другие восходят преимущественно ипсилатерально и перекрещиваются в области покрышки головного мозга. Оканчивается спиномезенцефалический тракт в ретикулярной формации среднего мозга, в центральном сером веществе и в таламусе. В среднем мозге он отдает коллатерали в центральное серое вещество и в глубокие отделы верхних бугров. Волокна из центрального серого вещества, в свою очередь, проецируются в медиальные таламические ядра, в вентральную тегментальную область и гипоталамус.

Определенное значение в передаче болевой информации в ро­стральном направлении имеют тракты, восходящие в дорсальных и дорсолатеральных столбах белого вещества спинного мозга, тра­диционно относящиеся к лемнисковой афферентной системе. Спиноцервикальный тракт отчетливо выражен у низших млекопита­ющих, особенно кошек, и в меньшей степени у обезьян и человека. Он формируется аксонами клеток IV-VII пластин, которые восхо­дят в дорсолатеральных столбах и оканчиваются в латеральном цервикальном ядре на уровне верхних шейных сегментов. От ла­терального шейного ядра афферентные проекции восходят через латеральную часть медиального лемниска, оканчиваются в сред­нем мозге и в контралатеральном задневентральном ядре таламуса и, переключаясь в нем, достигают соматосенсорной зоны коры. Нейроны латерального шейного ядра активируются также ноцицептивными механическими и термическими стимулами (Kalander K., Giesler G., 1987).

Дорсальные тракты содержат миелинизированные афференты от кожи, сухожилий, мышц и внутренних органов. Одновременно часть коллатералей оканчивается на нейронах III-IV пластин за­днего рога спинного мозга, аксоны которых образуют так называ­емый постсинаптический дорсальный тракт, который также окан­чивается в нежном и клиновидном ядрах (Bennett G. et al., 1983). Часть нейронов, дающих начало постсинаптическому дорсально­му тракту, отвечает как на тактильную, так и на ноцицептивную стимуляцию (Brown А. et al., 1983; Lu G. et al., 1983). Эти восходя­щие системы, наряду с неоспиноталамическим трактом, обеспечи­вают передачу информации о точной соматотопической организа­ции болевых стимулов.

Кроме вентролатеральной и дорсолатеральной восходящих си­стем постулируется существование внутренней проприоспинальной системы, представленной многочисленными цепочками короткоаксонных вставочных нейронов спинного мозга (Kerr F., Fukushima Т., 1980). Аналогичные полисинаптические цепочки на уровне ретикулярной формации ствола и среднего мозга объе­диняются в проприоретикулярную восходящую систему. Предпо­лагается, что проприоспинальные и проприоретикулярные проек­ции, наряду с палеоспиноталамическим трактом, участвуют в пе­редаче плохо локализованной, тупой боли и в формировании веге­тативных, эндокринных и аффективных проявлений боли.

Таким образом, можно выделить несколько восходящих проек­ций, которые существенно отличаются по морфологической орга­низации и имеют непосредственное отношение к передаче ноцицептивной информации. Такая информация достигает высших от­делов мозга через многочисленные дублирующие каналы, которые в силу обширной конвергенции и диффузных проекций вовлекают в формирование боли сложноорганизованную систему различных структур головного мозга.

Структуры головного мозга, участвующие в проведении "бо­левого" потока. Одной из главных супрасегментарных зон восп­риятия афферентных сигналов и в том числе ноцицептивных яв­ляетсяретикулярная формация продолговатого мозга. Именно здесь оканчиваются пути и (или) коллатерали восходящих систем и начинается диффузная проприоретикулярная система, а также восходящие проекции к вентробазальным и интраламинарным яд­рам таламуса и далее — в соматосенсорную кору. Значительное число нейронов ретикулярных ядер ствола активируются различ­ными неповреждающими и ноцицептивными раздражениями — интенсивным сдавливанием кожи и мышц, внутриартериальным введением брадикинина, электрической стимуляции А-, С-волокон и высокопороговых мышечных афферентов (подробнее см.: Костюк П.Г., Преображенский Н.Н., 1975; Майский В.А., 1983; Лиманский Ю.П., 1987; Yaksh Т., Hammond D., 1982). В ретику­лярной формации продолговатого мозга существуют также нейро­ны, активирующиеся исключительно ноцицептивными стимула­ми. Примечательно, что ответы нейронов ретикулярного гигантоклеточного ядра отчетливо коррелировали с поведенческими проявлениями боли у кошек и обезьян.

Существенную роль в проведении и регуляции болевой чувствительности играют центральное серое вещество (ЦСВ) и ретику­лярная формация среднего мозга. На мезенцефалических нейронах конвергируют разномодальные афференты. Они имеют об­ширные, иногда занимающие всю поверхность тела животного, рецептивные поля. Клетки ЦСВ и смежных зон ретикулярной формации дифференцирование активируются неповреждающими и ноцицептивными стимулами у разных видов животных (Gebhart G.,1982).

