Анамнез у хирургического больного.

Анамнез у хирургического больного.

(методика приобретения практического умения)

Умение правильно собрать анамнез является чрезвычайно важной, профессиональной характеристикой врача. Умение уважительно, доброжелательно и подробно беседовать с больным позволяет не только получить необходимую для постановки диагноза информацию, но и поднимает авторитет врача в глазах пациента. Это умение достигается путем приобретения глубоких медицинских знаний и постоянной тренировки. В чем она состоит? В первую очередь в приобретении умения вести беседу, задавать наводящие вопросы и направлять разговор в нужное русло.

Сбор анамнеза состоит из четырех частей или разделов:

1. Жалобы больного

2. Опрос по системам

3. История заболевания (anamnesis morbi)

4.История жизни (anamnesis vitae)

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

В этом разделе описывают изменения в состоянии здоровья, от­меченные самим больным. Выявляют основные жалобы, заставив­шие его обратиться к врачу. Иногда уместно спросить больного, что заставило его пойти к врачу или вызвать врача на дом. Чаще задают вопрос «Что Вас беспокоит?» или «Что у Вас болит?» На все эти вопросы больные охотно перечисляют свои жалобы. Но нередко можно услышать ответ «Ничего не болит» или «Ничего не беспокоит». Такой от­вет вызывает недоумение, ибо здоровый человек или человек, не отягощенный подозрением о том, что он заболел, идти к врачу не должен. В дальнейшем куратор устанавливает, что больного действительно ничего не беспокоит, а он направлен после профи­лактического осмотра, во время которого у него обнаружено ка­кое-то образование, не вносящее пока в состояние человека ника­ких дисгармоний. При подобной ситуации следует написать, что больной жалоб не предъявляет, направлен после профилактическо­го осмотра. Иногда же пациентов направляют другие комиссии — из военкомата, ВТЭК ит. д. Нередко на вопрос, что его (или ее) беспокоит, пациент отве­чает: «Меня беспокоит грыжа» или «Меня беспокоит опухоль», т. е. называет диагноз. Приходится спросить больного, как он узнал, чем болен. На это обычно следует ответ, что так сказал врач.

Можно повторить вопрос, почему же больной пошел к врачу. И куратор услышит ответ, что больной сам нащупал у себя «выпя­чивание» или «опухоль». И тогда в жалобах так и следует напи­сать: больной предъявил жалобы на «выпячивание» или «опухоль», которую он нащупал у себя сам. Вариантов опроса много, но все-таки они повторяются. Редко, но бывает, когда на вопрос «Что болит?» пациент отвечает: «Вам виднее». Все это говорит о том, что для выявления жалоб необходим не только опыт, но и терпение.

Жалобы пациента нацеливают внимание куратора на систему, которая поражена больше: пищеварительный тракт, дыхательная система, сердечно-сосудистая, эндокринная, двигательная система (кости, суставы) ит. д. После этого куратор мысленно составляет план, на что он должен обратить внимание — на какую систему или орган.

Однако при опросе о жалобах больной, назвав основные, не придает значения другим, менее, по его мнению, значащим, и по­этому ряд жалоб может быть легко упущен. Здесь на помощь куратору придет опрос по системам. Задавая конкретные вопросы, куратор заставляет вспомнить об изменениях, на которые ранее пациент не обращал внимания.

II. ОПРОС ПО СИСТЕМАМ

Ту систему, которой касаются жалобы больного, из раздела «Опрос по системам» исключают, а жалобы больного излагают в разделе «Жалобы больного». Но здесь, в методическом указании, мы перечислим все системы и основные признаки расстройства их.

Дыхательная система

Три основные жалобы может высказать больной при заболева­нии легких: на боль, одышку и кашель.При наличии болей в груди следует уточнить локализацию, ха­рактер болей — тупая, острая, колющая, ноющая; интенсивность их — слабые, умеренные, сильные; продолжительность — постоян­ные, периодически возникающие; внезапность возникновения или постепенное нарастание болей; иррадиацию болей и моменты, уси­ливающие или вызывающие боль — изменение положения тела, ка­шель, давление, прикосновение.

Одышка: в покое, ходьбе — медленной, ускоренной; при подъ­еме по лестнице, в гору. Удушье: приступы — продолжительность их, время появления приступов, частота.

