Очерк исследования специфических особенностей ипохондрии, в частности ее связи с истерической конверсией и органическим заболеванием

Тебя одно, о, тело мое, драгоценное тело мое, люблю тебя, мою единственную защиту от смерти!

Поль Валери, Нарциссические фрагменты

Связь между душой и телом не является параллельной... и она также не является абсолютно непрозрачной... Ее следует понимать, как связь между выпуклым и вогнутым; проч­ным сводом и пространством, которое он ох­ватывает.

Мерло-Понти, Видимое и невидимое

Поскольку сегодня, в обыденном языке, ипохондрия обычно считается мнимой болезнью, то, прежде всего, возникает проблема ее определения, с точки зрения психопатологии. Не идет ли в данном случае речь о некоей нозографи­ческой единице, которая в своей хронической форме похожа на психоз? А мо­жет, она, скорее, является неким временным психическим состоянием, кото­рое проявляется и при неврозах, и при психозах; которое может появиться в разные периоды жизни (юность, кризис среднего возраста, старость); или со­стоянием, которое связано с периодами психоаналитического лечения? Мы вовсе не стремимся выбрать из множества значений данного термина только одно, точное; мы хотели бы сделать акцент лишь на метапсихологическом зна­чении ипохондрии как страхе.

С этой точки зрения, относительная неопределенность данного понятия подтверждается эволюцией рассуждений Фройда об ипохондрии. Неоднозначность данного термина свидетельствует о ее сложном положении в психике. Впервые она упоминается в рукописи Б (8 февраля 1893 года), и здесь она определяется как один из хронических симптомов невроза страха, который Фройд в

1898 году вместе с неврастенией включил в число двух актуальных неврозов¹.

Удивительно, что семантические колебания Фройда в ту эпоху свидетельствуют о его затруднениях определить место данной разновидности страха (ипохондрического проявления) между соматикой и психикой. В конце концов, он опреде­ляет ипохондрию как «страх, связанный с телом». Может возникнуть вопрос, НТО он имел в виду под «связью с телом», когда известно, что в рамках первой теории страха под актуальным неврозом понималось сексуальное возбуждение чисто соматического характера, не связанное с психическими представлениями, на­копление которого вело к характерной для страха разрядке, носящей, в сущно­сти, соматический характер. В связи с этим небезынтересно отметить, что Фройд при характеристике невроза страха говорит о «некоей "конверсии", похожей на ту, которая встречается при истерии», однако этой конверсии присуща обратная по­лярность (Manuscript; Е, 1894, Anf. р. 104; S. Е., I, р. 195; франц. перевод — с. 85),

С другой стороны, он не испытывает никаких колебаний в 1895 году, по пово­ду «ипохондрической фобии» (с. 42; G. W., I, р. 349; S. Е., III, р. 78), описывая случай с одной пациенткой, которая испытывала страх превратиться В сума­сшедшую, — психический результат, который он тем не менее связывал с сексу­альной неудовлетворенностью. Данная психосоматическая перспектива приве­ла Фройда к мысли о том, что ипохондрия является третьей разновидностью сексуального невроза (1912 Ь), и в то же время он стал видеть в сексуальном неврозе «ядро психоневротического симптома, эту песчинку в центре жемчу­жины» (G. W., VIII, р. 338; S. Е., XII, р. 218; франц. перевод - с. 179).

Введение понятия «нарциссизм» представляет собой следующий этап теоретической разработки понятия «ипохондрия», которое становится объектом ново­го противоречия между Я-либидо и объектным либидо. Органическое заболева­ние и ипохондрия становятся двумя аналогичными модальностями отвода либидо в Эго. Акцент сделан на близости ипохондрических страхов с парафрениями и, следовательно, с психозом. По этому поводу Фройд (1914) выдвинул гипотезу о «либидном застое в Эго», который становится источником неудовольствия. Проблема, по его же собственным словам, заключается в экспликативной ценно­сти этого экономического процесса. Однако он не оставляет идеи участия ипо­хондрического ядра в психопатологической организации, какой бы она ни была — невротической или психотической. Его размышления об ипохондрическом синд­роме позволили ему уподобить напряжение от соматического возбуждения боль­ного органа возбужденному генитальному органу. Тем самым он предложил рас­пространить эту «эрогенность» на все органы — как внутренние, так и внешние, Благодаря своей склонности к ипохондрическому страданию тело приобретает эрогенное качество, оценка которого, тем не менее, зависит от распределения ко­личества Я-либидо. В подобной строгой экономической перспективе трудно провести

¹ Впервые термин «актуальный невроз» появляется у Фройда в работе «Сексуальность в этиологии неврозов» (1898). До этого он считал его одним из «сексуальных не­врозов», как он поступал всякий-раз, когда стремился подчеркнуть роль сексуального фактора в каком-либо неврозе, в том числе и в психоневрозах.