Раздражение ЦСВ и прилегающих к нему структур мезенцефалической покрышки через хронически имплантированные электроды у людей вызывает диффузные болевые ощущения, со­провождающиеся дискомфортом, страхом, отрицательными эмо­циями и выраженными вегетативными проявлениями. При элект­рическом раздражении этих структур у кошек развивается анало­гичная болевая реакция — вокализация, побег, прижатие ушей, расширение зрачков.

На основе информации, поступающей в ретикулярную форма­цию, формируются соматические и висцеральные рефлексы, кото­рые интегрируются в сложные соматовисцеральные проявления ноцицепции. Через связи ретикулярной формации с гипоталаму­сом, базальными ядрами и лимбическим мозгом реализуются нейроэндокринные и эмоционально-аффективные компоненты боли, сопровождающие реакции защиты, бегства или нападения в ответ на повреждающие воздействия.

Одно из центральных мест в регуляции болевой чувствитель­ности среди структур головного мозга занимает таламус. В нем выделяют 3 основных ядерных комплекса, имеющих непосредст­венное отношение к интеграции боли: задняя группа ядер, меди­альные и интраламинарные ядра, вентробазальный комплекс (подробнее см.: Казаков В.Н., 1983; Alber-Fessard D. et al., 1984; Peschanski К., Besson J., 1984; Ralston H., 1984; Guilbaud G., 1985).

Задняя группа ядер. Характерной особенностью этих ассоциа­тивных ядер является конвергенция на них входов из спиноталамического, спиноцервикального и лемнискового трактов. Здесь же оканчиваются спиноретикулярные и спиномезенцефалоталамические проекции. Нейроны ядер задней группы имеют большие билатеральные рецептивные поля. Около 60% этих клеток акти­вируются как неповреждающими, так и разномодальными ноци­цептивными стимулами. Нейроны отвечают на раздражение А-дельта, С-кожных афферентов и пульпы зуба. Нейрональная активность этих ядер сильно подавляется общими анестетиками, и этим обсто­ятельством обусловлено меньшее количество нейронов, отвечаю­щих на ноцицептивные стимулы у наркотизированных животных. Задняя группа ядер имеет многочисленные проекции в кору и в том числе в заднюю часть ее соматосенсорной области. Считается, что эти таламические ядра участвуют в передаче и оценке информа­ции о локализации болевого воздействия и частично — в форми­ровании мотивационно-аффективных компонентов боли.

Медиальные и интраламинарные ядра. К ним относятся ассо­циативное медиодорсальное ядро и неспецифические интралами­нарные ядра, парафасцикулярное ядро и срединный центр. На них оканчиваются волокна спиноталамического тракта, а также об­ширные проекции из всех восходящих трактов, связанных с ноцицепцией. Разномодальные ноцицептивные раздражения пульпы зуба, кожных волокон, висцеральных афферентов, а также меха­ническое, термическое и др. вызывают отчетливые, увеличивающиеся пропорционально интенсивности стимулов ответы нейронов. Некоторые нейроны срединного центра и парафасцикулярного ядра активируются исключительно ноцицептивным раздраже­нием. Предполагается, что клетки интраламинарных ядер осуще­ствляют оценку и раскодирование интенсивности ноцицептивных стимулов, различая их по продолжительности и характеру разря­дов.

Медиальные и интраламинарные ядра таламуса, получающие, наряду с ноцицептивными входами, массивный афферентный приток из ЦСВ, гипоталамуса, лимбической и стриопаллидарной систем и имеющие обширные субкортикальные и корковые проек­ции, играют основополагающую роль в интеграции "вторичной", протопатической, плохо локализованной боли. Эти ядра формиру­ют также сложные вегетомоторные высокоинтегрированные за­щитные реакции на ноцицепцию, а также мотивационно-поведенческие проявления боли и ее аффективное, дискомфортное восп­риятие. Разрушение интраламинарных и медиальных ядер у жи­вотных резко ослабляет или полностью устраняет защитные ноцицептивные реакции. Деструкция их у людей сопровождается аналгезией.

Вентробазальный комплекс является главным релейным яд­ром всей соматосенсорной афферентной системы. В основном здесь оканчиваются восходящие лемнисковые проекции и лишь в огра­ниченных зонах (вентральное, заднее латеральное, вентральное заднее нижнее ядра) — неоспиноталамический тракт. У животных без наркоза нейроны вентробазального комплекса отвечают на ноцицептивное раздражение сухожилий и мышц (Honda В. et al., 1983). Большое количество нейронов, отвечающих на ноцицептивную стимуляцию, выявлено у обезьян, и эти ответы угнетаются морфином (Benoist J.et al., 1983; Casey K., Morrow Т., 1983). Ней­роны вентробазального комплекса проецируются в соматосенсорные зоны коры и частично в орбитальную кору. Мультисенсорная конвергенция на нейронах вентробазального комплекса обеспечи­вает точную соматотопическую информацию о локализации боли, ее пространственную соотнесенность и сенсорно-дискриминативный анализ. Разрушение вентробазального комплекса проявляет­ся проходящим устранением "быстрой", хорошо локализованной боли и изменяет способность к распознаванию ноцицептивных стимулов у высших животных и человека (Guilbaud G., 1985).

