Ошибки, опасности и осложнения общей анестезии

История общей анестезии — это не только ступени блистательных побед, но и череда горестных поражений. Еще не успели восторженно отпраздновать наступление эры безболезненной хирургии, как пришло печальное отрезвление. В 1848 г. (всего через 2 года, после того как впервые применен эфир, и через 1 год после первого наркоза хлороформом) в печати появилось первое сообщение о смерти, вызванной хлороформом: погибла 15-летняя девочка Ханна Гринер, которой под наркозом удаляли ноготь большого пальца ноги.

Такое начало главы, посвященной осложнениям общей анестезии, не должно обескураживать. Чтобы бороться с опасностями, их надо знать. Позиция умолчания не может принести успеха на пути к эффективному снижению числа осложнений и предупреждению летальных исходов, так или иначе связанных с анестезией. С сожалением приходится констатировать, что наша литература крайне бедна работами, в которых содержался бы объективный анализ осложнений, обусловленных анестезией. Более того, ни в одном из руководств не только не выделен раздел, посвященный летальности при общей анестезии, но и вообще не рассмотрен подробно этот вопрос. Лишь в незначительной степени нот пробел восполняет работа Б.С. Уварова и соавт. (1985), в которой обсуждены 134 случая смерти во время операции за 12 лет. Из них, по мнению авторов, только в 19 можно было считать, что летальный исход был обусловлен анестезией. За рамками статьи остались многие детали, которые не позволяют сделать какие-либо обобщения, поэтому приходится ссылаться главным образом на данные зарубежных авторов.

Единственная, достаточно объемная статистика летальности, связанной санестезией, содержится в докладе В.И. Стручкова на V Пленуме правления Всесоюзного научного общества хирургов (1954). В основу сообщения положен анализ 304 992 операций за 1951 г., из которых в 72,5% применяли местную анестезию, в 19,2% — эфирный наркоз, в 1,9% — спинальную анестезию, в 0,09% — эпидуральную и лишь в 0,04% — эндотрахеальный наркоз. Осложнения при эфирном наркозе были отмечены в 1,7% случаев, летальность составила 0,02% (в среднем 1:5000). Эндотрахеальный наркоз протекал с осложнениями в 2,5% случаев. Частота смертельных осложнений не указана.

Читателю, конечно, понятно насколько устарели эти данные, если учесть, что в те годы преобладающим методом была местная анестезия, эндотрахеальный наркоз и мышечные релаксанты только недавно получили признание, отсутствовали современная наркозная аппаратура, аппараты для ИВЛ, инструменты.

В опубликованной в это же время и печально известной анестезиологической общественности работе Н. Beecher и D. Todd (1954) на основе анализа 599 548 анестезий указано, что частота летальных исходов, связанных с анестезией, составила примерно 1:1560. Согласно последним данным J. Cooper и соавт. (1984), в США ежегодно умирает приблизительно от 2000 до 10 000 больных по причинам, так или иначе связанным с анестезией, что значительно превышает число погибающих в авиакатастрофах (в среднем 125 в год) Это сравнение интересно еще и в том отношении, что в США за год число больных, подвергающихся анестезии (20 X 10⁶), и количество авиапассажиров (20 X 10⁷) достаточно близки. Даже такой поверхностный анализ показывает, что летальность, связанную с анестезией, следует рассматривать как важную проблему здравоохранения.

Для обсуждения этого вопроса, которое необходимо, чтобы можно было принять соответствующие меры, нужны объективные сведения о каждом случае смерти или осложнений во время и в ближайшем посленаркозном и послеоперационном периодах. Анализ анестезиологической катастрофы должен быть предпринят немедленно, так как важные детали и обстоятельства легко и быстро забываются. Это непременное требование должно быть соблюдено, поскольку хорошо известны трудности ретроспективного анализа, усугубляемые психологическими и социальными факторами (естественное нежелание потери профессионального престижа, угроза возможных материальных, административных и даже уголовных санкций). Тем не менее наш долг требует профессиональной честности, цена которой — предупреждение осложнений и улучшение качества анестезиологической помощи больным.

