Шкалы для оценки степени риска развития пролежней

Б.1 Шкалы для оценки степени риска развития пролежней Ватерлоу и Брейден приведены в таблицах Б.1 и Б.2

Таблица Б.1 – Шкала Ватерлоу

Телосложение: масса тела относительно роста	Балл	Тип кожи	Балл	Пол Возраст, лет	Балл	Особые факторы риска	Балл
Среднее		Здоровая		Мужской		Нарушение питания кожи, например, терминальная кахексия
Выше среднего		Папиросная бумага		Женский		Сердечная недостаточность
Ожирение		Сухая		14-49		Болезни периферических сосудов
Ниже среднего		Отечная		50-64		Анемия
		липкая, холодный пот (повышенная температура)		65-74		Курение
		изменение цвета (бледная)		75-81
		поврежденная, болезненная (трещины, пятна)		более 81
Недержание	Балл	Подвижность	Балл	Аппетит	Балл	Неврологические расстройства	Балл
Полный контроль/ через катетер		Полная		Средний		Диабетическая невропатия, множественный склероз, инсульт, апоплексия, моторная/ сенсорная параплегия	4-6
Иногда недержание		Беспокойный, суетливый		Плохой
Катетер, но недержание кала		Апатичный		Питание через зонд/ только жидкость
Недержание кала и мочи		Ограниченная подвижность		Отказ от пищи (голодание)
		Инертный
		Неподвижность (кресло-каталка)

Окончание таблицы Б.1

Обширное оперативное вмешательство / травма	Балл	Лекарственная терапия	Балл
Ортопедическое – ниже пояса, позвоночник		Цитостатиче- ские препараты
Оперативное вмешательство(более 2 ч)		Высокие дозы стероидов
		Противовоспа- лительные препараты

Б.1.1 Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:

- нет риска…………………………….1 – 9 баллов;

- есть риск…………………………….10 баллов;

- высокая степень риска……………15 баллов;

- очень высокая степень риска……20 баллов.

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1 – 9 баллов.

Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за пациентом (приложение В). Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно при возникновении риска развития пролежней в соответствии с рекомендуемым планом ухода (приложение В).

Таблица Б.2 – Шкала факторов риска образования пролежней Брейден

Чувствительность – возможность произвольного ответа на раздражение давлением	1 Полное отсутствие (отсутствие ответа на любое болевое раздражение или отсутствие болевой чувствительности практически на всем теле)	2 Грубое нарушение (слабая реакция на болевое раздражение или отсутствие болевой чувствительности более чем на половине тела)	3 Частичное нарушение (имеется ответ только на сильное болевое раздражение или имеется некоторый дефицит болевой чувствительности в одной или обеих конечностях)	4 Нормальная чувствительность (нормальная реакция на болевые раздражения или отсутствие выпадений чувствительности)
Влажность кожи – степень, с которой кожа подвержена намоканию	1 Постоянно влажная (кожа постоянно влажная из-за пота, мочи и т. д., каждый раз при изменениях положения тела необходима смена белья)	2 Очень влажная (не всегда кожа влажная, необходимость в достаточно частой смене белья по мере необходимости)	3 Случайное намокание (кожа влажная из-за случайного намокания, необходимость в смене белья не больше чем 1 раз в день)	4 Редкое намокание (кожа обычно сухая, нет необходимости в дополнительной смене белья)
Активность –степень физической активности	1 Постель (не может вставать с кровати)	2 Кресло (объем ходьбы резко ограничен или отсутствует, не может выдержать вес собственного тела, нуждается в кресле или кресле-коляске)	3 Ходьба по необходимости (в течение дня ходит редко на небольшие расстояния, большую часть дня находится в кресле или кровати)	4 Ходьба (ходит за пределы палаты не меньше 2 раз в день и внутри палаты не меньше 1 ч через каждые 2 ч)
Подвижность – способность к контролю и изменениям позиции тела	1 Абсолютно неподвижен (при любом изменении положения тела или конечностей необходима помощь)	2 Значительное ограничение движений (может незначительно менять положение тела и конечностей, но объем и частота движений резко ограничены)	3 Частичное ограничение движений (делает небольшие, но частые изменения положения тела или двигает самостоятельно конечностями)	4 Без ограничений (частые изменения положения тела без посторонней помощи)

Окончание таблицы Б.2

Питание – обычный прием пищи	1 Резко сниженное питание (никогда не съедает порцию полностью, обычно съедает третью часть предоставленной пищи. Съедает 2 рациона мясных и молочных продуктов или меньше. Пьет мало. Не принимает жидких пищевых добавок или не получает ничего через рот и / или используется внутривенное введение жидкостей более 5 дней)	2 Сниженное питание (может однократно съесть одну порцию полностью, но обычно съедает только половину предлагаемой еды. В день получает 3 рациона мясных и молочных продуктов. В ряде случаев имеет дополнительное кормление или получает оптимальную жидкую диету или кормление через зонд)	3 Удовлетвори-тельное питание (съедает более половины при каждом кормлении. Съедает 4 рациона белков (мясо, молочные продукты) в день. Иногда может пропустить кормление, но в большинстве случаев имеет дополнительное питание или зондовое питание либо полноценное сбалансирован- ное парентеральное питание)	4 Хорошее питание (съедает практически все при каждом кормлении. Никогда не пропускает кормление. Обычно съедает всего 4 рациона мяса или молочных продуктов или больше. Иногда имеет дополнительное питание между кормлениями)
Трение и потертости	1 Реальная проблема (абсолютная потребность в помощи для изменения положения тела. Встать с постели для смены белья не может. Постоянно соскальзывает с постели или кресла, нуждается в частых поворотах с посторонней помощью. Спастика, контрактуры и беспокойство, приводящие к постоянному трению кожи)	2 Потенциальная проблема (ослабление движений или потребность в минимальной помощи, во время движения возможно трение кожи о простыни, кресло и другие приспособления. Способен к поддержанию удобной позы в кресле или постели некоторое время)	3 Отсутствие проблем (самостоятельные движения в постели и кресле, достаточная мышечная сила для вставания с них во время смены белья. Удержание удобной позы в кресле и кровати в любое время)

Б.1.2 Описание прогностической шкалы

Б.1.2.1 Шкала Брейдена включает в себя оценку 6 разных клинических признаков; при этом суммарный показатель может варьировать от 6 до 23 баллов (максимальное число баллов соответствует минимальному риску развития пролежней).

