Интенсивная терапия кровопотери

В акушерской практике.

Следующей значительной проблемой являются акушерские кровотечения. Особенностью кровотечений в акушерстве являются внезапность и массивность, когда плод начинает страдать от циркуляторной и гемической гипоксии раньше, чем организм матери. Степень патологического маточного кровотечения может быть таковой, что утрачивается компенсаторно-приспособительная реакция к кровопотере вплоть до развития терминального состояния. Основную роль в патогенезе геморрагического шока играет несоответствие между уменьшающимся ОЦК и емкостью сосудистого русла. Дефицит ОЦК приводит к снижению венозного возврата, уменьшению УО и МО, снижению АД. В ответ на это включаются приспособительные механизмы:

1. Перераспределение крови в сосудистом русле

2. Перераспределение жидкостей тела с поступлением интерстициальной жидкости в кровоток (аутогемодилюция)

3. Рефлекторная активация вазомоторного центра, обусловливающая резкое повышение содержания в крови вазоактивных веществ (катехоламины, сератонин и др.), что приводит к периферическому сосудистому спазму.

1 и 2 механизмы способны компенсировать кровопотерю, если она не превышает 20% ОЦК (около 1000 мл). При кровопотере, превышающей 20-25% ОЦК (1000-1200 мл) ведущей защитной реакцией является спазм периферических сосудов, который в дальнейшем становится одной из причин развития необратимого шока, способствуя последовательному нарушению микроциркуляции. Это нарушение имеет следующие фазы:

1. Вазоконстрикция, сопровождающаяся открытием артериовенозных шунтов и снижению кровотока в капиллярах

2. Расширение сосудистого пространства: нарастающая гипоксия тканей способствует расслаблению прекапиллярных сфинктеров и увеличению емкости сосудистого русла на 5-15%

3. Синдром ДВС, развивающийся вследствие активации внутренней системы гемостаза на фоне нарастающего ацидоза

4. Необратимый шок.

Главным патогенетическим фактором полиорганной недостаточности при шоке является постоянное ухудшение микроциркуляции с последующей клеточной и органной дисфункцией. Следствием гиповолемии и низкого перфузионного давления, связанного с тяжелой кровопотерей и тканевой травмой, являются уменьшение нутритивного кровотока и развитие тканевой гипоксии. Просвет капилляров становится узким в результате слипания эндотелиальных клеток, адгезии активных полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) к сосудистому эндотелию служит вторичным механизмом, приводящим к окклюзии микрососудов. Все это может полностью нарушить местный кровоток. Кроме того, высвобождени вазоактивных медиаторов и токсичных кислородных радикалов способствует дальнейшему перераспределению тканевой перфузии и задержке нутритивного кровотока. Значительное уменьшение спланхнического кровотока и последующее повреждение интестинальной слизистой приводят к транслокации бактерий и токсинов из просвета кишки в печень и системную циркуляцию. Генерация кислородных радикалов тоже способствует транслокации бактерий и токсинов. В свою очередь эндотоксемия усугубляет микроциркуляторную недостаточность. Цитокинины, такие как интерлейкин-1 и интерлейкин-6, опухолевый некрозный фактор способствуют многим системным эффектам при эндотоксемии; они появляются в крови при травме и геморрагии. Конечными результатами их действия являются критическое уменьшение нутритивного кровотока и локальная ишемия.

В настоящее время представления о патогенезе развития синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) вследствие травмы и шока содержат следующие слагаемые:

1. Активация макрофагов и высвобождение различных медиаторов, особенно цитокинов (интерлейкины, интерферон, туморнекротизирующий фактор и др.)

2. Наличие нарушений микроциркуляции и повреждение эндотелия сосудов.

3. Проникающие через поврежденный кишечник бактерии или эндотоксины становятся триггерами начала или усугубления септической ситуации.

Снижение ОЦК, развитие острой перфузионной недостаточности приводят к гипоксии и ишемии нервных клеток, их повреждению и, в конечном итоге, к их гибели. Таким образом кровопотеря является одной из важнейших причин психоневрологических нарушений, ранней и отсроченной постгипоксической энцефалопатии.