Кашель: постоянный или приступообразный; сухой или с мокро­той. Отхождение мокроты: равномерное — плевки при каждом кашлевом толчке — или полным ртом в момент приступа. Влияние по­ложения тела на количество выделяемой мокроты. Количество мокроты за сутки; цвет — бесцветная, желтая, серая, «ржавая». Консистенция мокроты — тягучая, жидкая, с хлопьями; послойность — 2—3 слоя; запах — без запаха, гнилостный.

Куратор должен отметить время появления названных больными жалоб. В слу­чае отсутствия жалоб написать: «Ни болей, ни одышки, ни кашля нет».

Сердечно-сосудистая система

Субъективные ощущения, связанные с расстройством сердечно­сосудистой системы, имеют сходство с таковыми при расстройстве дыхательной системы — боли в груди, одышка; но имеют и особен­ности: сердцебиение, отеки, изменение периферических сосудов. Поэтому уже при опросе можно составить впечатление о взаимо­зависимости этих систем и первичности поражения (сначала лег­ких, а потом сердца, или наоборот).

В беседе с больным надлежит выявить следующие жалобы:

а) боли: локализацию — в области сердца, за грудиной; харак­тер, продолжительность, иррадиацию болей — в левую лопатку, левое плечо, эпигастральную область; постоянные боли или при­ступообразные;

б) сердцебиение, перебои, чувство замирания, тяжести, чувство тоски, страх смерти;

в) одышка: есть, нет; если одышка есть, то в покое или движе­нии (т. е. с нагрузкой, без нагрузки);

г) отеки, локализация их (характерно — нижние конечности);

д) состояние периферических сосудов; пульсация вен шеи, раз­витие вен на туловище, где обычно они не видны, на нижних конечностях; пульсация артерий на верхних и нижних конечностях, симметричность пульсации правых и левых артерий.

Если у больного нет названных симптомов сейчас, нелишне спросить, не было ли их раньше; проставить — когда.

Пищеварительная система

Основные жалобы при заболеваниях пищеварительной системы: на боли, кровотечение и диспептические явления.

Диспептические явления. Аппетит: хороший, повышенный, от­сутствие аппетита, извращение, отвращение к определенному виду пищи, сухость во рту; тошнота; рвота — натощак, после еды, после лекарства. Характер рвотных масс: съеденная пища, слизь, жид­кое желудочное содержимое; примесь крови — свежей, измененной; примесь желчи. Отрыжка:воздухом, «тухлая», пищей, желудоч­ным содержимым — горькая, кислая. Срыгивания. Изжога: нато­щак, после еды, зависимость от рода пищи, частота, продолжи­тельность.

Метеоризм — вздутие: постоянство, частота, зависимость от приема пищи и опорожнения кишечника — акта дефекации; тя­жесть в животе, урчание, переливание.

Дефекация: регулярность, частота, самостоятельность; удовлет­воренность после акта дефекации (возможны чувство неполного опорожнения — при опухолях, ложные позывы — при воспалени­ях); стул — оформленный, жидкий; примеси — слизь, гной, кровь; кровь — свежая, измененная, жидкая, сгустками. Цвет испражне­ний — светло-желтый, темный, бесцветный (гнилостный), дегте­образный; присутствие паразитов.

Боли, их локализация: за грудиной — пищевод; в эпигастральной области' — желудок, поджелудочная железа; в правом подре­берье — печень, желчный пузырь, 12-перстная кишка, головка под­желудочной железы; по всему животу — кишечник; при акте дефе­кации — прямая кишка.

Иррадиация болей: опоясывающие — при заболевании подже­лудочной железы; отдающие в правую лопатку, надплечье и пле­чо — при воспалении желчного пузыря, головки поджелудочной железы.

Зависимость болей от приема пищи: голодные; поздние — при язве 12-перстной кишки; в различное время от момента приема пи­щи — язва желудка, гастриты.

Характер развития болей: острый, постепенный; продолжитель­ность, постоянство приступов, зависимость болей от положения те­ла, движения — сотрясения при ходьбе. Следует помнить, что боли за грудиной и в эпигастральной области бывают и при стено­кардии.

Кровотечение: в форме или кровавой рвоты или кровавого сту­ла. Рвота может быть чистой, почти не измененной, свежей кровью — сгустками или жидкой; «кофейной гущей» — старое желу­дочное кровотечение или чаще кишечное, из 12-перстной кишки; может быть кровь в форме небольших прожилок в пищевых мас­сах. При акте дефекации кровь может быть свежей или изменен­ной. Свежая кровь свидетельствует о близком источнике крово­течения — прямая и толстая кишка, тогда как измененная («дег­теобразный стул») указывает на кровотечение в желудке, 12-пер­стной и тонкой кишках.