При оценке чувствительности кожных покровов (способность реагировать на дискомфорт) выделяются следующие категории: полностью отсутствует (1 балл), существенно снижена (2 балла), незначительно снижена (3 балла) и полностью сохранена (4 балла).

При оценке влажности кожи — постоянно влажная (1 балл), очень часто влажная (2 балла), влажная время от времени (3 балла) и влажная редко (4 балла).

При оценке уровня физической активности — соблюдение строгого постельного режима (1 балл), передвижение с помощью кресла-каталки (2 балла), соблюдение полупостельного режима (3 балла), достаточная физическая активность (4 балла).

При оценке подвижности — полная неподвижность (1 балл), подвижность существенно ограничена (2 балла), незначительно ограничена (3 балла) и полностью сохранена (4 балла).

При оценке уровня питания — явно снижен (1 балл), возможно снижен (2 балла), достаточный (3 балла) и очень хороший (4 балла).

При оценке устойчивости кожи к трению и растяжению — снижена (1 балл), возможно снижена (2 балла) и полностью сохранена (3 балла).

Оценка результатов:

- нет риска ………………………………………….19 – 23 баллов;

- есть риск……………………………………………15 – 18 баллов;

- умеренный риск……………………………………13 – 14 баллов;

- высокий риск………………………………………..10 – 12 баллов;

- очень высокий риск…………………………………9 и менее баллов.

Б.2 Шкалы Нортон и Меддлей приведены в таблицах Б.3, Б.4 и Б.5.

Таблица Б.3 – Шкала Нортона для оценки опасности образования пролежней

Физическое состояние	Хорошее	Удовлетворительное	Тяжелое	Крайне тяжелое
Психическое состояние	Ясное	Апатия (безучастное)	Спутанное	Ступор
Активность	Ходит без посторонней помощи	Ходит с посторонней помощью	Нуждается в инвалидном кресле-коляске	Лежачий больной
Подвижность	Полная	Немного ограниченная	Значительно ограниченна	Обездвиженность
Недержание	Нет	Иногда	Недержание мочи	Недержание мочи и кала
Баллы

Оценка результата:

- при 12 баллах или меньше очень вероятно образование пролежней;

- при 14 баллах или меньше имеется опасность образования пролежней;

- более 14 баллов опасность образования пролежней невелика.

Таблица Б.4 – Дополнение к шкале Нортон (разработанное Х. Бинштайном и др.)

Готовность к общению	Полная	Неполная	Частичная	Нет
Возраст, лет	Меньше 10	Меньше 30	Меньше 60	Больше 60
Состояние кожи	Здоровая кожа	Шелушащаяся, сухая	Влажная – 2	Аллергия, трещины
Сопутствующие заболевания	Нет	Диабет, Анемия	Рассеянный склероз	Кома, паралич
Баллы

Б1.2.2 При расширенной шкале Нортон (шкала Нортон и дополнение к шкале разработанное Х. Бинштайном и др.), с помощью которой определяется статус пациента, пациенты с общей суммой баллов 25 баллах и меньше имеют риск развития пролежней.

Таблица Б.5 – Шкала факторов риска образования пролежней Меддлей

Активность – подвижность	Баллы
Передвижение без посторонней помощи
Передвижение с посторонней помощью
Коляска (более 12 ч)
Постель (более 12 ч)
Состояние кожи
Здоровая (чистая и влажная)
Шелушение или ссадины
Снижение тургора, сухая кожа
Отек и/или покраснение
Появление пролежня
Сопутствующие заболевания
Отсутствие
Хронические заболевания со стабильным статусом
Острые и хронические заболевания с нестабильным статусом
Терминальные или тяжелые
Подвижность – объем движений
Полный произвольный объем движений
Движения с ограниченной помощью
Движения только с посторонней помощью
Обездвиженность
Уровень сознания (выполнение команд)
Настороженность
Апатичное состояние/спутанное сознание
Полукоматозное состояние (наличие ответа на раздражение)
Коматозное состояние (отсутствие ответа на раздражение)
Уровень питания
Хороший (ест/пьет/или назогастральное питание)
Посредственный (недостаточное потребление для поддержания массы тела)
Плохой (ест/пьет очень мало)
Очень плохой (неспособность самостоятельно есть или отказ от пищи; истощение)

Окончание таблицы Б.5

Недержание мочи	Баллы
Нет или катетеризация
Редко (меньше 2 раз за 24 ч)
Обычно (больше 2 раз за 24 ч)
Постоянно (без контроля)
Недержание кала
Отсутствие
Редко (оформленный стул)
Обычно (с полуоформленным стулом)
Постоянно (без контроля)
Боль
Нет
Слабая
Периодическая
Сильная
Передвижение без посторонней помощи
Передвижение с посторонней помощью
Коляска (более 12 ч)
Постель (более 12 ч)