дифференциацию между различными соматическими решениями: симптомами истерической конверсии, органическим заболеванием, ипохондрией. Наша задача — углубиться в сущность данной проблемы и точнее определить модальности рассматриваемой психической работы.

Ипохондрия и влечение

Колебания Фройда наводят на мысль о некоем двусмысленном положении ипохондрического симптома: что именно он представляет собой — соматическое ощу­щение, которое осуществляется путем вазовегетативной и вазомоторной ин­нервации, или представление (страх перед своей болезнью; страх перед своим превращением в сумасшедшего и т. д.), вызывающее болезненное ощущение. Вслед за Фройдом (1894, 1895, 1914) и Ференци (1919) у Шильдер (1950) воз­никла тенденция к представлению о взаимодействии, которая одновременно под­разумевает модель дуалистического и позитивистского характера. С этой точки зрения, модель актуальных неврозов возвращает нас к психофизическому парал­лелизму; как подчеркнул Фройд (1891) в начале своей работы, «психический про­цесс происходит параллельно с физиологическим процессом», «взаимосвязан­ный процесс», по выражению Хьюлингс-Джексона (цит. по: Freud (1891), р. 105). Здесь важно отметить, что Фройд использовал данную модель в биологической концепции влечения: она, в конце концов, была определена как психическое выражение соматического возбуждения (1915 а), что оставляет нерешенным вопрос об изменениях, происходящих при подобном переходе от соматики к пси­хике.

Фройд выходит из этого затруднения при помощи ввода нового метапсихологического понятия «влечение»: он определяет его как соматическое возбуждение, которое находит свое выражение на психическом уровне в психических представ­лениях, «квант аффекта» и носитель представления (1915 Ь, с). С этой точки зре­ния, влечение представляет собой непознаваемую реальность в себе, которая из­бегает овеществления понятия «соматическое возбуждение». Отношение влечения к его психическим представлениям позволяет тогда понять связь между соматикой и психикой в виде исторического процесса создания образа тела в психике.

В процессе этого главную роль играет боль; Фройд (1923) обоснованно подчер­кивает, что «...манера, которая приобретается при болезненных аффектах, новое осознание своих органов, возможно, является примером манеры, которая, как правило, служит для представления о своем собственном теле» (G. W., XIII, р. 253; S. Е., XIX, рр. 25-26; франц. перевод — с. 238). На этом основании можно прийти к выводу, что экономика мазохизма имеет существенное значение для подобной работы представления.

Нужно, в конце концов, как и Фройд, понимать первичный мазохизм как инвестицию неудовольствия, связанного с галлюцинацией удовлетворения, доста­точный для перехода от принципа удовольствия к принципу реальности. В любом случае ипохондрия показывает необходимость дифференциации между неудо­вольствием и болью. Нам также представляется, что ипохондрический страх соответствует слабому инвестированию неудовольствия, угрожающего организацией отсрочки удовлетворения;

отсюда - гиперинвестирование боли в ее неисторическом измерении.