Устанавливая сроки и продолжительность кровотечения, сле­дует иметь в виду, что у больных, страдающих запорами, испраж­нения могут быть черными и могут быть ошибочно приняты за дегтеобразные, наблюдаемые при кровотечениях. На окраске сту­ла сказывается и характер пищи.

Мочевыделительнаясистема

Здесь больные могут также предъявить три главные жалобы: на боль, дизурические расстройства и выделения.

Боли: характер, локализация, продолжительность, иррадиация, причины, усиливающие или ослабляющие боли.

При заболевании почек и лоханок боли локализованы в пояс­ничной области и могут иррадиировать в соответствующее бедро, пах, яичко у мужчин, в промежность у женщин.

Боли, обусловленные заболеванием мочевого пузыря, локализу­ются над лоном.

Половая система

У женщин: время появления менструаций — возраст; периодич­ность, длительность и закономерность менструального периода — через сколько дней и продолжительность (сколько дней). Время прекращения менст­руаций, дата последней менструации. Беременность и роды. Число беременностей, преждевременные или нормальные роды. Аборты — искусственные, непроизвольные.

Выделения: бели — кровянистые, гнойные; количество; с запа­хом, без запаха; раздражающие или нет.

Опорно-двигательный аппарат

Основные жалобы: боли, деформация, расстройство функции.

Боли: локализация, интенсивность, продолжительность, зависи­мость от движения, иррадиация, постоянство; время возникнове­ния — днем, ночью.

Деформация скелета: время наступления; внезапно — перело­мы, постепенно — опухоли; дистрофические и воспалительные про­цессы.

Расстройства функции: в чем конкретно они проявляются.

Подвижность в суставах: нормальная, ограниченная, превыша­ющая норму.Опухоли и язвы, их локализация.

Нервнаясистема

Следует обратить внимание на следующие моменты:

а) память — хорошая, ослабленная, потеря памяти;

б) сон — спокойный, тревожный, прерывистый со сновидения­ми; не приносящий или приносящий отдых; бессонница;

в) головные боли — локализация, продолжительность, интен­сивность;

г) утомляемость.

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Это последний раздел истории болезни, который куратор запол­няет со слов больного. Здесь мы перечислим все вопросы, относя­щиеся к этому разделу:

1. Местность, где родился больной; которым по счету; вскорм­лен молоком матери или искусственно.

2. Как развивался в раннем детском возрасте; когда пошел в школу, как учился.

3. Период юношества — особенности периода полового созре­вания.

4. Семейное положение, есть или нет дети; если есть, сколько и возраст старшего и младшего. Для женщин — роды, число их.

5. Трудовая жизнь — профессия, смена профессии, вредность, тяжесть профессии.

6. Бытовые условия — квартира, регулярность питания.

7. Военный анамнез — служба в армии, пребывание на фронте.

8. Перенесенные заболевания, время, их осложнения; для жен­щин— аборты, число их.

9. Вредные привычки—алкоголизм, курение, наркомания.

10. Наследственность.

Мы считаем полезным студенту-куратору осветить все эти вопросы в истории болезни подробно и последовательно, может быть в какой-то мере формально. Это даст возможность в будущем относиться дифференци­рованно к сбору анамнеза и избежать формальности во врачебной исто­рии болезни. Врачу же нет надобности в ответах на все вопросы этого раздела. Так, например, если пациент поступил с травмой, то для этого страдания не имеет значения, где он родился, женат или холост. Здесь больше пользы принесет детальное описание обстоя­тельств травмы: указание точного времени происшествия, меха­низма травмы, описание состояния, в котором пострадавший по­ступил (в частности, не было ли алкогольного опьянения); кем, где и какая помощь оказана. А для более эффективного лечения полезно выявить, нет ли других, сопутствующих заболеваний.

Если же у пациента заболевание желудка, уместно выяснить пищевой режим, позволяет ли характер производства соблюсти ре­жим питания, а при заболевании легких — вредность производст­ва и т. д.

В случаях упорных или массивных кровотечений при незначи­тельных ранениях нужно подумать о гемофилии; при наличии уродств, деформаций конечностей или «ушибов», при отсутствии в анамнезе травм уместно спросить о наследственности и особенно­стях развития; при заболевании щитовидной железы - выяснить место рождения (эндемические очаги) и т.д.

ОБЩИЕ ДАННЫЕ

Общий вид больного: в сознании, без сознания, в сумеречном состоянии, беспокоен. Выражение лица: страдальческое, тоскливое, возбужденное, без болезненных проявлений.