Циркуляторная гипоксия является ведущим патогенетическим фактором кровопотери. Резкое замедление кровотока и вазоконстрикция церебральных сосудов (ишемия мозга) обнаруживаются уже в первые минуты после кровопотери. В дальнейшем наступают фазы компенсации и субкомпенсации, сменяющиеся в терминальную фазу массивной кровопотери фазой декомпенсации мозгового кровотока, т. е. наблюдается вторичное ухудшение мозгового кровообращения.

Из-за потери больших объемов крови и выраженной гипоперфузии развивается неполная ишемия мозга, которая характеризуется наличием остаточного кровотока и поражением коры головного мозга, особенно в бассейне средней мозговой артерии (зоны Браерли). Повреждающие механизмы неполной церебральной ишемии следующие:

1. Снижение артериального кровотока и перфузии мозга

2. Митохондриальная дисфункция, тканевая гипоксия

3. Увеличение конечных продуктов метаболизма (молочная кислота)

4. Резкая активация пероксидных процессов

5. Увеличение количества нейротоксических медиаторов (глутамат, Са²⁺, арахидоновая кислота и др.)

6. Ограниченная доставка субстратов

7. Снижение биосинтетических процессов

8. Торможение функций мозга

Многолетними исследованиями было показано, что по мере углубления гипоксии и токсемии вследствие острой перфузионной недостаточности и снижения энергетического потенциала в нервной системе ослабевают адаптивные реакции, нарастают дезинтеграционные процессы в организме. Существенно нарушается интегрирующая деятельность мозга и внутренних органов, структура и функция системы микроциркуляции, нарушается интегрирующая связь между эндокринной и иммунной системами.

При массивной кровопотере в нервной ткани нарушаются физико-химические характеристики нуклеиновых кислот и белковых молекул, происходят ультраструктурные изменения в цитоплазме и ядре нервных клеток, что ведет к нарушению интегративных процессов в самой нервной клетке.

Установлено, что при массивной кровопотере неполная ишемия с продолжающейся уменьшенной доставкой кислорода и глюкозы вызывает более интенсивные нейрональные повреждения, чем полная ишемия. Следовательно, неполная ишемия мозга и наличие остаточного кровотока при массивной кровопотере приводят к образованию высокотоксичных кислородных радикалов, повреждающих нервные клетки в процессе самой кровопотери. Результаты исследований, выполненных на образцах центральной коры у крыс, показали, что падение АД ниже 60 мм Hg вызывало увеличение уровня лактата, в то время как изменения в содержании макроэргических соединений, в частности АТФ, обнаруживалось лишь при снижении АД до 30 – 40 мм Hg. Важно отметить наличие индивидуальных различий в зависимости от энергетического статуса и уровня АД. Существенные изменения приобретает биохимическая структура мембран митохондрий. Это является одной из основных причин изменения специфической и неспецифической проницаемости мембран. В настоящее время установлено, что в ишемической ткани мозга параллельно с избытком лактата увеличивается и количество свободных форм кислорода. Так, радикал оксида азота (NO ^.) в кислой среде, взаимодействуя с супероксидом, образует высокотоксичное соединение пероксинитрит, способный, как и гидрооксид-радикал (ОН ^.), повреждать белки, нуклеиновые кислоты и пептиды клеточных мембран.

Изменение активности молекулярных маркеров апоптоза – ядерных Са²⁺-, Mg²⁺-зависимых ДНК-нуклеаз в клеточных ядрах коры головного мозга наблюдается уже ко 2-му часу циркуляторной гипоксии. Активация этих ферментов приводит к необратимой межнуклеосомной деградации геномной ДНК, составляющей основную часть ДНК клетки – событию довольно специфическому для апоптоза как программированной клеточной смерти. При нарушении ауторегуляции мозгового кровотока развиваются и некробиотические процессы: воспаление и отек нейроцитов уже в процессе ишемии.

Острое реперфузионное повреждение мозга при реанимации после массивной кровопотери является результатом действия комплекса нейротоксических медиаторов, таких как арахидоновая кислота, глутамат, Са²⁺, лейкотриены и др., которые образуются при его ишемии и реперфузии. Существуют как минимум три источника образования этих веществ: нейроны, клетки эндотелия сосудов мозга и нейтрофилы, мигрирующие к локальному очагу поражения. Последние могут стать главным источником нейротоксических медиаторов на поздних стадиях ишемии и при реперфузии ишемизированного мозга.