Нельзя ли вслед за Шильдер (1950) предположите, что боль одновременно вызывает регрессию садистско-анального характера и нарциссическую регрессию, вызывающую воспоминание о магическом мышлении (р. 176)? Разумеется, при ипохондрии присутствуют садомазохистский компонент и десимволизация тела, которые привели Фройда (1915 с) к выводу о том, что язык ипохондрии — это язык органа. Процесс подобного рода может вызвать отчуждение от больного органа, который, будучи целиком и полностью расположенным внутри тела, может пере­живаться как нечто чужеродное для него и подвергнуться изгнанию. Это изгнание может вылиться в отказ от органа, как это имеет место при синдроме Котара. Заме­тим здесь, что существуют различные формы ипохондрии и что подобное отчужде­ние может привести к расщеплению Эго. В качестве примера можно привести ипо­хондрический страх, связанный с носом в случае «Человека с волками» (1918), который МакБрунсвик (1928) считала отрицанием истории трансферентных от­ношений пациента с Фройдом. Данный пациент хорошо показывает специфиче­ский характер языка ипохондрии в сравнении с языком истерии, о котором писал Фройд в «Очерках истерии». В конце концов, ипохондрик вынужден предприни­мать чрезмерные для себя усилия с целью одолеть своего собеседника по качеству и силе боли. «На самом деле, он думает, что язык слишком беден для того, чтобы он мог выразить свои ощущения; эти ощущения носят в некотором роде уникальный характер: раньше он их никогда не испытывал, их невозможно четко описать» (1895 Ь, G. W., I, р. 164; S. Е., II, р. 107; франц. перевод - с. 107). По этой причине возникает впечатление, что он всегда остается непонятым и полностью поглощен­ным своей телесной болью. Истерический пациент, наоборот, демонстрирует «кра­сивое безразличие» к своим физическим симптомам и в своих описаниях представ­ляется, прежде всего, озабоченным мыслями о болях, чем самими болями. Поэтому возникает ощущение близости истерии, которая ведет к тому, что вытеснено. Это подразумевает контринвестирование неудовольствия, вызванное галлюцинацией удовлетворения, и связь аффектов в представлениях. Если ипохондрик охвачен своими аффектами и не имеет представлений в своем распоряжении, то пациенту, страдающему истерией¹, наоборот, удается добиться исчезновения аффекта и полностью сохранить свои представления. В данном случае нас, конечно, интересуют мо­дели: клиническая реальность часто имеет иную степень сложности².

Что же тогда можно сказать об экономике мазохизма в этом третьем телесном решении — соматизации? В отличие от ипохондрии боль органа в целом представляется мазохистски слабо инвестированной, что приводит к появлению разрыва между телом и его представлением в психике.

¹ Мы всегда имеем в виду конверсионную истерию, психическая организация которой
не похожа на психическую организацию при истерическом неврозе.

² Фройд (1926) отмечал, что при конверсионной истерии постоянные симптомы, свя­занные со способностью к движению, служат иллюстрацией подобного исчезновения аф­фекта, а симптомы, проявляющиеся время от времени, и симптомы, связанные с сенсорной сферой, могут сопровождаться болями, иногда становящимися невыносимыми (G. W., XIV, р. 141; S. Е., XX, р. 112; франц. перевод — с. 32). Именно с этим связаны трудности в дифференциации между ипохондрической и истерической болями без использования ссылок на язык пациента и понимания психической топики.

Функциональная схема актуального невроза могла бы подтвердить здесь свою правильность и идею Фройда о том, что в основе всей психической организации лежит ядро актуального невроза. Травматическое состояние способно также в любой момент поставить под сомнение психическое функционирование невротика или психотического па­циента и спровоцировать соматизацию. Это предвидел Фройд (1920), когда он говорил о возможности наблюдать временное исчезновение психических про­блем, характерных для меланхолии или шизофрении, по причине «интеркуррентного органического заболевания» (GW., XIII, р. 33; S. Е., XVIII, р. 33; франц. перевод — с. 76).

В противоположность представлениям Шильдер, органическая боль при соматизации не вызывает ни специфического возврата к садомазохизму, ни магического мышления. Отсутствие инвестирования боли может навести на мысль о безразли­чии при конверсионной истерии, за исключением вытесненных представлений, характерных для подобной симптоматики. При соматизации имеет место резкое подавление аффектов (Green, 1985) в отличие от ипохондрии, которая живет их внешними выражениями.

Что можно сказать в отношении застоя либидо в Я в качестве экспликативной гипотезы ипохондрического страха? Фройд (1912) уже использовал понятие «застой либидо» для объяснения возникновения невроза. Поскольку в то время он еще не имел в своем распоряжении понятия нарциссизм, он считал, что застой либидо свя­зан с объектным инвестированием. С этой точки зрения, отвод либидо, который он считал интроверсией к фантазматическим образованиям, коррелирует с вытеснени­ем и психоневротическими симптомами. Правда, в то же время нужно отдавать себе отчет в том, что застой объектного либидо лежит в основе процессов идентификации и сублимации, которые руководят образованием Я и его функционированием. Во всяком случае, можно отметить замешательство Фройда (1912 а) по поводу экспликативной ценности этой единственной количественной гипотезы, поскольку ему по­надобилось уточнить, что «в данном случае речь идет не об абсолютном количестве, а о взаимоотношении между активным квантом либидо и тем количеством либидо, которое способно управлять Я индивида, так сказать, держать его под напряжением, сублимировать или непосредственно использовать» (G. W, VIII, р. 328; S. Е., XII, р, 236; франц. перевод — с. 180). Другими словами, данная экономическая гипотеза застоя либидо имеет смысл лишь в отношении психической топики.