Положение больного: активное, вынужденное (описать позу, ко­торую больной принимает для облегчения своего состояния); пас­сивное— безразличное, обездвижен.

Телосложение: крепкое, сла­бое, среднее; рост, вес.

Питание: соответствие роста и веса; подкожно-жировой слой — умеренный, слабый, избыточный.

Кожа: а) цвет — телесный, бледный, синюшный, желтушный, землистый; гиперпигментация, депигментация; б) эластичность, потливость; в) сыпи, шелушение, расчесы, гнойники, язвы, пролеж­ни, рубцы (подробное описание рубцов см. в приложении 5); г) температура на ощупь—равномерная во всех участках тела или нет; д) отеки — местные, общие. Волосы, ногти — сухость, лом­кость, замедление роста.

Слизистые оболочки рта, зева, конъюнктив: а) окраска (нор­мальная, розовая, бледная, желтушная); б) изъязвления; в) вы­сыпания.

Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, подколенные) определя­ют множественность, одиночность узлов, их размеры, плотность, болезненность, смещаемость между собой и относительно окружа­ющих тканей.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПО СИСТЕМАМ

Дыхательная система

Дыхание: через нос — свободное, затрудненное. Выделения из носа: количество выделений, цвет, характер, запах.

Гортань: голос громкий, чистый, тихий, сиплый; отсутствие го­лоса или беззвучность — афония. Дыхание свободное, затруднен­ное.

Грудная клетка: симметрична, асимметрична. Форма — цилинд­рическая, коническая, бочкообразная. При наличии деформаций позвоночника определить вид деформации: кифоз (горб) — искрив­ление кзади; сколиоз — искривление в сторону (при этом, как пра­вило, бывает реберный горб): лордоз — искривление вперед. Возможны и другие виды деформаций после операции или травм — западение, вдавление.

Ребра: расположение — косое, горизонтальное; межреберные промежутки — узкие, широкие; эпигастральньш угол —^: широкий, узкий, острый, тупой.

Тип дыхания — грудной, брюшной. Частота дыхания, ритм, рав­номерность; участие в дыхании правой и левой половины; втяжение и выпячивание межреберных промежутков.

Перкуссия грудной клетки: звук легочный, коробочный, притуп­лённый, тупой; границы притуплённого звука.

Голосовое дрожание — не изменено, ослаблено, усилено.

Нижние границы каждого легкого отдельно по парастернальной, средне-ключичной, подмышечным — передней, средней, задней, лопаточным линиям; экскурсия легочного края, выстукивание вер­хушек. (Но не проставлять «границы легких в норме»!)

Аускультация: дыхание — везикулярное, жесткое, бронхиаль­ное, ослабленное, отсутствие дыхательных шумов; границы ненор­мального дыхания.

Хрипы: сухие, влажные — мелко-, крупнопузырчатые, крепитирующие. Точная локализация влажных хрипов. Шум трения плев­ры, где.

Сердечно-сосудистая система

Пульс: частота и ритм его, дефицит пульса. Артериальное дав­ление.

Область сердца: наличие реберного горба, расположение сер­дечного толчка. Определение расположения и силы сердечного тол­чка пальпацией; его протяженность — разлитой, ограниченный.

Перкуссия: правая, левая и верхняя границы относительной ту­пости сердца — указать по вертикальным парастернальной, сред­не-ключичной, передней подмышечной линиям и по уровню ребер (а не просто «границы сердца в норме»!).

Выслушивание сердца и крупных сосудов. Тоны: ясные, глухие, усиленные, ослабленные, раздвоенные; выпадение тонов; где эти изменения найдены.

Шумы, их отношение к фазам сердечной деятельности: систоли­ческий, диастолический, пресистолический, протодиастолический. Место выслушивания наибольшей интенсивности шумов, их прово­димость. Изменение шумов от перемены положения тела — гори­зонтального, вертикального. Шум трения перикарда, место выслу­шивания его. Функциональные пробы выносливости сердца: проба Штанге, проба Саабразе (первая — на вдохе, вторая — на вы­дохе).

Пищеварительная система

Полость рта. Состояние слизистой: окраска, трещины, изъязв­ления, пигментация, сухость. Десны: бледные, розовые, разрыхлен­ные, кровоточивые. Зубы: свои, вставные, кариозные; если отсутствуют, указать какие. Язык: сухой, влажный, обложен, не обложен; утолщен, сглаженность или выраженность сосочков; окраска язы­ка; трещины, изъязвления (см. приложение 4). Миндалины: увели­чены или нет. Краснота, припухлость слизистых оболочек; налеты, «пробки» на миндалинах.

