Анестезия в абдоминальной хирургии и проктологии
Абдоминальная хирургия продолжает значительно преобладать по сравнению с другими областями хирургии. Операции на органах брюшной полости составляют более 60% операций, выполняемых в больницах. Продолжительное время развитие этого раздела хирургии было направлено в основном на усовершенствование техники операций и разработку новых методов вмешательств. Однако расширение показаний к оперативному лечению и проведение операции у тяжелобольных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости потребовало углубленного изучения клинико-физиологических особенностей данной патологии. При этом было выявлено, что ряд хирургических заболеваний органов брюшной полости сопровождается выраженными патофизиологическими и биохимическими сдвигами, которые нуждаются в соответствующей корригирующей и поддерживающей терапии наряду с оперативным вмешательством.
Общие патофизиологические проблемы при абдоминальных операциях
Патофизиологическими проблемами при хирургических вмешательствах на органах живота являются, с одной стороны, вскрытие брюшной полости (лапаротомия) и связанные с этим изменения функции желудочно-кишечного тракта, с другой — наличие послеоперационной раны и ее влияние на функцию дыхания, двигательную активность больного, мочеиспускание и др. Не преуменьшая важности факторов второй группы, следует подчеркнуть особую значимость факторов первой группы в генезе возможных тяжелых нарушений гомеостаза при ряде абдоминальных операций. Рассмотрим воздействие лапаротомии с нескольких позиций.
Практически любая брюшная операция в той или иной степени нарушает пищеварительную функцию. Наряду с этим могут возникать различной степени тяжести сдвиги водно-электролитного обмена. Известно, что вода и соли поступают в организм только через рот, т.е. через желудочно-кишечный тракт, в количестве, соответствующем потребностям организма. Циркуляция воды в организме — процесс очень сложный. Достаточно напомнить о тройном обмене между просветом кишечника и кровью. Жидкость и электролиты, в больших количествах поступающие в желудочно-кишечный тракт с пищеварительными секретами, в нормальных условиях большей частью реабсорбируются (табл. 25.1). Отсюда ясна как роль желудочно-кишечного тракта в поддержании гомеостаза, так и возможность выраженных нарушений обмена воды и электролитов при хирургической патологии желудочно-кишечного тракта.
Таблица 25.1. Содержание жидкости и электролитов в желудочно-кишечном тракте
| Электролиты, ммоль/л | |||||
| Секрет | Вода, л | ||||
| Na + | К+ | С1- | НСО3- | ||
| Слюна | 1,0 | ||||
| Желудочный сок | 2,5 | ||||
| Желчь | 0,7 | ||||
| Секрет поджелудочной железы | 0,9 | ||||
| Секрет тонкого кишечника | 3,0 | ||||
| Всего. . . | 8,1 |
Перистальтика очень чувствительна к воздействию многих факторов. Ее нарушения наблюдаются при всякой внутрибрюшной операции и представляют собой наиболее значительный элемент патофизиологических расстройств при абдоминальных вмешательствах.
Операционная травма, воздействие физических факторов внешней среды (низкие влажность и температура воздуха) на богатую рецепторами брюшину ведут к развитию циркуляторных расстройств в стенке желудочно-кишечного тракта. После закрытия брюшной полости в ней сохраняется некоторый объем газа (воздуха), всасывание которого происходит медленно (на 3—5-й день).
Оставшийся в брюшной полости воздух нарушает нормяльную функцию кишечника. Увеличивается также диффузия в просвет кишечника газа, растворенного в плазме.
Более значительные нарушения водно-электролитного обмена происходят вследствие прерывания продвижения (пассажа) содержимого по кишечнику. Ведущее значение в угнетении двигательной функции желудка и кишечника в ближайшие 2—3 дня после операции придается повышению тонуса симпатической нервной системы с увеличением синтеза и выброса катехоламинов, в том числе внутренними автономными симпатическими элементами, находящимися в желудочно-кишечном тракте.
Существует тесная взаимосвязь между продвижением содержимого по кишечнику и биоэлектрической активностью с сокращением гладкой мускулатуры кишки. В норме регистрируют межпищеварительный миоэлектрический комплекс (ММК). Физиологический смысл циклических ММК состоит в очистке кишечника в межпищеварительный период от остатков и неперевариваемых ингредиентов пищи, а также от газов. Исчезновение циклических ММК связывают с повышенным выбросом норадреналина нервными клетками кишечника, которые рефлекторно стимулируются при операционной травме. Норадреналин, возможно, подавляет ММК, вызывая гиперполяризацию гладкомышечных клеток тонкой кишки и тормозя выделения ацетилхолина [Пембертон Дж.Г., Келли К.Э., 1985]. Обычно проходит от 2 до 5 дней, пока снизится уровень норадреналина, восстановится ММК и начнутся кишечные сокращения.