С появлением понятия нарциссизма концепция застоя либидо выступила в несколько ином свете. Изучение этого процесса позволило понять избыточный за­ряд аффективного напряжения, характерного для любой нарциссической пато­логии. В данном случае ипохондрия служит для Фройда моделью объяснения отвода нарциссического либидо и его накопления в Я. Нужно иметь в виду, что в этом процессе Я фактически теряет свою способность к связям и сталкивается с сопротивлением накоплению некоторого количества несвязанного возбужде­ния, которое он позже (1926) опишет как автоматический травматический страх. Отсюда возникает идея того, что потеря объекта вызывает в данном контексте по­терю Я. С тех пор ипохондрия предстает, согласно данной гипотезе о застое в Я, как патологический процесс. Нам кажется, что неполнота данного понятия объясняется затруднениями Фройда разглядеть в ней

качество связи. С этой точки зрения, ипохондрия имеет отношение не только к «патологическим процессам» от­вода либидо, как он полагал в 1914 году, но и к процессам «реституции, шторме снова фиксируют либидо на объектах» (G. W., X, р. 153; S. Е., XIV, р. 86; франц. перевод — с. 92-93), которые Фройд сводил к маниям. Это позволяет рассматри­вать ипохондрию не только как симптом, но и как психическое решение. Это свя­зано с тем, что ипохондрия свидетельствует об использовании проекции в тело, которое становится, как подчеркнул Тауск (1919), первым внешним объектом. Это означает, что уход нарциссического либидо никогда не бывает полным, и, при этом, сохраняется связь с объектом. Это как раз то, о чем Фройд скажет в конце своей работы, делая акцент на процессе расщепления Я в нарциссической симптоматике. Если гипотеза застоя в Я представляется недостаточной на топическом уровне, это будет также и в плане экономическом. Не имея в своем распоряжении кон­цепции «первичного мазохизма», Фройд еще не мог объяснить присутствие удо­вольствия в неудовольствии, удовольствия, связанного с накоплением возбужде­ния, и прогрессивную функцию мазохизма в психической жизни. С этой точки зрения, вся ценность ипохондрического выхода заключается в динамическом ре­шении, которое в самом деинвестировании объекта сохраняет минимум объектных инвестиций. Это, конечно же, не является окончанием, однако открывает путь для возможного повторного инвестирования объекта. Клинические случаи подтверждают справедливость утверждения Фройда (1926) о возможности реорганизации в ходе лечения, поскольку «переход от телесной боли к боли психиче­ской соответствует трансформации нарциссических инвестиций в инвестирова­ние объекта» (G. W., XIV, р. 204; S. Е., XX, р. 171; франц. перевод - с. 101).

Лечение ипохондрии

Шарль страдал от мучительных ипохондрических страхов и болей уже шесть месяцев, когда он начал два раза в неделю проходить курс психотерапии у одного из авторов. С тех пор он начал жаловаться на адскую жизнь: «У меня такое впечат­ление, что мой конец близок, и я полностью сойду с ума. Вот уже шесть месяцев я не понимаю, что происходит. Все началось внезапно. У меня случаются потери памяти, появились проблемы со зрением. Я испытываю невыносимые боли в жи­воте. Я решил, что у меня рак». И Шарль изложил многочисленные подробности о своих «физических проблемах», о врачах, у которых он консультировался, и мно­гочисленных осмотрах, которым его подвергали с целью узнать «правду» о его со­стоянии. Иногда у него создавалось впечатление, что врачи отказывались говорить ему, что им известно.

В этой истории, сосредоточенной на невыносимом характере его болей и непосредственной угрозе наступления кошмара, Шарль уже не мог больше думать ни о чем другом. Данная навязчивая идея была предназначена для того, чтобы исключить любую мысль, которая могла бы напомнить о многочисленных потерях, которые он испытал за последнее время.

¹ В данном случае небезынтересно отметить, что в последней теории влечений выдвижение на первый план процесса «образование связи — потеря связи» делает теорию за­стоя бессмысленной.