Глотка: слизистая розовая, гиперемирована, гладкая, зернис­тая, сухая, влажная.

Живот. Обследуют в горизонтальном и вертикальном положе­нии больного. В норме живот правильной формы, слегка выпук­лый, симметричный, активно дышит, в дыхании участие принима­ют равномерно все отделы. Кожа чистая, гладкая, без рубцов, ве­нозная сеть не видна. Пальпаторно: живот мягкий, безболезнен­ный; печень, селезенка не выходят из-под реберного края. Перкуторно: равномерный тимпанит. Аускультативно: умеренная равно­мерная перистальтика.

При заболеваниях живот может быть втянут — истощение, пе­ритонит; выпячен — метеоризм, асцит, грыжи, кисты, опухоли; асимметрия — за счет рубцовых втяжений, грыжевых выпячива­ний, раздутых петель кишок, опухолей. На коже могут быть руб­цы, пигментные пятна, высыпания; расширение подкожных вен («голова медузы») — при затрудненном оттоке в воротной вене. Передняя брюшная стенка мягкая, напряженная — перитонит; резистентная — метеоризм, непроходимость.

Пальпаторно: болезненность, точное место ее. Опухолевидные образования, расположение их. При увеличении печени и селезен­ки описать границы; поверхность — гладкая, бугристая; край — острый, тупой; консистенция — твердая, мягкая; болезненность. При нащупывании подозрительного образования описать локали­зацию, размеры, поверхность, плотность, подвижность, болезнен­ность.

Перкуторно: притупление звука в отлогих местах живота — ас­цит, скопление крови при травмах, над опухолями; усиление звука над раздутыми кишечными петлями, отсутствие печеночной тупо­сти — при попадании воздуха в брюшную полость через разрывы полых органов, чаще при перфорации язв. Изменение перкуторно­го звука в зависимости от положения тела.

Аускультация: усиление перистальтики, где именно; отсутствие перистальтики — с указанием отдела; определение плеска в желуд­ке, кишечнике.

Мочеполовая система

Надлежит осмотреть поясничную область, область мочевого пу­зыря, висячую часть уретры и мошонку, промежность.

Поясничная область: симметричность правой и левой стороны, выраженность или сглаженность ткани, припухлость. Симптом Па-стернацкого. Зона гиперестезии D XII—L II при почечной колике.

Пальпация почек. Положение больного на спине, на боку, стоя. В норме почки не прощупываемы. Прощупываемость почек возможна при смещении или увеличении — кисты, опухоли. Одновре­менно отметить: почки чувствительны, болезненны или нет. Сте­пень болезненности — умеренная, интенсивная.

Мочевой пузырь. Пальпация над лоном, начиная от пупка: бо­лезненность, наполнение, уплотнение, наличие новообразования. Нормально наполненный мочевой пузырь не прощупываем и пер-куторно не определяем. Перкуторно: возвышение мочевого пузыря над лоном в сантиметрах.

Опорно-двигательный аппарат

Исследуют развитие и тонус мышц; состояние скелета, движе­ния в суставах. Осмотр всегда сравнительный — сравнивают сим­метричные части тела.

Уместно осмотр начинать с походки, если больной активен. При этом можно установить хромоту. Различают хромоту щадя­щую— при повреждении конечности; нещадящую — при укороче­нии конечности, анкилозах или контрактурах у ортопедических больных. Положение конечностей различают активное (у здоровых людей)т~пассивное (больной не может поднять ногу) и вынужден­ное (больной щадит поврежденный орган).

Тонус мышц определяют ощупыванием, а силу — пассивным сгибанием и разгибанием, приведением и отведением конечности при умеренном сопротивлении, оказываемом сами больным.

Проводят следующие измерения: ось конечности, длина конеч­ности по костным точкам, ее окружность, амплитуда движений в суставах.

Проверяют следующие движения в суставах: активные (паци­ент сам совершает движения) и пассивные (движения производит куратор); сгибание, разгибание, отведение, приведение, пронацию, супинацию, внутреннюю и наружную ротацию. Нарушение движе­ний определяют как неподвижность — анкилоз; ограничение дви­жений— контрактура; тугоподвижность — когда сохранены едва заметные качательные движения.