Крайне необходимо нелицеприятно (а может быть, выход, наоборот, в анонимном сборе материала) рассматривать все случаи осложнений или летальные исходы, в которых заподозрена роль анестезиологического пособия Конечно, легче всего сослаться на «особую реакцию больного», какой-либо фармакологический препарат или «роковую роль сопутствующих заболеваний», прикрывая этим истинную причину — неправильный выбор препарата, его дозы, плана или метода анестезиологического пособия, что в конечном итоге является следствием некомпетентности, невнимания, равнодушия. Подобное заключение отнюдь не означает, что невозможна «особая реакция больного» или не способны сыграть действительно роковую роль сопутствующие заболевания. Бесспорно, такой ход событий реален, но только в том случае, когда учтены все особенности и предприняты все возможные меры профилактики.

При рассмотрении многих осложнений анестезии становится совершенно очевидным, что подавляющее большинство из них не является чем-то внутренне присущим анестетикам, релаксантам, другим фармакологическим средствам или устройствам и аппаратам, используемым во время анестезии Фармакодинамические свойства препаратов, конструктивные особенности аппаратов часто создают лишь предпосылки для осложнений, которые реализуются только при неумелом, неосторожном или неправильном применении. Именно это обстоятельство породило справедливую сентенцию «Нет плохих анестетиков, есть плохие анестезиологи». То же обстоятельство легло в основу названия этой главы, в которой мы уделим по меньшей мере равное внимание описанию как самих осложнений, так и ошибок или опасностей, создающих возможность возникновения этих осложнений.

Для удобства рассмотрения мы подразделяем наблюдающиеся ошибки и осложнения на три группы 1) допускаемые в период подготовки общей анестезии, 2) возможные во время ее ведения, 3) встречающиеся в ближайшем послеоперационном периоде. Следует различать а) опасности, связанные с неисправностью аппаратуры (табл 21 1), фармакодинамическими свойствами, присущими применяемым в процессе анестезии препаратам (табл 21.2), особенностями состояния и сопутствующими заболеваниями больного (табл 21.3); б) ошибки, обусловленные малым опытом, недостаточными знаниями, невниманием анестезиолога к состоянию больного, аппаратуры, используемым препаратам и техническим приемам. Такое подразделение в известной степени важно для правильного проведения профилактических и корригирующих мероприятий. Вместе с тем оно имеет относительное значение, так как опасности, отнесенные к подгруппе «а», в большинстве случаев создают лишь условия для осложнения, которое становится реальным только при профессиональной не компетентности анестезиолога.

Таблица 21.1. Осложнения, связанные с неисправностью или некомпетентным использованием аппаратуры, затруднениями при выполнении специальных приемов.