Степень реперфузионного повреждения мозга зависит от тяжести и длительности кровопотери, вида ишемии и особенностей ишемических изменений в нервной ткани на момент реанимации. В случае продолжительной ишемии мозга реперфузия может вызвать тяжелое повреждение нейронов и отек мозга.

Как показали результаты исследований, в первые часы и сутки имеют место сопряженные фазовые изменения содержания макроэргов и ядерных Са²⁺-, Mg²⁺-зависимых эндонуклеаз, которые играют ключевую роль в развитии нейродегенеративных процессов в постреанимационном периоде. Уже через 1 ч после проведения реанимационных (реперфузионных) мероприятий у животных в коре мозга восстанавливался энергетический потенциал системы адениннуклеотидов и временно нормализовалась активность ядерных ДНК нуклеаз. Однако затем в течение 6 – 24 ч вторичное снижение АТФ и повторная активация эндонуклеаз. Следует подчеркнуть, что исследования, проведенные через 2 – 3 нед. после реанимации, свидетельствовали о продолжающейся высокой активности эндонуклеаз, несмотря на восстановление АТФ и нормализацию величины энергетического потенциала, т.е. имевшаяся сопряженность в раннем постреанимационном периоде между величинами АТФ и эндонуклеазной активностью в клеточных ядрах мозга нарушается. Изучение активности кислой фосфатазы – маркера некробиотических процессов показали достоверное ее увеличение у же в течение первого часа после реанимации, которое сохранялось в течение 3 – 4 нед. постреанимационного периода и имело выраженную тенденцию к снижению к 3 – 4 мес. Таким образом, молекулярные изменения в начальном реперфузионном периоде имеют двойственную природу: с одной стороны, восстанавливается биосинтез макроэргов и активность эндонуклеаз; с другой – процессы реоксигенации и рециркуляции оказывают на ишемизированный мозг повреждающее действие – нарушают целостность гематоэнцефалического барьера, изменяют проницаемость лизосомальных мембран, вызывают активацию лизосомальных ферментов. Анализ данных динамики активности эндонуклеаз и лизосомальных ферментов показывает, что в течение 2 – 3 нед. постперфузионного (постреанимационного) периода активно функционируют два процесса, ответственных за гибель нервных клеток – апоптоз и некробиоз. Именно в этот период обнаруживается наибольшая гибель нервных клеток в коре головного мозга. Однако ускоренное течение апоптоза обнаруживается и к 3 – 4 мес. постреанимационного периода, когда повышения активности кислой фосфатазы не выявляется. Это свидетельствует о том, что ферменты эндонуклеазного действия выходят из-под контроля регуляторных механизмов и приобретают способность в течение продолжительного времени атаковать собственные генетические структуры, вызывая деградацию хроматина, старение и гибель нервных клеток. Прогрессирующая потеря геномной ДНК в нервных клетках коры головного мозга и гибель самих нервных клеток в постреанимационный период подчеркивает, что апоптоз как активный генонаправляемый процесс может явиться важнейшим механизмом формирования отсроченной постгипоксической (постреанимационной) энцефалопатии. Таким образом, в постреперфузионном (постреанимационном) периоде природу нейродегенеративных изменений ЦНС определяют два процесса: некробиоз и запрограммированная клеточная смерть (апоптоз), длительное совместное протекание которых приводит к выраженной деструкции генома ДНК и гибели нервных клеток.

Поскольку есть существенная разница между объемом кровопотери и дефицитом ОЦК, наиболее рациональной представляется следующая классификация кровопотери:

· легкая (дефицит ОЦК 10-20%, глобулярного объема <30%), шока нет;

· умеренная (дефицит ОЦК 21-30%, ГО 30-45%), шок развивается при длительной гиповолемии;

· тяжелая (дефицит ОЦК 31-40%, ГО 46-60%), шок неизбежен;

· крайне тяжелая (дефицит ОЦК > 40%, ГО > 60%), шок, терминальное состояние.