Деформации могут быть за счет утолщений — опухоли, периос­титы, экзостозы и др. Наиболее типичные искривления позвоноч­ника следующие: искривление оси кзади — кифоз (горб), вперед — лордоз, в сторону — сколиоз. Искривления конечностей: кнару­жи — вальгус, внутрь — варус, отвисание — конская стопа.

Органы внутренней секреции

Осмотру и ощупыванию в случае увеличения доступна лишь щитовидная железа. В норме она не видна и не прощупываема. Другой железой, более или менее доступной объективному обсле­дованию, является поджелудочная железа. Пальпацией над пуп­ком в поперечном направлении можно определить валикообразное уплотнение (редко) и болезненность (чаще) по ходу железы -или гиперестезии кожи. Признаки нарушения функций других эндо­кринных органов

Нервная система

Уровень умственного развития, соответствие возрасту. Само­критичность, ориентировка. Расстройства речи, письма.

Зрение: нормальное, близорукость, дальнозоркость; слезо­течение.

Слух: сохранен; отсутствие на одно, на оба уха; выделения из наружных слуховых ходов.

СХЕМА ОПИСАНИЯ МЕСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ (ЛОКАЛЬНОГО СТАТУСА) У БОЛЬНОГО С ТРАВМОЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Осмотр. Локальный статус следует начинать с походки, если больной ходит. Отметить, ходит самостоятельно или только с опо­рой— костылями, палкой. Опирается или нет на больную ногу. Опирается на пятку, пальцы, внутренний или, наружный край или на всю ступню. Стопа имеет правильную установку или ротирова­на— внутрь, кнаружи. Нога согнута или выпрямлена. Расположе­ние искривления, припухлости, раны: бедро, голень, стопа. Уро­вень: верхняя, средняя, нижняя треть бедра или голени. Поверх­ность: передняя, задняя, наружная, внутренняя, циркулярное рас­положение. Состояние кожи в зоне повреждения и вокруг: цвет, блеск, напряжение, пузыри, ссадины, раны. Если есть рана, опи­сать: направление — продольное, поперечное, косое; размеры, глубину, форму раны; дно раны, какие ткани видны.

Пальпация. Температура колеи в зоне припухлости по сравне­нию со здоровыми участками этой же конечности и здоровой ко­нечности.

Зона наиболее интенсивной болезненности, что очень важно при переломах без смещения или при трещине; крепитация отломков; наличие подвижности в зоне деформации или припухлости — абсо­лютные признаки перелома. Постукивание по оси конечности для определения болезненности. Измерение длины здоровой и больной конечности — укорочение относительное или истинное. Ось конеч­ности. Пульсация сосудов на тыле стопы, позади внутренних лоды­жек, в паху.

Аускультация. Метод выслушивания используют при подозре­нии на повреждение сосудов — пульсирующая гематома, аневризма.

Функция: движения активные — производит сам больной и пас­сивные— производит куратор; амплитуда движений — разница между сгибанием и разгибанием в градусах.

Если больной лежит на вытяжении, описать положение конечности, уровень проведения спицы или скобы, тяжесть груза. Мето­дика обследования та же.

При наличии гипсовой повязки описать: вид ее—циркулярная, лонгетная, U-образная; уровень ее расположения; функцию свобод­ных суставов, пальцев; пульсацию доступных сосудов. Обследова­ние поврежденной ноги проводят в сравнении со здоровой.

Др.).

В истории болезни следует отразить: язык сухой — обезвожен-ность организма, или влажный; утолщен или нет. На утол­щенном языке обычно по краям видны отпечатки зубов — на­рушение слюноотделения в сторону уменьшения. Язык может быть чистым — в норме или обложенным —при нарушении эвакуации. Чаще налет бело-желтого цвета —при большинстве желудочно-кишечных заболеваний, у курильщиков, у алкоголиков; ко­ричневый налет и сухой язык—при септических заболеваниях; желто-коричневый налет с чистым треугольником на кончике бывает при сыпном тифе. Коричневый язык наблюдают при адди-соновой болезни. Язык обложенный у корня, с явлениями изъязвления по краям (десквамации эпителия) и сильно развитыми сосоч­ками характерен для язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.Чистый бледно - красный или красный гладкий язык (сосоч­ки не выражены) характерен для анацидного гастрита и рака же­лудка. Горький вкус во рту отмечают страдающие гастритами, заболеваниями печени и желчных путей.

Дурной запах изо рта может быть в связи с заболеванием зубов, десен, пищевода (рак, дивертикулы), желудка (рак, гастри­ты), легких (абсцессы, гангрены).