Технические средства или приемы	Неисправности недочеты применения	Осложнения
Снабжение анестетиками и газами	Отсоединение элементов дыхательного контура, перегиб шлангов, неправильное присоединение элементов дыхательного контура. Утечка негерметичность дыхательною контура. Нарушения работы или неправильное газоснабжение (неисправные ротаметры или неверная дозировка газов, неправильное присоединение к центральному газоснабжению, опорожнение баллонов с газами, прекращение центрального газоснабжения или недостаточное давление в системе). Остановка аппарата ИВЛ. Опорожнение испарителя. Нарушение калибровки испарителя. Неисправность или неправильная сборка клапанов, негерметичность клапанов. Неправильный выбор параметров вентиляции. Неправильный туалет дыхательных путей.	Нарушения газообмена (гипоксия, гиперкапния, гипероксия, гипокапния) Передозировка ингаляционных анестетиков. Не достаточная глубина анестезии. Послеоперационные дыхательные осложнения. Вредное воздействие ИВЛ на гемодинамику.
Эндотрахеальный метод общей анестезии	Затрудненная интубация или невозможность ее выполнения. Неправильное положение трубки (слишком глубокое введение, выход из трахеи, интубация пищевода, ненамеренная интубация одного бронха). Непроходимость трубки (перегиб, инородное тело, перераздувание или «грыжа» манжетки). Неправильный выбор размера трубки. Разрыв манжетки. Невозможность соединения трубки с адаптером. Самопроизвольная или преждевременная экстубация. Поломка ларингоскопа (не работает лампочка, замок шпателя), неверный выбор размера шпателя. Оставление тампонов или салфеток в ротовой полости.	Нарушения газообмена (гипоксия, гиперкапния). Обструкция дыхательных путей. Травма слизистой оболочки ротоглотки, гортани, трахеи, повреждение миндалин, небных дужек, зубов. Аспирация слизи, крови, инородных тел.
Фармокологичес не средства и методика их применения	Отсоединение различных частей системы для внутривенной инфузии, незамеченное опорожнение флакона с инфузируемои жидкостью, попадание воздуха в систему. Ошибочное введение фармакологического препарата (неверная разметка шприцев, использование не тех ампул флаконов). Передозировка или недостаточная дозировка препаратов в связи с неверным выбором дозы. Неадекватная инфузионная терапия. Травма сосудов (периферических, а также центральных — подключичной, яремной, полой вен, случайная пункция артерий) внесосудистое введение и затруднения при проведении инфузионной терапии. Попадание части или всего катетера в сердце, сосуды малого круга кровообращения. Травма стенок полостей сердца катетером.	Воздушная и материальная эмболия. Чрезмерная или недостаточная глубина анестезии. Посленаркозная депрессия. После наркозная мышечная релаксация. Снижение ОЦК или гипергидратация. Кровотечение. Не желательные эффекты фармакологических средств. Образование экстравазатов, гематом пневмо- и гидроторакса, некрозов.
Операционное положение воздействие деталей аппаратуры	Неверная укладка на етоле, давление на нервы, глазные яблоки, зубы. Влияние операционного положения на дыхание, кровообращение.	Послеоперационные парезы. Удаление зубов, аспирация обломков зуба. Нарушение зрения. На рушения газообмена. Послеоперационная гипотензия.
Ипользование воспламеняющихся анестетиков, электронного оборудования мониторного наблюдения, аппаратов для диатермокоагуляции	Отсутствие или неверно выполненное заземление, его неисправность. Применение открытого пламени, электрокоагуляции. Плохая фиксация злектродов.	Ожоги кожных покровов, глаз, дыхательных путей. Разрывы легких и дыхательных путей. Электротравма.
Другие средства	Отсутствие или неисправность вспомогательного инструментария и аппаратуры (отсос, роторасширитель, зажимы, корнцанг, воздуховод, эндотрахеальные трубки и маски разного размера и др.) Оставление на месте зубных протезов, случайное снятие коронок. Попадание в дыхательные пути инородных тел. Инфицирование различных частей дыхательного контура наркозного аппарата, аппарата ИВЛ, инструментария. Инфицирование инфузионных растворов, ампулированных лекарственных препаратов.	Аспирация. Обструкция дыхательных путей. Нарушения газообмена. Послеоперационные дыхательные осложнения. Острые инфекционные осложнения.

Таблица 21.3. Осложнения в связи с проявлениями основного или сопутствующих заболеваний, особого состояния больного.

Группы фармакологических средств	Препараты	Осложнения
Ингаляционные анестетики	Фторотан	Гипотензия и другие проявления депрессии сердечно сосудистой системы Аритмия повышенная чув ствительность к адреномиметикам Гепатопатия
	Метоксифлуран	Гипотензия Гепатопатия Почечная недостаточность
	Этиловый эфир	Повышенная саливация и гиперсекреция слизистой оболочки дыхательных путей, послеоперационные дыхательные осложнения Гепатопатия
	Закись азота	Депрессия сократимости миокарда, гипоксемия
Внутривенные анестетики, анальгетики	Барбитураты	Во время введения в анестезию дрожь, кашель, ла рингоспазм, депрессия дыхания, депрессия сердеч но сосудистой системы вплоть до остановки сердца, гистаминоподобные реакции, анафилактические реакции, раздражение вены, тромбофлебит, при случайном внутриартериальном введении — некрозы
	Пропанидид	Гипервентиляция с последующим апноэ Гипотензия вплоть до остановки сердца Анафилактические реакции
	Опиаты и другие наркотические анальгетики	Депрессия сердечно сосудистой системы, гипотензия, особенно на фоне гиповолемии Угнетение ды хательного центра Гистаминоподобные реакции
	Кетамин	Выраженная гипердинамия сердечно сосудистой си стемы (гипертензия тахикардия) Анафилактичес кие реакции При пробуждении галлюцинации, воз буждение, повышение тонуса мышц Тошнота, рвота
	Диазепам	Депрессия сердечно сосудистой системы Потенцирование кураризации Все препараты для внутривенной анестезии особенно барбитураты, могут вы зывать реакции гиперчувствительности (эритема, уртикария, отек Квинке, гипотензия, бронхоспазм, синкопе)
Мышечные релаксанты:
антидеполяризующие	Тубокурарин, диплацин, анатруксоний, труксилоний, квалидил, панкуроний	Гипотензия, тахикардия, особенно выраженные на фоне гиповолемии и при сочетании с другими препа ратами, дающими гипотензивный эффект Бронхоспазм Продленное апноэ Неадекватный газообмен при частичной кураризации Сохранение сознания во время операции с частичным или полным сохра нением восприятия боли Рекураризация после снятия действия с помощью антихолинэстеразных препаратов