Во-первых, у него произошел разрыв со своей подругой, с которой он случайно познакомился в одном кафе полто­ра года назад. У него сохранились воспоминания об этой исключительно сильной любовной связи, которую ему не приходилось испытывать раньше: «Это была женщина, к которой тянет», — и хотя он испытал огромное удовлетворение, в то же время он начал испытывать страх перед ее эротическими потребностями, осо­бенно когда она заняла активную позицию во время их сексуальных взаимоотно­шений. Вследствие пассивности он столкнулся с гомосексуальностью, которая поставила под сомнение все его идентификации. Сила страха со всей жестоко­стью привела его к попытке самоубийства при помощи избыточной дозы лекар­ства, из-за чего его положили в больницу. Получив поддержку в ходе лечения, он сохранил исключительно положительные воспоминания об этих нескольких днях: «Я никогда не чувствовал себя так хорошо, у меня больше не было страхов и болей». Находясь под защитой от этой женщины, он снова стал ощущать свою целостность и защищенность от охватившего его страха перед кастрацией, который в последний период их отношений проявлялся в болевых ощущениях во время полового акта. После попытки самоубийства подруга бросила его. В этой ситуации он вновь стал ощущать физическую боль, в основном в области живота, спины и головы. Все это началось за шесть месяцев до начала курса психотерапии, В начале лечения он постоянно думал о ней и мечтал о ее возвращении.

Подобные ипохондрические страхи возникли у него не впервые. В конце концов, разрыв с подругой вновь актуализировал относительно недавнюю потерю жены, умершей от рака за два года до этого. После ее смерти у него появился сильный страх заболеть раком. Он внезапно «выздоровел» после консультации в од­ной специализированной больнице и начала новой связи с другой женщиной.

Аналогичным образом у него произошло впечатляющее выздоровление от ипохондрических страхов после начала прохождения курса психотерапии. После не­скольких очень тяжелых лет, отмеченных болезнью и смертью его жены, которым предшествовало его увольнение с работы, Шарль почувствовал, что у него начи­нается новая жизнь. Первый ипохондрический эпизод можно было бы считать результатом объединения ситуаций, которые имели травматическое значение, и периода психической реорганизации, поскольку Шарлю уже было почти пять­десят лет. Примечательно, что он выглядел при этом лет на пятнадцать старше, так как его борода и волосы были совершенно седыми, и он ощущал это. Данный факт способствовал появлению у него чувства неадекватности перед лицом аф­фективных и профессиональных требований жизни.

Магическая ремиссия ипохондрических симптомов, тем не менее, продолжалась недолго. При повторном обретении пассивности (на этот раз в психотерапевти­ческих отношениях) Шарль вновь прибегнул к ипохондрическому самонаблюде­нию и провел многие сеансы в жалобах на телесные боли, связанные, в частности, с тем, что он назвал «дизентерией». Он приписывал происхождение болей в жи­воте главным образом мнимому сифилису отца, который «заразил» его, и паразитозу, который он подцепил во время военной службы в Тунисе, потому что пил воду в источниках, «зараженных арабами». Это привело его к поиску врачей, ко­торые способствовали бы избавлению от этих болей, — врачей, которых он сначала идеализировал и которые потом никогда не могли удовлетворить его. Этот поиск породил трансферентное отношение с

психотерапевтом, как показал его сон: «Я держал в руке стакан пива, я был именно с вами и дул на пену. Я сказал: "Осто­рожно. Пена пачкает"»: Этот сон является предупреждением о заражении, сгуща­ющим гетеросексуальные и гомосексуальные объекты с эрогенными генитальными, уретральными и анальными зонами (пена — сперма, пиво — мочеиспускание; грязь, которая пачкает; напиток, который отравляет его). Он также говорит об ак­тивном движении, преобразующем его пассивность в отношениях с аналитиком, и о своем страхе этого. Все сны для Шарля остаются предостережениями, и в игре слов, включенной в явное содержание его сна, можно увидеть дополнительное дистанцирование от грозящей при этом опасности. По причине его привычного возврата к магическому мышлению и садомазохистским влечениям проработка снов имела для него меньшее значение, чем их психическая функция: осознание того, что его сны представляют собой реализацию личного желания и воображе­ния, а не признак реальной ситуации, которая воспроизводила бы ситуацию сна. Точно так же страх заболеть повлек за собой убежденность в том, что он на самом деле болен, и это вызывало у него еще больший страх, но в то же время охраняло его от любых неожиданностей, которые могли бы поглотить его, как это получи­лось с событиями его жизни. Ипохондрическое решение, каким бы болезненным оно ни было, отражает также интерпретацию мира, близкую к паранойе, при ко­торой систематизация обеспечивает контроль над Я и остальными. В связи с этим не удивительно, что его бешеные поиски врачей-специалистов и медицинских знаний в книгах способствовали возникновению у него ощущения, что он стал самым лучшим врачом и его никто не понимает.

