Растяжение общего желчного протока

Эта стадия начинается с движения пальцев вниз в направлении сфинктера Одди (рис. 6-6). В наших целях представлять пузырный проток началом общего желчного протока. Не ослабляйте ману-ального давления в этой стадии. Чтобы избежать сильной боли и усиления спазма желчного пузыря или общего желчного протока манипуляция должна быть безболезненной. Когда пальцы не могут более смещаться вниз, удерживайте их на месте и отклоните пациента назад для усиления продольного напряжения общего желчного протока.

Рис. 6-5. Опорожнение желчного пузыря (стадия пузыря)

Еще одна эффективная техника выполняется в положении пациента сидя, руки за головой. Найдите сфинктер Одди, зафиксируйте его давлением, направленным кзади-книзу, и растяните общий желчный проток, удерживая пациента за локти и наклоняя его назад при правой ротации и незначительном левом наклоне. Ритмично повторяйте до ощущения растяжения по всему общему желчному протоку. Вариант этой техники состоит в захвате желчного пузыря одной рукой, используя подреберный подход, и смещении сфинктера Одди кзади, книзу и латерально для достижения того же эффекта.

ОБЩАЯ ИНДУКЦИЯ

Мотильность желчного пузыря представляется возвратно-поступательным движением (туда-сюда), при котором желчный пузырь наклоняется кзади-медиально (к срединной линии) во время экспир фазы и кпереди-латерально в инспир фазе. Чтобы слушать мотильность и выполнить индукцию, положите основание кисти на реберный край на уровне Т9. Хорошо, если индукция желчного пузыря в конце лечения сопровождается одновременной индукцией печени, настраивая их на совместную работу.

Общая индукция вокруг желчного пузыря выполняется в положении пациента сидя. Положите пальцы на перитонизированную порцию желчного пузыря, т.е. среднюю часть тела. Обычно на этом участке находятся болезненные фиброзированные области. Позвольте телу уйти в общую индукцию вокруг ваших рук. Сначала тело будет выполнять крупные движения, центрируясь вокруг желчного пузыря. Как обычно при общей индукции вы должны следовать за этими крупными движениями при одновременном смещении пальцев в противоположном направлении для растяжения фиброзирован-ных тканей. Постепенно спазмы желчного пузыря проходят, ткани становятся менее фиброзированны-ми и чувствительными, крупные движения сокращаются и останавливаются.

Используйте эту технику даже в том случае, если прямая мобилизация кажется вам эффективной; она приводит к мобилизации печени и желчного пузыря относительно соседних структур и позволяет вам находить ограничения там, где вы их не ожидали. Подобная ситуация является распространенной при холецистите.

Общая индукция очень эффективна в лечении фиброзов, обычно возникающих при проблемах желчного пузыря. Утолщаясь, стенки утрачивают нормальную физиологическую роль. Следовательно, желчный пузырь вынужден повышать контрактильное давление, чтобы высвободить желчь. Это способно привести к выраженным спазмам, которые сами по себе превращаются в проблему. В 1981 году я с моим коллегой Пьером Мерсьером лечил пациента с холестерозом (отложение липоидных клеток в стенках) методом общей индукции. Толщина стенок желчного пузыря измерялась в начале лечения доктором Сержем Коеном (ультразвуком), повторное измерение проводилось спустя неделю. Нам удалось зарегистрировать 50% уменьшение толщины стенок.

Рис. 6-6. Опорожнение желчного пузыря (стадия общего желчного протока)

ПРЯМАЯ ТЕХНИКА

Поперечная манипуляция общего желчного протока может выполняться в положении пациента лежа на левом боку с согнутой правой ногой. Процедура похожа на технику, описанную для нисходящей порции двенадцатиперстной кишки. Следует сначала растянуть эту порцию для достижения общего желчного протока, к которому она близко примыкает. Положите пальцы несколько левее белой линии и надавите ими вправо и внутрь в направлении двенадцатиперстной кишки (рис. 6-7). Далее, несколько ослабьте давление и сместите двенадцатиперстную кишку (1), поперечно, (2) продольно к реберному краю и (3) продольно к пупку и сфинктеру Одди. Эти три стадии приводят к мобилизации длины общего желчного протока.