Лапаротомия и травматизация тонкой кишки (экспозиция ее на воздухе) сразу же подавляют ММК в желудке и этой кишке. При абдоминальных операциях длительность послеоперационного угнетения перистальтики зависит от объема и продолжительности операции. При неосложненных вмешательствах небольшого объема (аппендэктомия, грыжесечение, гинекологические операции) кишечный пассаж приостанавливается не более чем на 48 ч. Если к этому времени кишечная функция еще не полностью восстановлена, то она достаточна для обеспечения всасывания не только пищеварительных секретов, но и вводимой в желудок воды. При крупных вмешательствах угнетение моторики желудочно-кишечного тракта может продолжаться несколько дней. Эта проблема возникает при операциях в надбрыжеечной области брюшной полости (желудок, печень, желчные пути) и приобретает особую остроту при хирургических вмешательствах на тонкой и толстой кишке, при гастрэктомиях, панкреатэктомиях, операциях по поводу портальной гипертензии и др. Наиболее выраженное угнетение сократительной активности кишечной мускулатуры вплоть до ее прекращения происходит в зоне самой операции на кишечнике.
Тормозящие перистальтику импульсы могут возникать при чрезмерной экстраорганной импульсации (в частности, при массивной травме), а также при нарушениях функций нервных центров, регулирующих двигательную активность пищеварительного тракта. Продолжительность угнетения и восстановление перистальтики кишечника зависят от состояния вегетативной нервной системы. У ваготоников этот период протекает значительно спокойнее в отличие от больных с симпатикотонией, у которых нередко вздутие живота бывает значительным. По наблюдениям Ю.Н. Шанина и соавт. (1978), вздутие живота с затруднением дыхания и тахикардией может провоцировать болевой синдром. Наряду с нервными тормозными влияниями в механизме возникновения парезов кишечника участвуют и гуморальные факторы. В их числе гиперкатехоламинемия, нарушения электролитного обмена (прежде всего обмена К+), поступление в кровь экзогенных и эндогенных токсических веществ.
Важной задачей послеоперационного периода в абдоминальной хирургии является адекватная гидратация, т.е. обеспечение потребности организма в воде до того момента, когда восстановится функция пищеварительного тракта. Преобладание процессов фильтрации и секреции жидкости над ее ограниченной реабсорбцией на фоне угнетения моторной функции кишечника приводит к поступлению в просвет тонкой кишки и выключению из обмена больших объемов (более 10 л) жидкости, содержащей значительные количества электролитов, белка и других биологически важных веществ. В связи с этим при остановке кишечного пассажа надо обеспечить восполнение потерь жидкости, белка и коррекцию электролитов. Если угнетение перистальтики и нарушение пассажа затягиваются (более 3 сут), то необходимо назначить парентеральное питание. При планировании и проведении инфузионной терапии следует учитывать, что параллельно с восстановлением желудочно-кишечного пассажа происходит всасывание жидкости из третьего (патологического) водного пространства, которое обеспечивает поступление дополнительного ее объема.
Открытие брюшной полости сопряжено с риском инфицирования. В абдоминальной хирургии ведущим источником инфицирования принято считать эндогенную микрофлору, так как ряд операций на органах брюшной полости требует вскрытия просвета полых органов, содержащих бактериальную флору. Частота послеоперационных гнойных осложнений зависит от многих причин. Среди них важное значение приобретают факторы, нарушающие состояние больного до операции (анемия, гипопротеинемия, истощение, иммунодефицитные состояния, гиповитаминоз, нарушения микроциркуляции). Применение антибиотиков значительно уменьшило риск возникновения инфекционных осложнений, улучшило операционный прогноз, однако опасность инфекции полностью не исчезла. Инфекционные осложнения могут развиваться медленно и маскироваться другими осложнениями.
В связи с увеличением числа послеоперационных гнойных осложнений в абдоминальной хирургии приобретает значение метод антибиотикопрофилактики. Целесообразно, чтобы антибактериальный препарат вводили одновременно с премедикацией с таким расчетом, чтобы в самые травматичные моменты операции, когда риск микробного загрязнения и имплантации микробов особенно высок, концентрация антибиотика в крови и тканях превышала бы концентрацию, необходимую для подавления потенциальных возбудителей инфекционных осложнений. Перспективным направлением антибактериальной профилактики является однократное введение 2 г цефтриаксона (цефалоспорин третьего поколения с длительным периодом полужизни) [Hell K., 1988].