Ряд больных отмечает усиление слюноотделения, которое на­блюдается при заболеваниях пищевода, язве желудка, заболевани­ях поджелудочной железы, энтероколитах.

Внимание куратора могут привлечь белые бляшки в полости рта, возвышающиеся на слизистой языка, слизистой рта или на красной кайме губ. Эти поражения носят название лейкоплакии, которую рассматривают как предрак.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

Исследование производят указательным пальцем правой кисти, в резиновой перчатке. Для скольжения палец перчатки намылива­ют. Положение больного — на левом боку с подтянутой к животу правой и выпрямленной левой ногой. Кожа вокруг заднего прохо­да в норме мягкая, пигментирована, собрана в радиарные склад­ки. Последние легко расправимы, безболезненны. Сфинктер обле­гает палец, слизистая гладкая, безболезненная. При более глубо­ком продвижении пальца ощупывают слизистую ампулу прямой кишки: стенки ее гладкие, мягкие, подвижные, безболезненные. При неопорожненном кишечнике в ампуле может быть кал. При опорожненном — ампула свободна. Выделений нет.

При заболевании осмотр позволяет определить наличие гемор­роидальных узлов, гнойных свищей — хронический парапроктит; припухлость, красноту — острый парапроктит; бородавчатые раз­растания— кондилёмы; трещины; выпадение слизистой прямой кишки — при натуживании и без натуживания.

Обследуя пальцем, определяют тонус сфинктера: сфинктер мо­жет быть расслаблен, спазмирован; определяют плотность и болез­ненность геморроидальных узлов — наружных и внутренних; плот­ность инфильтратов, отношение их к окружающим тканям; полипы, опухоли; состояние предстательной железы у мужчин — увеличена, не увеличена, гладкая, бугристая, мягкая, плотная, болезненная, безболезненная.

Обследование больного в других положениях (на спине, на про­тивоположном боку, на корточках, в коленно-локтевом) произво­дят в зависимости от необходимости.

К инструментальному методу — ректороманоскопии прибегают в случае, если пальцевое обследование не удовлетворяет.

Анамнез у хирургического больного.

(методика приобретения практического умения)

Умение правильно собрать анамнез является чрезвычайно важной, профессиональной характеристикой врача. Умение уважительно, доброжелательно и подробно беседовать с больным позволяет не только получить необходимую для постановки диагноза информацию, но и поднимает авторитет врача в глазах пациента. Это умение достигается путем приобретения глубоких медицинских знаний и постоянной тренировки. В чем она состоит? В первую очередь в приобретении умения вести беседу, задавать наводящие вопросы и направлять разговор в нужное русло.

Сбор анамнеза состоит из четырех частей или разделов:

1. Жалобы больного

2. Опрос по системам

3. История заболевания (anamnesis morbi)

4.История жизни (anamnesis vitae)

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

В этом разделе описывают изменения в состоянии здоровья, от­меченные самим больным. Выявляют основные жалобы, заставив­шие его обратиться к врачу. Иногда уместно спросить больного, что заставило его пойти к врачу или вызвать врача на дом. Чаще задают вопрос «Что Вас беспокоит?» или «Что у Вас болит?» На все эти вопросы больные охотно перечисляют свои жалобы. Но нередко можно услышать ответ «Ничего не болит» или «Ничего не беспокоит». Такой от­вет вызывает недоумение, ибо здоровый человек или человек, не отягощенный подозрением о том, что он заболел, идти к врачу не должен. В дальнейшем куратор устанавливает, что больного действительно ничего не беспокоит, а он направлен после профи­лактического осмотра, во время которого у него обнаружено ка­кое-то образование, не вносящее пока в состояние человека ника­ких дисгармоний. При подобной ситуации следует написать, что больной жалоб не предъявляет, направлен после профилактическо­го осмотра. Иногда же пациентов направляют другие комиссии — из военкомата, ВТЭК ит. д. Нередко на вопрос, что его (или ее) беспокоит, пациент отве­чает: «Меня беспокоит грыжа» или «Меня беспокоит опухоль», т. е. называет диагноз. Приходится спросить больного, как он узнал, чем болен. На это обычно следует ответ, что так сказал врач.