Рис. 6-7. Поперечная манипуляция общего желчного протока
(положение лежа на боку)

ОТДАЧА

Эти техники должны выполняться в положении пациента сидя, поскольку поднятием печени вы растягиваете общий желчный проток и удлиняете его продольную ось от печени. Можно выполнять отдачу во время растяжения общего желчного протока, надавив пальцами в сторону пупка и быстро отпустив давление. Эффект концентрируйте на сфинктере Одди. Можно также во время поперечной манипуляции желчного протока, как описано выше, "поиграть" на нисходящей порции двенадцатиперстной кишки как на гитарной струне.

Наиболее эффективная отдача выполняется на проекции сфинктера Одди. Надавите гороховидной косточкой как можно глубже и сместите ее латерально, надавливая вниз к реберному краю или восходящей кишке, затем быстро уберите давление. Вы достигнете выраженного одновременного эффекта на общем желчном протоке и сфинктере Одди.

СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ

В общем я рекомендую вам начинать с техник на желчном пузыре в положении пациента сидя, затем перейти на общий желчный проток и уже затем на сфинктер Одди. Я экспериментировал, начиная со сфинктера Одди, но начиная с желчного пузыря, я достигал лучших результатов. Однако, если вам опыт докажет обратное, не колеблясь, меняйте предложенный мною план.

Стимуляция пилориса, дуодено-еюнальной флексуры и илеоцекального соединения повышает эффективность билиарной манипуляции. Лечение артикулярных ограничений должно проводиться только после систематического освобождения билиарных структур.

Закончите лечение индукцией и краниальными техниками. Мотильность желчного пузыря в значительной степени зависит от ограничений окружающих тканей, общего желчного протока и сфинктера Одди; поэтому лечение этих областей должно предшествовать индукции желчного пузыря. С другой стороны, краниальные ограничения (обычно левой лобно-височной области; для сравнения: при проблемах печени ограничения локализуются более справа) часто являются вторичными по отношению к ограничениям желчного пузыря, и индукция желчного пузыря должна предшествовать любому краниальному лечению. Эта взаимосвязь очевидна благодаря фасциальным связям, рефлексам, пробуждаемым центрами головного мозга, влияющими на желчный пузырь, и другим не до конца понятым механизмам.

Статус всех соединительных тканей внутри и вокруг желчного пузыря и желчных протоков влияет на тонус этих билиарных органов. Индукция оказывает наибольшее влияние на тонус, особенно на спастичность контрактильных волокон. Спазм желчного пузыря легко устраним этой техникой. Я полагаю, что положительное влияние артикулярной манипуляции на спазмы и тонус билиарной системы медиируется блуждающим нервом и чревным сплетением. Реципрокная и комплементарная функции симпатической и парасимпатической автономных систем обязательно должны учитываться в этом контексте. Взаимодействие этих двух систем является сложным и тонким, они не всегда функционируют по типу простого антагонистического сочетания.

Система пищеварения реагирует на различные стимулы, некоторые механические (т.е. переваривание пищи и перистальтика), другие, вовлекающие нервные рефлексы, зарождающиеся в рефлексогенных зонах (см. главу 1). Чтобы усилить координацию между желчным пузырем и сфинктером Одди, необходимо провести манипуляцию не только этих двух органов, но и пилориса, дуодено-еюнальной флексуры и илеоцекального соединения. Эти области взаимосвязаны, и при недостаточности эффекта манипуляция одной из них, попробуйте поработать на других.

Соли желчи являются сильными холеретиками (веществами, стимулирующими экскрецию желчи печенью). Так, освобождение желчного пузыря повышает печеночную секрецию. Стимуляция сенсорных блуждающих нервов оказывает тот же эффект. Эти афферентные нервы имеют свои начала в желчном пузыре и желчных протоках и могут стимулироваться напряжением стенок этих органов.

Гормональные факторы

Мною и другими клиницистами замечено, что симптомы желчного пузыря у женщин коррелируют-ся с периодами активности яичников. Большинство симптомов появляются в предменструальный период, а образование камней происходит в лютеиновую фазу. Стадия менструального цикла определяет и тип необходимой манипуляции. Во время овуляции пациентки часто жалуются на чувствительность или болезненность груди, и часто можно обнаружить средне-грудные реберно-позвонковые ограничения, соответствующие гиперактивности молочных желез. Манипуляция средне-грудной области в этот период лишь раздражает местные ткани, еще более повышая чувствительность груди и вызывая спазмы паравертебральных и межреберных мышц. Возможна также дестабилизация естественной компенсации, работающей на пациентку. В такой ситуации протестируйте реберно-хрящевые сочленения. Если ряд из них характеризуется ограничениями и болезненностью, откажитесь от манипуляций и попросите пациентку придти в другую стадию цикла. То же касается грудных, поясничных и крестцово-подвздош-ных ограничений. Т.е., если вы обнаруживаете такие ограничения в период овуляции, не приступайте к их немедленному устранению. В противном случае вы столкнетесь с риском раздражения области ограничения, которое может разрешиться самостоятельно в пределах несколько дней.