Благодаря работе своего мышления, в психотерапии Шарль снова обрел психическое пространство, позволившее ему создать новые связи с важными момента­ми своей истории¹: смерть его отца, также умершего от рака, по отношению к ко­торому он иногда испытывал восхищение и разочарование; смерть матери, которая всегда переживалась им как «женщина, к которой тянет» и о которой у него прак­тически не осталось хороших воспоминаний; воспоминания детства, омраченные банкротством отца вследствие начала войны (случившимся еще до его рожде­ния), способствующие появлению ощущения, что он является нежеланным ре­бенком; воспоминания о том, как к нему никто не подходил в младенчестве, когда он кричал, и его утешал старший брат, — все это, по его мнению, подтверждало отсутствие его матери и ее недостаточный уход за ним. Именно эта работа позво­лила ему вновь открыть в ходе психотерапии историческую сверхдетермииированность его болей в животе. Возобновление симптомов по причине его опозда­ния на сеанс привело его к тому, что он связал свой актуальный страх с детским страхом разрыва с матерью перед началом посещения школы. Страх за свое опоз­дание и телесное наказание привел к возникновению у него «бурления в животе».

История Шарля отмечена также депрессией, начавшейся у него еще в раннем детстве, но обнаружить которую в ходе лечения оказалось возможным лишь пос­ле проработки его страхов перед преследованием, переживавшихся прежде всего в отношении врачей-отцов и лишь потом ассоциировавшихся с недостаточно

¹ Подробности хода лечения этого пациента, длившегося десять лет, см. в: А. Gibeault, 1989 (с. 1589-1597).

ухаживавшей за ним матерью. Свидетельством этого послужил один короткий случай, который произошел во время одного сеанса: не придя на предыдущий сеанс вследствие перехода на новое время, Шарль пришел на этот сеанс с опозданием на четверть часа. Как обычно, он принялся жаловаться на боли в животе и заме­тил, что смог прийти сегодня, только приняв успокоительное: «Я по-прежнему болен паразитозом, амебиаз; эти вещи имеют греческие названия, которые невоз­можно запомнить; от этого у меня болит живот; мне надоел доктор X., он не Бог». Его аналитик заметил ему: «Таким образом, он является паразитом; вы ожидаете от него, что он даст вам все, а он лишь забирает у вас много денег». Удивленный двой­ным смыслом слова «паразит», Шарль подчеркнул, что он думал об этом лишь в ме­дицинском смысле, однако это привело его к мысли, что он сам является паразитом для социального страхования: «Вы скажете мне, что я живу за их счет». Шарль жил на пенсию по инвалидности, и он часто упрекал себя за то, что использует эти деньги в иных целях, чем «подкармливание врачей», а также за то, что получает бесплатное лечение в психоаналитическом центре. Его психоаналитик вмешался, чтобы пока­зать ему, что он не позволяет себе тратить эти деньги на свои удовольствия и пользо­ваться бесплатной психотерапией. Возможность получить ее снова заставила его обратиться к мысли о том, что он несколько отличался от нежеланного ребенка, поскольку рос завистливым и жадным. Страх быть паразитом часто вызывал до этого страх лишиться всего («социальное страхование лишит меня средств к существова­нию») и «смерти в нищете». Подобная фантазия о материальных лишениях сопро­вождалась ипохондрическим страхом лишиться собственного тела.

Поэтому не удивительно, что в ходе этого сеанса он снова давал ассоциации, связанные с его болями: «Несмотря на то, что я имею на это право, я всегда испытываю эти боли, сейчас у меня боли в спине, как будто по мне ползает краб, впе­ред, назад, неважно». Аналитик ответил ему: «Я ни в коем случае не хочу опро­вергнуть существование ваших болей, однако очень важно понять смысл, который вы в них вкладываете. Очевидно, существует что-то, разрушающее вас изнутри, например гнев или зависть». На это Шарль воскликнул: «На самом деле я хотел быть таким, как весь остальной мир». Когда же его аналитик заметил ему, что «весь мир — это звучит очень абстрактно», Шарль с живостью среагировал на это и ска­зал: «Я хотел бы быть таким, как вы: вы не согнуты пополам, как я».