По объему кровопотеря подразделяется следующим образом:

· малая: 0,5-10% ОЦК

· средняя: 11-20% ОЦК

· большая: 21-40% ОЦК

· массивная: 41-70% ОЦК

· смертельная: более 70% ОЦК

Кроме того, острую кровопотерю принято считать массивной, требующей трансфузиологической помощи, если в течение 1 - 2 часов ориентировочно оцененная потеря крови составила не менее 30 % ОЦК.

Величина кровопотери никогда не соответствует дефициту ОЦК, который всегда оказывается меньше истинной потери крови. Вместе с тем именно степень уменьшения ОЦК при кровопотере является определяющим фактором в развитии всех последующих нарушений в организме. Поэтому оценку тяжести состояния больной после кровопотери следует осуществлять комплексно, с исследованием в первую очередь тяжести гиповолемии, каждая степень которой имеет характерные клинические признаки. Потеря 10-15% ОЦК сопровождается невыраженным беспокойством больной, тахикардией менее 100 уд. в мин., нормальным артериальным и умеренно повышенным пульсовым давлением, снижением почасового диуреза до 30 мл/час. Уменьшение ОЦК на 15-30% вызывает возбуждение и дезориентировку больной, тахикардию до 120 уд/мин, тахипноэ до 20-30 дыханий в мин., умеренное снижение артериального и пульсового давления, а также почасового диуреза (20 мл/час). При кровопотере 30-40% ОЦК сознание больной нередко помрачено, тахикардия более 120 уд/мин, одышка 30-35 дыханий в мин., снижение артериального и пульсового давления и почасового диуреза (5-15 мл/час). Если кровопотеря превышает 40% ОЦК, клинически это проявляется в спутанности сознания больной, тахикардии 140 уд/мин и более, тахипноэ до 40 дыханий в мин., резком снижении артериального и пульсового давления, олигоанурии.

Ориентировочно величину кровопотери можно определить следующим образом:

1. Формула П.Г.Брюсова с соавт., (1981):

Vкп=ОЦК х (ЧСС/АД сист- 0,5) х 10 х 3,75

2. Гематокритный метод Мура:

Vкп=ОЦК х Htд - Htф

Htд

ОЦК у женщин составляет 65 мл/кг, у беременных в III триместре - 74 мл/кг.

Общие принципы лечебной тактики при острой кровопотере определены довольно четко. Они заключаются в остановке кровотечения и компенсации кровопотери с восстановлением оптимального ОЦК. Восполнение ОЦК следует рассматривать как трехфазный процесс: восстановление и поддержание ОЦК, восстановление потребленных или «смытых» факторов свертывания крови (тромбоцитов и плазменных факторов), так как их дефицит служит причиной развития гипокоагуляционной стадии ДВС-синдрома, а также восстановление массы циркулирующих эритроцитов до уровня, достаточного для обеспечения необходимого потребления кислорода. Серьезное внимание обращается на продолжительность критической гипотонии при кровопотере. При наличии шока летальность составляет 30-35%, а при отсутствии - в 4 раза меньше. Прослеживается отчетливая зависимость выживаемости пострадавших от продолжительности критической гипотонии: в тех случаях, когда она длилась не более часа, летальность составляла 19%, повышение этого периода до 3 часов привело к увеличению летальности до 35,4%, а более 3 часов - 88,9%.

Известно, что у пострадавших с шоком не происходит спонтанного восстановления ОЦК вследствие:

1. Уменьшения общего содержания белков плазмы крови;

2. Уменьшения коллоидно-осмотического давления плазмы;

3. Ограничения кровотока в скелетных мышцах и коже, обладающих наибольшим запасом внесосудистой жидкости;

4. Возрастания по мере прогрессирования шока гидростатического давления в капиллярах из-за снижения тонуса прекапиллярных сосудов;

5. Увеличения гидрофильности интерстициального геля, обусловленное гипоксией.

