Методика ведения послеоперационного периода

После кесарева сечения.

Ведениепациенток псле операции кесарево сечение необходимо ориентировать на принципы Fast track хирургии.

«Fast track хирургия сочетает различные методы, используемые в уходе за пациентами, подвергшимися некоторым операциям. Это комбинация эпидуральной или региональной анестезии, малоинвазивной оперативной техники, оптимального послеоперационного обезболивания и агрессивной послеоперационной реабилитации, включающей в себя раннее энтеральное питание и физическую активизацию. Комбинация этих подходов уменьшает стресс-ответ и органную дисфункцию и, таким образом, значительно сокращает время, необходимое для полного восстановления». Douglas W Wilmore, Frank Sawyer professor of surgery, Henrik Kehlet, professor of surgery. «Management of patients in fast track surgery» BMJ 2001;322:473-476

Концепция ведения послеоперационного периода при кесаревом сечении состоит из следующих пунктов:

1. Адекватное обезболивание

2. Раннее энтеральное питание

3. Ранняя физическая активизация

Адекватное обезболивание

- Назначение НПВС с момента премедикации (preemptive analgesia)

- Плановое назначение НПВС + парацетамол в послеоперационном периоде

- Регионарную (проводниковую) анестезию (анальгезию) необходимо применять всегда, когда к ней нет противопоказаний

- Оценка боли в послеоперационном периоде по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в покое и при кашле с индивидуальным подбором обезболивания

Визуально-аналоговая шкала оценки боли

0 баллов – нет боли

1-2 балла – незначительная боль

3-4 балла – боль средней силы

5-6 баллов – сильная боль

7-8 баллов – очень сильная боль

9-10 баллов – нестерпимая боль

По контролю над обезболиванием все методы можно классифицировать следующим образом:

Контролируемая пациентом анальгезия (РСА)

- продленная в/венная (опиоидами)

- продленная эпидуральная (опиоидами, МА или их комбинацией)

Контролируемая медперсоналом анальгезия

- в/мышечная, в/венная (опиоидами)

- продленная в/венная (опиоидами)

- продленная эпидуральная (опиоидами, МА или их комбинацией)

При наличии установленного эпидурального катетера методом выбора, естественно, является продленная эпидуральная анальгезия. Во всех прочих случаях метод обезболивания не так важен, важен мониторинг болевого синдрома с оценкой по ВАШ и проведение обезболивания таким образом, чтобы уровень боли не превышал 2 баллов.

Методика продленной в/в контролируемой медперсоналом анальгезии морфином

1. В/в болюсное введение по 3-5 мг с интервалом 5 мин. до достижения уровня боли 3-4 балла по ВАШ;

2. Установка непрерывной инфузии морфина дозатором с подбором скорости введения, при которой уровень боли не превышает 2 баллов по ВАШ;

3. Мониторинг уровня боли, сознания, дыхания, параметров гемодинамики с коррекцией скорости введения морфина в зависимости от показателей.

Методика продленной в/в контролируемой медперсоналом анальгезии фентанилом

1. В/в болюсное введение по 50 мкг с интервалом 5 мин. до достижения уровня боли 3-4 балла по ВАШ

2. Установка непрерывной инфузии фентанила дозатором с подбором скорости введения, при которой уровень боли не превышает 2 баллов по ВАШ.

3. Мониторинг уровня боли, сознания, дыхания, параметров гемодинамики с коррекцией скорости введения фентанила в зависимости от показателей.

Методика продленной в/в контролируемой медперсоналом анальгезии трамалом

1. В/в инфузия насыщающей дозы 100 мг за 15 – 60 мин. в зависимости от выраженности болевого синдрома.

2. Установка непрерывной инфузии трамала дозатором с подбором скорости введения, при которой уровень боли не превышает 2 баллов по ВАШ.

3. Мониторинг уровня боли, сознания, дыхания, параметров гемодинамики с коррекцией скорости введения трамала в зависимости от показателей.

Методика продленной эпидуральной анальгезии

1. Болюсное введение 0,2 % наропина с 50 – 100 мкг фентанила.

2. Повторение болюсного введения при усилении болевого синдрома выше 2 баллов, либо установка непрерывной инфузии 0,2 % наропина с фентанилом (2 мкг/мл) и адреналином (2 мкг/мл) дозатором с подбором скорости введения, при которой уровень боли не превышает 2 баллов по ВАШ.

3. Мониторинг уровня боли, выраженности моторного блока, параметров гемодинамики, сознания, дыхания.

Раннее энтеральное питание

- Питье без ограничения сразу после операции

- Начало энтерального питания адаптированными смесями, 1 % кефир через 5 - 6 часов после операции.

- 1 послеоперационный день – стол № 1

- 2 послеоперационный день – стол № 15