Можно заметить, что в этом случае депрессивная составляющая его ипохондрии привела, как и при меланхолии, к инкорпорации потерянного объекта. Краб, который разрушал его изнутри, был, конечно же, связан с раком, а также со всеми смертями, которые получали в нем подпитку. Упоминание о сне в конце того же самого сеанса подтверждает это: «Мне приснился сон после прошлого сеанса, в котором я рассказывал вам об арабах, которые хотели украсть все имущество из моей квартиры. Там были три вороны, поедавшие гнилое мясо».

Гнилое мясо представляет собой страдающее тело, пораженное физической болью, а также идентификацию с покойной матерью, «красивое тело» которой на самом деле является отталкивающим образом разрушающего себя трупа¹. Три вороны являются ссылкой, как на молодых арабов, так и на троих детей семьи,

¹ Мы используем удачное выражение Мишеля Фэна на 49-м Конгрессе психоаналитиков франкоязычных стран (Париж, май 1989 года).

представленных в виде жадных и завистливых малышей.Кроме того, он не мог вынести криков ворон, которые кружили вокруг его дома, — крики, похожие на крики ребенка, которые уже давно были невыносимы для него.

В процессе проработки данного депрессивного ядра использование проекции для отрицания создало возможности для дистанцирования в случае, если им овладеет меланхолия: «Вы скажете, что я тоже паразит», — или его слова, сказанные по другому поводу: «Вы еще подумаете, что я испытываю боли, потому что вы уезжаете отдыхать, однако...»

С этой точки зрения, ипохондрическое решение занимает промежуточное место между паранойей и меланхолией, и его невозможно сопоставить с какой-либо из этих моделей, как это представляет кляйнианская интерпретация ипохондрии (М. Klein, 1934,1940, 1952; H. Rosenfeld, 1965, 1987; D. Meltzer, 1964; D. Rosenfeld, 1984). Кляйнианская гипотеза о существовании объектного отношения с самого рождения ведет к пониманию ипохондрии как результата расщепления объекта и его проекции в тело — механизма, который также имеет место при психосома­тическом заболевании и истерической конверсии. Именно с этим связаны за­труднения в определении специфического характера ипохондрического решения, Непосредственная интерпретация в смысле бессознательных фантазий чревата не­дооценкой роли предсознательного и психической функции, что мы уже подчерки­вали при обсуждении лечения Шарля¹.

С этой точки зрения, мы можем предложить гипотезу об ипохондрии переноса², которую, по нашему мнению, подтверждает ход лечения Шарля. Под защитой жалоб по поводу телесных болей в начале практически каждого сеанса в течение всего процесса его лечения он смог открыть для себя всю историю сгущения влечений и лучшую жизнь, которую он всегда рекламировал. Таким образом, он смог вступить в конфронтацию с психической болью, которую отрицала телесная боль, и заменить поиск нарциссических идеализированных объектов на объектные инвестиции,

Парадоксально, но в тот момент, когда Шарль подумывал о завершении курса психотерапии, он увидел следующий сон: «Он был со своим аналитиком, который сказал ему, что больше ничего не сможет для него сделать». Шарль мог решиться открыто размышлять об этой сепарации лишь при условии сохранения своих болей.

Очевидно, что функция ипохондрии у данного пациента заключалась в избегании возможного повторного инвестирования своего тела, а не тела, испорченного вследствие траура. Психическая переоценка своего тела в данном случае корре­лирует с настоящей работой ипохондрии благодаря посредничеству трансферентного объекта, признанного в своей завершенности.

Сон и ипохондрия

Гипотеза о работе ипохондрии заставляет нас предположить существование минимального ипохондрического инвестирования тела, необходимого для всей психической организации в целом. Он соответствует инвестированию

¹ Мы придерживаемся сходных взглядов с концепцией ипохондрии А. Jeanneau (1990)
как «объектной связи» и его критического отношения к кляйнианской интерпретации,

² Удачное выражение Р. Анжелерга.