Быстрое вливание кристаллоидов в сочетании с искусственными коллоидами является оптимальной схемой первичной инфузии при тяжелом кровотечении, сопровождающемся геморрагическим шоком для компенсации резко сниженной преднагрузки. Однако, в тяжелых случаях применение большого объема инфузионной терапии не может восстановить трофический потенциал кровотока и клеточный гомеостаз, особенно в паренхиматозных органах, т. е. не позволяет предотвратить трансформации шока в СПОН. Назначение большого количества жидкости внутривенно в течение короткого промежутка времени несет в себе риск развития тканевого отека, особенно в слизистой кишечника и легких, нарушения микроциркуляции в которых при шоке наиболее выражены.

Использование гипертонических растворов натрия хлорида для лечения тяжелых стадий шока было впервые предложено в 1944 г. Было показано, реакция организма на инфузию гипертонических растворов находятся в прямой зависимости от артериального давления (АД): при нормальных показателях внутриартериальная инфузия 5 %, 10 %, 20 % растворов приводят к незначительному и кратковременному подъему АД; при гипотензии, особенно в условиях тяжелого шока, происходит резкий , в большинстве случаев стойкий подъем АД на 30 - 60 мм Hg (в некоторых случаях эффект менее длительный - в пределах 3 - 10 мин). Автор констатировал иногда снижение АД при внутривенных инфузиях 10 %, 20 % растворов натрия хлорида.

В 1980 г. Velasco et al. опубликовал экспериментальные данные об оживлении собак, подвергавшихся тяжелому геморрагическому шоку. При компенсации кровопотери изотоническими растворами летальность среди животных составила 100 %. В случае применения 7.5 % раствора натрия хлорида в объеме, равном 10 % кровопотери, быстро возрастало системное давление, восстанавливался сердечный выброс, а выживаемость животных составила 100 %. В это же время были опубликованы материалы исследований 12 больных с гиповолемическим шоком, которым на фоне общепринятого лечения внутривенно вводили от 100 до 400 мл 7.5 % раствора натрия хлорида порциями по 50 мл. У больных реакцией на введение были повышение АД, восстановление выделения мочи и сознания, следовательно, обратимости шока.

Эти работы послужили толчком к дальнейшим исследованиям, к возникновению понятия «малообъемного оживления» (small-volume resuscitation) как одного из методов экстренной терапии различных стадий шока, терминальных состояний. Различные группы исследователей показали, что даже при 50 % кровопотере такие небольшие объемы 7.5 % раствора натрия хлорида, как 4 мл/кг достаточны для значительного подъема системного АД и восстановления сердечного выброса.

Во время «малообъемного оживления» гипертонический раствор натрия хлорида вводится капельно в периферическую вену. Такой метод приводит к быстрому и продолжительному увеличению концентрации натрия в плазме и тем самым является инициатором резкого трансмембранного градиента. Наиболее важным механизмом действия гипертонического раствора является быстрая мобилизация эндогенной жидкости с увеличением внутрисосудистого объема. Дополнительно разными авторами в качестве механизмов действия гипертонического раствора называются: стимуляция ЦНС, различные нейрорефлекторные механизмы, повышение симпатической активности, высвобождение гормонов, улучшение текучести крови, восстановление самостоятельной активности артериол, оптимизация работы сердца за счет увеличения преднагрузки и уменьшения постнагрузки. Эффект перемещения жидкости наиболее ярко выражен в тех капиллярных зонах, где имеется отечный эндотелий. Чем больше отек эндотелия, тем сильнее проявляется эффект снижения гидравлического сопротивления и улучшения тканевой перфузии после применения гипертонического раствора натрия хлорида. Mazzoni et al. исследовали изменение объема слоя эндотелиальных клеток при воздействии гипертонического раствора и сделали вывод, что повышение осмолярности плазмы до 460 мосм/л, которое достигается в конце болюсной инфузии 7.5 % раствора натрия хлорид, приводит к сокращению объема эндотелиального слоя на 20 %.

С помощью метода ядерно-магнитного резонанса с применением изотопа Р31 удалось показать, что ранний клеточный ответ на повышение внеклеточной осмолярности с 320 до 480 мосм/л при добавлении гипертонического раствора натрия хлорида заключался в сокращении глиомы С6 клеток на 33 % от их исходного объема. Это происходит одновременно с повышением внутриклеточного рН и концентрации АТФ, обусловленных сокращением клеточного объема. Если допустить, что рН является критическим фактором чувствительности, то клетки регулируют рН ценой своего объема. Исходя из этого, при интенсивной терапии шока можно ограничивать капиллярную дисфункцию, восстанавливая нормальный объем эндотелиальных клеток путем инфузии гипертонических солевых растворов.