Обсуждая особенности обезболивания в абдоминальной хирургии, следует указать, что сама операция и анестезия влияют на состояние кровообращения в этом бассейне. Объем спланхнического кровотока в среднем составляет 1500 мл/мин. Норадреналин и стимуляция а-адренорецепторов вызывают выраженную вазоконстрикцию в зоне чревных сосудов с уменьшением печеночного кровотока при повышении системного давления крови. Гиперкапния, усиливая активность симпатической нервной системы, повышает сопротивление спланхнических сосудов. Изадрин расширяет сосуды, а бета-адреноблокаторы способны увеличить активность а-адренорецепторов. Кровопотеря, достигающая 17% ОЦК, ведет к значительному уменьшению (до 40%) спланхнического кровотока даже без существенного снижения артериального давления. Для обеспечения регенерации тканей в зоне абдоминальной операции важны тщательная оценка операционной кровопотери и ее своевременное восполнение. Уменьшение кровотока в зоне внутренних органов при кровопотере может происходить как за счет возрастания сосудистого сопротивления, так и в результате возникающей системной гипотензии. Повышение сопротивления в зоне чревных сосудов с уменьшением кровотока и развитием системной артериальной гипотензии может возникать рефлекторно при подтягивании внутренних органов, натяжении брыжейки (рефлекс Бурштейна). Снижение спланхнического кровотока может отмечайся при анестезии фторотаном в концентрации более 1 об.% и сопровождаться соответствующим снижением потребления кислорода.
Больные, оперированные по поводу хирургических заболевании органов брюшной полости, подвержены довольно высокому риску легочных осложнений. Одним из источников этих осложнений является аспирация в дыхательные пути желудочного содержимого, поступающего в глотку во время рвоты или пассивной регургитации в случае угнетения гортанных рефлексов. Для развития регургигации необходимо наличие двух основных и взаимосвязанных условий — повышения внутрижелудочного давления и несостоятельности пищеводно-желудочного клапанного механизма.
Фактором, предрасполагающим к аспирации, является замедленная эвакуация желудочного содержимого, что происходит под влиянием морфина, промедола, атропина, диазепама. Этот эффект усиливают эмоциональный стресс, боль, воспалительный процесс в брюшной полости, повышение внутрибрюшного давления (опухоль, асцит, метеоризм, беременность). При кишечной непроходимости или нарушении перистальтики кишечника в желудке могут скапливаться в огромных количествах заглатываемый воздух и желудочное содержимое. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки за ночь в желудке скапливается до 2 л желудочного секрета. Попадание кислого желудочного содержимого (критическая величина рН 2,5 и ниже) в дыхательные пути может проявиться тяжелым бронхиолоспазмом, резким повышением проницаемости легочных капилляров с потерей жидкости и протеинов плазмы, развитием артериальной гипотонии с легочной гипертензией и отеком легких.
Поскольку при аспирации желудочного содержимого возможны опасные осложнения и высокая летальность, особенно важны профилактические мероприятия. Так, у больных, предрасположенных к застою в желудке, отсасывание по зонду, введенному через нос или рот, способствует эвакуации большого количества жидкости и воздуха. Перед вводной анестезией зонд следует удалить, так как он препятствует нормальной функции пищеводно-желудочного клапана. После интубации трахеи, если есть показания, зонд вновь вводят в желудок. Снижение объема желудочной секреции и кислотности желудочного содержимого может быть достигнуто за счет включения в премедикацию циметидина (блокатор Н2-рецепторов). Этот препарат, применяемый как внутрь, так и внутривенно, вызывает в течение 5 ч снижение секреции кислоты в желудке на 90%. Больным с нарушением эвакуации желудочного содержимого, помимо циметидина, необходимо назначать антацид для нейтрализации скопившегося в желудке кислого содержимого.
Увеличение числа легочных осложнений после абдоминальных операций, особенно на органах верхнего этажа брюшной полости, может быть обусловлено ограничением дыхательных экскурсий из-за боли, нарушением механизма кашля при повышенном образовании мокроты вследствие напряжения нереспираторных функций легких. Этому способствует также преобладание среди больных, оперированных на органах живота, курящих с увеличенной бронхиальной секрецией.
Наличие послеоперационной раны на брюшной стенке также существенно влияет на дыхание, кашель, мочеиспускание, двигательную активность больного в первые дни после абдоминальной операции. Это обусловлено нарушением сокращения абдоминальных мышц из-за болевого ощущения, которое особенно выражено в местах расположения дренажей. Усиление боли при кашле и даже при глубоком дыхании способствует увеличению риска ателектазирования, в особенности при локализации раны в надпупочной области. Послеоперационная рана и появление связанной с ней боли могут быть причиной недостаточной двигательной активности и способствовать возникновению венозного застоя и флеботромбожа. В профилактике указанных осложнении играют роль достаточное послеоперационное обезболивание, психотерапия и обучение больною рациональному дыханию и откашливанию с целью ранней актившации.