Можно повторить вопрос, почему же больной пошел к врачу. И куратор услышит ответ, что больной сам нащупал у себя «выпя­чивание» или «опухоль». И тогда в жалобах так и следует напи­сать: больной предъявил жалобы на «выпячивание» или «опухоль», которую он нащупал у себя сам. Вариантов опроса много, но все-таки они повторяются. Редко, но бывает, когда на вопрос «Что болит?» пациент отвечает: «Вам виднее». Все это говорит о том, что для выявления жалоб необходим не только опыт, но и терпение.

Жалобы пациента нацеливают внимание куратора на систему, которая поражена больше: пищеварительный тракт, дыхательная система, сердечно-сосудистая, эндокринная, двигательная система (кости, суставы) ит. д. После этого куратор мысленно составляет план, на что он должен обратить внимание — на какую систему или орган.

Однако при опросе о жалобах больной, назвав основные, не придает значения другим, менее, по его мнению, значащим, и по­этому ряд жалоб может быть легко упущен. Здесь на помощь куратору придет опрос по системам. Задавая конкретные вопросы, куратор заставляет вспомнить об изменениях, на которые ранее пациент не обращал внимания.

II. ОПРОС ПО СИСТЕМАМ

Ту систему, которой касаются жалобы больного, из раздела «Опрос по системам» исключают, а жалобы больного излагают в разделе «Жалобы больного». Но здесь, в методическом указании, мы перечислим все системы и основные признаки расстройства их.

Дыхательная система

Три основные жалобы может высказать больной при заболева­нии легких: на боль, одышку и кашель.При наличии болей в груди следует уточнить локализацию, ха­рактер болей — тупая, острая, колющая, ноющая; интенсивность их — слабые, умеренные, сильные; продолжительность — постоян­ные, периодически возникающие; внезапность возникновения или постепенное нарастание болей; иррадиацию болей и моменты, уси­ливающие или вызывающие боль — изменение положения тела, ка­шель, давление, прикосновение.

Одышка: в покое, ходьбе — медленной, ускоренной; при подъ­еме по лестнице, в гору. Удушье: приступы — продолжительность их, время появления приступов, частота.

Кашель: постоянный или приступообразный; сухой или с мокро­той. Отхождение мокроты: равномерное — плевки при каждом кашлевом толчке — или полным ртом в момент приступа. Влияние по­ложения тела на количество выделяемой мокроты. Количество мокроты за сутки; цвет — бесцветная, желтая, серая, «ржавая». Консистенция мокроты — тягучая, жидкая, с хлопьями; послойность — 2—3 слоя; запах — без запаха, гнилостный.

Куратор должен отметить время появления названных больными жалоб. В слу­чае отсутствия жалоб написать: «Ни болей, ни одышки, ни кашля нет».

Сердечно-сосудистая система

Субъективные ощущения, связанные с расстройством сердечно­сосудистой системы, имеют сходство с таковыми при расстройстве дыхательной системы — боли в груди, одышка; но имеют и особен­ности: сердцебиение, отеки, изменение периферических сосудов. Поэтому уже при опросе можно составить впечатление о взаимо­зависимости этих систем и первичности поражения (сначала лег­ких, а потом сердца, или наоборот).

В беседе с больным надлежит выявить следующие жалобы:

а) боли: локализацию — в области сердца, за грудиной; харак­тер, продолжительность, иррадиацию болей — в левую лопатку, левое плечо, эпигастральную область; постоянные боли или при­ступообразные;

б) сердцебиение, перебои, чувство замирания, тяжести, чувство тоски, страх смерти;

в) одышка: есть, нет; если одышка есть, то в покое или движе­нии (т. е. с нагрузкой, без нагрузки);

г) отеки, локализация их (характерно — нижние конечности);

д) состояние периферических сосудов; пульсация вен шеи, раз­витие вен на туловище, где обычно они не видны, на нижних конечностях; пульсация артерий на верхних и нижних конечностях, симметричность пульсации правых и левых артерий.

Если у больного нет названных симптомов сейчас, нелишне спросить, не было ли их раньше; проставить — когда.

Пищеварительная система

Основные жалобы при заболеваниях пищеварительной системы: на боли, кровотечение и диспептические явления.

Диспептические явления. Аппетит: хороший, повышенный, от­сутствие аппетита, извращение, отвращение к определенному виду пищи, сухость во рту; тошнота; рвота — натощак, после еды, после лекарства. Характер рвотных масс: съеденная пища, слизь, жид­кое желудочное содержимое; примесь крови — свежей, измененной; примесь желчи. Отрыжка:воздухом, «тухлая», пищей, желудоч­ным содержимым — горькая, кислая. Срыгивания. Изжога: нато­щак, после еды, зав