При изучении механизма действия гипертонического раствора натрия хлорида в эксперименте на кроликах при геморрагическом шоке (объем кровопотери 62 % ОЦК) показано, что инфузия 7.5 % раствора натрия хлорида в объеме 25 % потерянной крови сопровождается углублением системного ацидоза, уменьшением уровня лактата в крови, одновременным резким снижением уровня калия до патологических величин. Предполагаемый механизм этих эффектов - замена ионов калия на внутриклеточные Н-ионы. Иными словами, терапия геморрагического, травматического шока гипертоническими растворами натрия хлорида приводит к немедленному снижению внутриклеточного ацидоза, а снижение уровня калия может рассматриваться как положительный терапевтический эффект: ни в одном случае не наблюдалось нарушений ритма сердца, а снижение уровня лактата можно рассматривать как результат улучшения перфузии тканей.

Последние данные, полученные в эксперименте на животных, наводят на мысль о том, что быстрый гипертонический ответ на введение гипертонического раствора в виде увеличения сердечного выброса и восстановления периферического кровотока может быть в какой-то мере обусловлен высвобождением эйкосаноидов и увеличением соотношения 6-кето ПГ F12 / тромбоксан В2. Это может также объяснить и характерную острую гипотензивную реакцию, наблюдаемую вслед за быстрой инфузией гипертонического солевого раствора у собак, которая обусловлена не сердечной депрессией, а скорее всего снижением общего периферического сопротивления.

Тем не менее, при изучении влияния гипертонического раствора хлорида натрия на изолированное сердце было выявлена депрессия сердечной деятельности, которая была расценена как прямое отрицательное инотропное действие гипертонического раствора на миокард. Депрессивное влияние гипертонического хлорида натрия на миокард может быть частично обусловлено потерей воды из миофибрилл вследствие повышенной концентрации натрия как вне, так и внутри клетки. Возникают изменения градиента концентрации натрия через мембрану клетки, которые вызывают снижение контрактильности миокарда. Повышенное соотношение внутри / внеклеточной активности натрия может также приводить к падению внутриклеточной активности кальция через натрий-кальциевый обмен и оказывать отрицательный инотропный эффект.

Сердечно - сосудистые изменения, наблюдавшиеся после внутривенной инфузии 7.5 % раствора хлорида натрия при тяжелом геморрагическом шоке оказались идентичными таковым после его введения в желудочки головного мозга. Повышение концентрации натрия свыше 15 - 20 ммоль/л в ликворе, т. е. уровня, подобного тому, который достигается при стандартной внутривенной инфузии гипертонического хлорида натрия, обеспечивает лучшую толерантность к кровотечению, улучшая деятельность сердечно-сосудистой системы. На активацию симпатической нервной системы в ответ на инфузию гипертонического раствора указывает быстрое повышение уровня катехоламинов в плазме. Катехоламинам и принадлежит существенная роль в положительном инотропном влиянии инфузии гипертонического раствора, изученном Liang and Hood in vivo. По их мнению быстрая мобилизация жидкости наряду с активацией центральных церебральных механизмов являются ведущими физиологическими проявлениями, которые обеспечивают выгодную реакцию гемодинамики при интенсивной терапии шока с использованием гипертонических растворов хлорида натрия. Снижение содержания в плазме миокардиодепрессивного фактора за счет гемодилюции предложено считать в качестве еще одного компонента, оказывающего выгодное влияние на сердечную деятельность при инфузии гипертонического раствора.