По той же причине избегайте манипуляций нижних поясничных и крестцово-подвздошных сочленений непосредственно перед менструацией. В это время область таза характеризуется застоем, матка натягивает крестцовые прикрепления, а все связочные прикрепления напряжены и чувствительны. Манипуляция, например, крестцово-подвздошных сочленений несет в себе риск провокации ишиаса. Предменструальные ограничения данной области вполне нормальны. Как правило, обнаружив чувствительность всех связочных прикреплений в той или иной области, стоит задуматься о гормональной или рефлексогенной причине. Физические изменения менее заметны извне, и поэтому легко могут быть незамечены. У мужчин отмечаются изменение сексуальной активности, часто ассоциируемые с гормональными сдвигами.

Гормональные влияния на функцию желчного пузыря и желчных протоков могло бы объяснить нарушения, которые по наблюдениям пациентов носят циклический характер (например, ежемесячный, равноденственный, ежегодный). Пациент может придти на лечение по поводу вторичного симптома (например, частых болей в шее или грудном отделе позвоночника) и удивиться тому, какое облегчение может принести висцеральная манипуляция. Как отмечалось в главе 4, я полагаю, что эндокринная система также играет существенную роль в нарушениях функции желудка.

РЕКОМЕНДАЦИИ

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Желчные камни не являются противопоказанием к остеопатии. Предположительно, манипуляция может заставить камень пойти в сосочек двенадцатиперстной кишки, нарушая функцию поджелудочного протока и создавая риск панкреатита. Тем не менее, об этом нет никаких сообщений, несмотря на тысячи манипуляций желчного пузыря, выполненных во Франции мной лично и другими. Как правило, большие камни не мигрируют, а маленькие проходят в двенадцатиперстную кишку, не задерживаясь в сфинктере Одди.

В ряде случаев после манипуляций возникали серьезные, но временные проблемы в виде тошноты, неконтролируемой рвоты, невысокого временного подъема температуры, боли вокруг чревного сплетения, потери сознания и т.д. Однако, как правило, положительные результаты были пропорциональны интенсивности этих временных проблем. Например, однажды ко мне обратилась пациентка в возрасте около 40 лет по поводу артериальной гипертензии (190/110 мм рт.ст.). После манипуляции желчного пузыря, общего желчного протока и сфинктера Одди ее тело покрылось петехиями (маленькими лиловатыми геморрагическими пятнами). В течение недели у нее наблюдалось повышение температуры и выраженная усталость. Затем давление стабилизировалось на уровне 120/70 мм рт.ст. и оставалось таковым на протяжении шести лет. Чем можно объяснить подобные реакции? Печень играет существенную роль в системе коагуляции посредством производства гепарина, про-тромбина, фибриногена и т.д., никак иначе я не могу установить связи между лечением и полученным в данном случае результатом.

Если манипуляция желчного пузыря или желчных протоков вызывает выраженные побочные эффекты или неожиданные симптомы, не рискуйте. Направьте пациента к специалисту или назначьте соответствующее диагностическое тестирование. Всегда обращайте внимание на общие признаки, такие как потеря веса или утомляемость. При развитии лихорадки временно приостановите лечение и попытайтесь установить ее причину. Повышение температуры может указывать на инфекционный процесс, который не должен быть разнесен по всему телу.

СОВЕТЫ ПАЦИЕНТУ

Предупредите пациента о возможных сильных реакциях на лечение. К ним относятся рвота, тошнота и симптомы, сходные с симптомами депрессии. К счастью, эти реакции обычно исчезают в течение нескольких дней.

Важно соблюдать диету, но реакция пищеварительной системы на пищу зависит от гормональных процессов, эмоционального состояния и внешних факторов, таких как климат, страна проживания, время года и тд. Это помогает объяснить иногда непредсказуемые влияния рациона на билиарную функцию.

Еще раз хотелось бы подчеркнуть взаимозависимость желчного пузыря и желудка. Можно успешно устранить нарушение желчного пузыря, а затем стать свидетелем появления боли в желудке. Я полагаю, что причина кроется в обшей парасимпатической иннервации и реципрокной системе компенсации и адаптации.

ГЛАВА СЕДЬМАЯ