объектом, особенно матерью, неудовольствия и телесной боли в процессе первых опытов удовлетворения; это означает ипохондрическое инвестирование части матери¹, которое не является чрезмерно сильным. Данный процесс имеет свой аналог в «преувеличении... ипохондрического характера», о котором говорил Фройд (1917) в своих рассуждениях о снах. Он упоминает о «диагностических возмож­ностях» сна, который способен открыть «первоначальные» телесные страдания и тем самым выразить беспокойство «быстрее и яснее, чем в состоянии бодр­ствования». Нарциссическая регрессия сна в сочетании с нарциссизмом сно­видца приводит к возникновению этой новой и необычной ситуации, в которой «все телесные ощущения в данный момент представляются увеличенными в ги­гантских пропорциях» (G. W., X, р. 414; S. Е., XIV, р. 223; франц. пер. — с. 127).

Сон пациента в процессе психотерапии, проводимой одним из авторов, служит иллюстрацией подобного ипохондрического инвестирования в функции сна. У Мари-Поль, активной и приятной молодой женщины 36 лет, отсутствует ка­кая-либо ипохондрическая симптоматика. Она согласилась на прохождение психотерапии из-за приступов депрессии, которые могут появляться без какой-либо видимой причины и заканчиваться в тот момент, когда она способна осуществить инвестирование какого-нибудь индивида. У нее к тому же очень разнообразные интересы. В момент сна она ощущает внутренний конфликт выбора между двумя мужчинами, с которыми она одновременно находится в связи. С одним из них она знакома больше времени, к нему она испытывает уважение и нежность; а дру­гой — «новый человек», который вызывает у нее главным образом эротическое возбуждение. Выбор при этом также заключается между инвестированием ее ана­литика и потребностью сохранить контроль над ситуацией посредством ограни­чения количества сеансов.

В то время она увидела следующий сон:

Она заблудилась в толпе африканцев, не испытывая при этом слишком сильного страха, глазами ищет в толпе своего друга, который, как она знает, должен быть здесь. Она не видит его, однако знает, что, в конце концов, найдет его, поскольку он единственный белый в этой толпе чернокожих. Всякий раз ее беспокоит мысль, что на ней нет солнечных очков. Она думает, что оставила их в Париже. Вокруг слишком много света, и солнце начинает припекать все сильнее и сильнее. У нее начинаются трудности со зрением. Тем не менее, она продолжает смотреть на солнце, и в ее главах возникает сильная боль.

Она рассказывает, что не помнит, чем заканчивается сон. После пробуждения она отчетливо помнит содержание сна и испытывает потребность убедиться в состоянии бодрствования, что с ней не случилось ничего плохого. В тот вечер она неожиданно почувствовала стреляющую боль в зрачках; она больше не мог­ла держать глаза открытыми и срочно обратилась к офтальмологу. Диагностика показала, что у нее воспаление роговицы. Хотя врач сказал ей, что для ее

¹ Это один из аспектов бихевиористского подхода М. Klein (1952) и А. Freud (1965), которые, каждая по-своему, смогли подчеркнуть важность внешних факторов в развитии ипохондрических страхов. Одна настаивает на важности страха перед родителями для здоровья ребенка, а другая — на том, что отсутствие страха и отсутствие матери способ­ствуют появлению ипохондрии у детей-сирот.

выздоровления потребуется примерно десять дней, выздоровела уже через два дня, На следующий день вечером она пришла на сеанс и рассказала, как о своем сне, так и о своей соматизации. Она была удивлена своим сном-предупреждением, Ее аналитик спросил у нее, не вызвал ли ее сон приход на сессию вне графика, и убеждал ее, что в данном случае речь идет, скорее, о диагностическом, а не о вещем сне. Мари-Поль неохотно выдерживает любую регрессию, обрекающую ее на пассивность, ей присуща гиперактивность в движении к идентификации с ма­терью, такой же активной, как она сама, и временами недостаточно чутко реаги­рующей на потребности своего ребенка.

Мари-Поль выдала ассоциацию о противоположности между Старым и Новым светом, которыми в ее представлении были Европа и Африка¹, которые воз­вращали ее к старой и новой связям. Географическая отдаленность напомнила ей о многочисленных путешествиях с родителями и стихотворение Бодлера: «Дет­ской любви зеленый рай / Разве он теперь не дальше, чем Индия и Китай?» Ностальгия по бесконфликтному нарциссическому инвестированию, преемником которого стал близкий друг из сна, так как речь шла о друге юности, Она пере­жила с ним одну из тех типичных историй любви-дружбы, которые характерны для этого возраста с относительно небольшой сексуа<