Небольшая продолжительность циркуляторного эффекта, получаемого резким повышением осмолярности плазмы, обусловлена быстрым уравновешиванием гипертонического раствора между внеклеточным и внутриклеточным секторами. Для того, чтобы сохранить достигнутое увеличение внутрисосудистого объема, гипертонический раствор натрия хлорида необходимо применять совместно с коллоидами, обладающими высокой способностью связывать воду (4.2 - 24 % декстран 60/70 или 6 - 20 % гидроксиэтилкрахмал 200000 и 450000 соответственно). Таким образом достигается одновременный эффект увеличения осмолярности плазмы и мобилизации внутриклеточной воды, а также увеличения онкотического давления плазмы и сохранения внутрисосудистого объема. Исследования на животных подтвердили, что в группе, где применялся только гипертонический раствор натрия хлорида, выживаемость была ниже, чем в группе, где к 7.2 % хлориду натрия были добавлены коллоиды, позволявшие длительное время поддерживать гемодинамику. Более того, коллоидам принадлежит свойство быстрого улучшения микроциркуляции. В экспериментах с применением радиоактивных микросфер при длительной гипотензии, вызванной травмой и кровотечением у собак с 50 % кровопотерей было показано, что эффективный кровоток в почках и желудочно - кишечном тракте улучшался мгновенно и был более выраженным, когда в дополнение к 7.2 % раствору хлорида натрия применялся 10 % декстран 60. В исследованиях, проведенных на овцах, подвергавшихся геморрагическому шоку, установлено, что после инфузии 4 мл/кг 7.5 % раствора натрия хлорида (2400 мосм/л) или 7.5 % раствора натрия хлорида в декстране 60 объем плазмы увеличивается на 8 мл/кг и 12 мл/кг соответственно. Это подтверждает необходимость введения коллоидных молекул, связывающих воду, чтобы удержать быстро достигнутое увеличение внутрисосудистого объема, и требует инфузий сильнодействующих коллоидов с высокой водосвязывающей способностью (известно, что 1 г декстрана 60 связывает 20 - 25 мл воды, т. е. потребность в нем составляет 4.8 - 6 мл/кг при дозе 7.2 - 7.5 % натрия хлорида 4 мл/кг, используемой при «малообъемном оживлении», в связи с чем ряд авторов предложили увеличить его концентрацию до 10 %).; более высокая концентрация не является оптимальной, т. к. он приобретает повышенную вязкость, которая может служить помехой для практического применения. Nolte et al. докладывали о взаимодействии лейкоцитов и эндотелия при инфузии гипертонически-гиперонкотических растворов при ишемической / реперфузионной травме. Они продемонстрировали, что после 4-часовой ишемии и последующей реперфузии складки кожи на спине у хомяков количество лейкоцитов, прилипающих к эндотелию посткапиллярных венул в последующие 24 часа было существенно ниже после проведенной инфузии 7.2 % хлорида натрия / 10 % декстрана 60. Более того, этот раствор эффективно снижал макромолекулярное пропитывание интерстиция и набухание эндотелия капилляров при измерении диаметра сосудов. Применение же одного гипертонического раствора натрия хлорида без онкотического компонента было менее эффективным в плане защиты от постишемического взаимодействия лейкоцитов и эндотелия и последствий этого взаимодействия. Наряду с этим доказана безопасность для больных назначения смеси гипертонического раствора хлорида натрия и коллоидов, т. к. ни в одном из клинических случаев не отмечалось неблагоприятных побочных эффектов, присущих коллоидам, не наблюдалось ни одной анафилактоидной реакции.

Таким образом, можно выделить следующие эффекты гипертонических растворов при интенсивной терапии шока:

Перераспределение жидкости

· увеличение внутрисосудистого объема

· гемодилюция

· снижение вязкости крови

· увеличение венозного возврата

· увеличение преднагрузки - увеличение сердечного выброса

Вазодилятация

· снижение постнагрузки

· улучшение периферической микроциркуляции

· уменьшение работы сердца

· уменьшение отечности сосудистого эндотелия

Уменьшение отека тканей

· улучшение капиллярного кровотока

· уменьшение клеточного отека

Непосредственное воздействие на клеточную мембрану

· за счет повышения активности симпатической нервной системы

· изменение клеточной функции

Терапия геморрагического шока начинается с переливания гипертонических коллоидных растворов на основе гидроксиэтилкрахмала (инфукол 200/0,5 , волекам, оксиамал, рефортан, стабизол) 10 мл/кг или гипертонического 7,5% раствора NaCl в объеме 4 мл/кг в течение 5 - 15 мин. или их комбинации. Дальнейшая трансфузиологическая тактика будет зависеть от объема кровопотери. При потере 10-15% ОЦК компенсация проводится только кристаллоидными растворами в объеме 200-300% объема кровопотери. Потеря 15-30% ОЦК может быть с успехом замещена переливанием коллоидов и кристаллоидов (соотношение 1:3) в объеме 300% величины кровопотери. При кровопотере в пределах 30-40% ОЦК показано переливание коллоидов и кристаллоидов, свежезамороженной плазмы, эритромассы (30 - 40% кристаллоидов, 30% свежезамороженной плазмы, 30% коллоидов, по показаниям - эритроцитарная масса) общим объемом 300% величины кровопотери. Если кровопотеря составляет более 40% ОЦК, то проводиться интенсивная заместительная терапия коллоидами, кристаллоидами, свежезамороженной плазмой, эритроцитарной массой (при ее отсутствии - кровью) и тромбоцитароной массой или тромбоконцентратом. Объем вводимых трансфузионных сред зависит от стабильности гемодинамических и коагуляционных показателей.

Мониторинг интенсивной трансфузионной терапии с целью обеспечения адекватной скорости трансфузии и предупреждения перегрузки следует проводить на основании динамического наблюдения за показателями центрального венозного давления (ЦВД) и среднего артериального давления (САД). Норма ЦВД 40 -120 мм вод. ст. САД позволяет оценивать эффективность перфузионного давления в тканях и расчитывается по формуле

САД=АДс+2АДд

3 мм рт. ст.,

норма 90-100 мм рт. ст.

До остановки кровотечения нецелесообразно стремиться поднять АД до нормальных цифр, т. к. это приведет к большему объему кровопотери. Для поддержания органного кровотока и предупреждения синдрома полиорганной недостаточности, а также уменьшения объема кровопотери достаточно поддерживать САД на уровне 60 мм рт. ст.

САД	ЦВД	Терапия
N	N	Терапия без особенностей, по показаниям
N	>N	Терапия требует включения в комплекс мочегонных препаратов
>N	N, <N	Терапия требует включения в комплекс в-блокаторов
<N	>N	Терапия требует включения в комплекс препаратов, снижающих нагрузку на миокард (нитроглицерин), инотропных препаратов с мочегонными или без них.
<<N	>>N	Кардиогенный шок (правило «5-2»). Включение в терапию нитроглицерина, инотропных препаратов.
<N	<N, N	Терапия без особенностей, большими объемами

Правило «5 - 2»

При 80<ЦВД<140 мм вод. ст. производится инфузионная нагрузка переливанием 200 мл изотонической жидкости за 10 мин. (при ЦВД > 140 мм вод. ст. нагрузка проводится объемом 50 мл):

1. Если ЦВД поднимается больше, чем на 50 мм вод. ст., инфузию следует прекратить;

2. Если ЦВД поднимается больше, чем на 20 мм вод.ст., но подъем его не превышает 50 мм вод. ст., проводится 10-минутное наблюдение:

· если ЦВД остается повышенным более чем на 20 мм вод.ст., инфузионная терапия приостанавливается в условиях мониторного контроля за состоянием пациента;

· если ЦВД превышает исходный уровень не более чем на 20 мм вод.ст., возможно повторное введение жидкости в объеме, равном нагрузке с повторением контроля ЦВД и так пока сохраняется необходимость и не утрачена возможность проведения инфузионной терапии.

В лечебной тактике существенную роль играет темп проведения инфузионной терапии, особенно у пациентов с продолжающимися потерями или у больных, нагрузки объемом у которых сопровождаются высоким риском декомпенсации функций той или иной системы (отек легких, почечная или сердечная недостаточность). Не менее важен контроль скорости внутривенного введения потенциально опасных жидкостей (К-содержащие, вазопрессоры, вазодилятаторы, гипертонические растворы и пр.). При отсутствии специальной аппаратуры мониторинг за темпом инфузии проводится, исходя из соотношения скорости введения жидкости в каплях при использовании стандартных одноразовых систем и объемами вводимой жидкости.