Билатеральное разрушение второй соматосенсорной зоны коры у кошек увеличивает пороги поведенческих проявлений ноцицепции и пороги болевых ощущений у человека, а перерезка таламических проекций к ней даже использовалась в качестве нейрохи­рургического способа уменьшения болевых синдромов. Значи­тельная роль в модуляции болевой чувствительности придавалась и орбитальной области коры, где оканчиваются проекции из таламуса.

Традиционно считалось, что основное значение в переработке болевой информации имеет вторая (S_II) соматосенсорная зона (Дуринян Р.А., 1980; Biedenbach M. et al., 1979; Lamour Y. et al., 1983). Действительно, передняя часть зоны S_II получает проекции из вентробазального таламуса, а задняя — из медиальных, интраламинарных и задних групп ядер. В этой зоне были зарегистрированы потенциалы, вызванные ноцицептивными раздражениями у ко­шек, обезьян и у человека. Величина потенциалов, возникающих при раздражении пульпы зуба у человека, отчетливо коррелирует с интенсивностью болевых ощущений.

Представления об участии различных зон коры в перцепции и оценке боли существенно дополнены в последние годы (Roos A. et al., Albe-Fassard D. et al., 1984; Andersson S., Rydenhag В., 1985; Raussell E., Avendano С., 1985; Martinez-Moreno E. et al., 1987). Установлено, что регистрация вызванных потенциалов и ответов клеток на ноцицептивные стимулы в строго определенных зонах коры, в частности в S_II, во многом обусловлена применением наркоза. У бодрствующих животных и человека они регистрируются в различных и обширных корковых зонах. Предполагается, что процесс первичного восприятия и сенсорной дискриминации осуществляется в большей мере соматосенсорной и фронтоорбитальной областями коры, в то время как другие области, получаю­щие обширные проекции различных восходящих систем, участву­ют в качественной ее оценке, в формировании мотивационно-аффективных, когнитивных и психодинамических процессов, обес­печивающих переживание боли и реализацию ответных реакций на боль.

При рассмотрении морфофункциональной организации ноцицептивных систем всегда весьма заманчивой представлялась воз­можность связать два принципиально различных ощущения боли, два ее типа — первичную, быструю, хорошо локализуемую и вто­ричную, медленную, диффузную, имеющую отчетливые негатив­ные эмоциональные и вегетомоторные проявления, с двумя систе­мами переферического и центрального проведения ноцицептивных сигналов и с различными субстратами центральной интеграции боли. Первичная боль возникает при активации преимущест­венно быстропроводящих миелинизированных афферентов. Ноцицептивная информация в этом случае передается по неоспино-таламическому тракту и частично — по системе дорсолатеральных и дорсальных лемнисковых проекций, через вентролатеральный отдел таламуса достигает соматосенсорной коры. Благодаря быст­рой передаче информации через эту систему обеспечиваются точ­ная локализация боли, оценка ее длительности и интенсивности ноцицептивного стимула. Все это приводит к тому, что данное воздействие воспринимается именно как болевое — сигнальное для принятия решения о необходимости и степени реагирования на повреждение.

Вторичная боль в значительной степени обусловлена проведе­нием ноцицептивной информации по медленным немиелинизированным С-афферентам, которая затем передается по спиноретикулоталамическому, спиномезенцефалоталамическому трактам, по другим подразделениям этих диффузных проекций, по проприоспинальной системе. По мере рострального проведения ноцицептивных сигналов происходит активация ретикулярной формации, гипоталамуса, лимбической и стриопаллидарной систем. Ноцицептивный поток через медиальные, интраламинарные и задние ядра таламуса достигает различных областей коры головного моз­га. Вся эта сложноорганизованная система восходящих проекций и структур головного мозга обусловливает ощущение труднодифференцируемой по качеству и локализации боли, ее многокомпо­нентные висцеромоторные и эмоционально-аффективные прояв­ления и психическое переживание боли.

Однако следует особо подчеркнуть, что такая схема ни в коей мере не должна ассоциироваться с выделением каких-либо строго специфических "болевых" афферентов, "болевых" трактов и "бо­левых" структур. Боль, в отличие от ноцицепции,— это не только и даже не столько сенсорная модальность, но и ощущение, эмоция и своеобразное психическое состояние. Поэтому боль как психо­физиологический феномен формируется на основе интеграции "ноцицептивных" и "антиноцицептивных" систем и механизмов головного мозга.