Продолжение табл 212

Группы фармакологических средств	Препараты	Осложнения
деполяризующие	Дитилин (миорелаксин, листенон)	Мышечные боли Резкая брадикардия вплоть до остановки сердца Гиперкалиемия, особенно у больных с ожогами, спинальными параличами Аритмия Продленное апноэ («двойной блок», или II фаза) Сохранение сознания во время операции
Вегетотропные средства
Антихолинэстеразные препараты и	Глазные капли (фос-факол, хлорофтальм и др ) Препараты, используемые при за болеваниях с нарушением нервно-мышечной проводимости (физостигмин, прозерин, пиридостигмин и др.) Фос-форогранические инсектициды	Значительное удлинение действия деполяризующих релаксантов, арфонада Антагонизм к анти-деполяризующим препаратам Выраженная брадикардия Гиперсаливация и усиленная секреция слизистых оболочек дыхательных путей
Антигипертензивные средства	Производные рау-вольфии (резерпин, раунатин и др.) Октадин Метилдофа Клофелин	После длительных курсов лечения во время анестезии возможна гипотензия
Альфа-блокаторы Бета-блокаторы	Фентоламин Анаприлин, окспренолол и др	Тахикардия, гипотензия во время анестезии После длительных курсов на фоне анестезии возможна депрессия миокарда со снижением резервов При экстренном применении во время анестезии возможна гипотензия, бронхоспазм, резкая брадикардия
Симпатомиметики	Адреналин, норадреналин	На фоне ингаляции фторотана, хлороформа, трихлорэтилена, метоксифлурана возможна выраженная аритмия вплоть до фибрилляции желудочков сердца и асистолии
Препараты для управляемой гипотонии	Гексаметоний, пентамин, арфонад, гигроний	Выраженная гипотензия Удлинение кураризации
Влокаторы МАО	Ипрониазид, ниаламид	Резкое усиление действия наркотических анальгети-ков вплоть до комы с нарушением кровообращения При сочетании с вазопрессорами возможен гипертонический криз Потенцирование действия анесте-тиков
Щиуретики	Дихлотиазид, фуросемид, клопамид Маннитол	Гиповолемия со снижением содержания К+, метаболический алкалоз, аритмия, гипотензия, потенцирование действия миорелаксантов, повышенная чувствительность к гликозидам Гиповолемия
Антикоагулянты	Гепарин, фенилин, синкумар, стрептаза	Кровотечение из слизистых после интубации Гематомы в месте инъекции
Гормональные препараты
К, адренокортикальные гормоны гормон поджелудочной железы и другие к антидиабетические препараты Контрацептивы	Преднизолон, дексаметазон и др Инсулин, толбутамид Инфекундин, бисекурин	После длительных курсов во время анестезии возможна гипотензия Гипо- или гипергликемическая кома, гиперосмоляр-ная кома Гиповолемия, гипокалиемия вследствие осмотического диуреза Потенцирование эффекта центральных депрессантов
Противораковые препараты	Циклофосфан, тиофосфамид	Антихолинэстеразное действие, удлинение эффекта деполяризующих релаксантов

Таблица 21.3.