Строение и функции проводящей системы сердца
Импульсы для возбуждения сердца возникают в синусовом узле, распространяются по обоим предсердиям и достигают атриовентрикулярного узла. Затем по пучку Гиса, его ножкам и волокнам Пуркинье они проводятся к сократительному миокарду.
1 – синусовый узел
2 – атриовентрикулярный узел
3 – ствол пучка Гиса
4 – правая ножка пучка Гиса
5 – левая ножка пучка Гиса
6 – передняя ветвь
7 – задняя ветвь
8 – волокна Пуркинье.
1. Проводящая система сердца начинается синусовым узлом /узлом Киса-Флака. Расположен субэпикардиально в верхней части правого предсердия между устьями полых вен. Его длина 10–20 мм, ширина 3–5 мм. Учащение и урежение ритма происходит под влиянием адренергических и холинергических воздействий обусловленных изменением концентрации ионов кальция. Возбуждение синусового узла не отражается на ЭКГ. Нормальная частота ритма в покое — от 60 до 80 ударов в минуту. Частота сердечных сокращений (ЧСС) ниже 60 в минуту называется брадикардией, а выше 90 — тахикардия.
2. Импульс с синусового узла достигает миокарда предсердий. Межузловые тракты (внутрипредсердные проводящие пути). Выделяют передний, средний и задний тракты. Передний тракт состоит из двух ветвей, одна из которых направляется к левому предсердию (пучок Бахмана), другая переходит в верхнюю часть АВ соединения по задней части межпредсердной перегородки. Средний тракт (пучок Венкебаха) проходит от СУ до АВ соединения по задней части межпредсердной перегородки. Самый длинный — задний синоатриовентрикулярный путь (пучок Тореля) начинается от СУ, проходит над коронарным синусом и сливается с нижней частью АВ соединения. По проводящей системе предсердий импульс проходит в два раза быстрее, чем по мышечной ткани. В предсердиях имеется небольшое количество клеток, способных вырабатывать импульсы для возбуждения сердца, однако в обычных условиях эти клетки не функционируют.
3. Из предсердий импульс попадает в атриовентрикулярный узел /узел Ашоффа–Тавара/ – он расположен в нижней части правого предсердия справа от межпредсердной перегородки его длина – 5 мм, толщина – 2 мм. Основная функция АВ-узла – задержка сверхчастых импульсов. В AV-узле самая низкая скорость распространения электрических импульсов во всей проводящей системе сердца. Она равна примерно 10 см/с (для сравнения: в предсердиях и пучке Гиса импульс распространяется со скоростью 1 м/с, по ножкам пучка Гиса и всем нижележащим отделам вплоть до миокарда желудочков — 3-5 м/с).
4. Пучок Гиса (предсердно-желудочковый пучок) не имеет четкой границы с AV-узлом, проходит в межжелудочковой перегородке и имеет длину 2 см, после чего делится на левую и правую ножки соответственно к левому и правому желудочку. Поскольку левый желудочек работает интенсивнее и больше по размерам, то левой ножке приходится разделиться на две ветви — переднюю и заднюю.
5. Волокна Пуркинье связывают конечные разветвления ножек и ветвей пучка Гиса с сократительным миокардом желудочков.
Способностью генерировать электрические импульсы (т.е. автоматизмом) обладает не только синусовый узел. Природа позаботилась о надежном резервировании этой функции. Синусовый узел является водителем ритма первого порядка и генерирует импульсы в частотой 60-80 в минуту. Если по какой-то причине синусовый узел выйдет из строя, станет активным AV-узел — водитель ритма 2-го порядка, генерирующий импульсы 40-60 раз в минуту. Водителем ритма третьего порядка являются ножки и ветви пучка Гиса, а также волокна Пуркинье. Автоматизм водителя ритма третьего порядка равен 15-40 импульсов в минуту. Водитель ритма также называют пейсмекером (pacemaker, от англ. pace — скорость, темп).
При возбуждении миокарда создается электродвижущая сила (ЭДС), которая распространяется на поверхность человеческого тела и служит основой для регистрации ЭКГ.
Показания к проведению ЭКГ:
· Подозрение на заболевание сердца и высокий риск в отношении этих заболеваний.
· Ухудшение состояния больных с заболеваниями сердца, появление болей в области сердца, развитие или усиление одышки, возникновение аритмии.
· Перед любыми оперативными вмешательствами.
· Заболевания внутренних органов, эндокринных желез, нервной системы, болезней уха, горла, носа, кожные заболевания и т.д. при подозрении на вовлечение сердца в патологический процесс.
· Экспертная оценка специалистов профессий, сопряженных с высоким уровнем риска.
ЭКГ отведения
В 1913 г. Эйнтховен предложил для записи ЭКГ 3 стандартные отведения. Эти электроды /2-х полюсные/ регистрируют разность потенциалов между двумя точками тела. Стандартные отведения обозначают I, II, III:
I ст. – правая и левая руки (красная маркировка),
II ст. – правая рука и левая нога (желтая маркировка),
III ст. – левая рука и нога (зеленая маркировка).
Усиленные отведения
Предложены в 1942 г. Гольдбергером. Это однополюсные отведения, в них имеется индиффирентный электрод потенциал которого близок к нулю и активный электрод. Активный электрод присоединяют к положительному полюсу гальванометра, а индиффирентный – к отрицательному. В качестве отрицательного электрода используется т.н. объединенный электрод, образующийся при соединении электродов от двух других конечностей. В электрокардиографии применяют три усиленных отведении от конечностей – отведения aVR, aVl и aVF.
Обозначение происходит от первых букв английских слов: А (augmented) – усиленный; V (voltage) – напряжение; R, L, F (right, left, foot)– правый левый, нога.
Это усиленные отведения от правой руки, левой руки и левой ноги.
Грудные отведения
Грудные отведения предложены Вильсоном в 1934 г. и регистрируют разность потенциалов между активным электродом, помещаемые на различные участки грудной клетки и объединенным электродом от трех конечностей, объединенный потенциал которых равен нулю. Грудные однополюсные отведения обозначаются буквой V, что отражает физический символ напряжения. Большей частью регистрируют 6 грудных отведении: с V1 по V6.
Отведение V1 – электрод помещают в 4-е межреберье справа от грудины (красная маркировка).
Отведение V2 – электрод располагается в 4-е межреберье слева от грудины (желтая маркировка).
Отведение V3 – на половине расстояния между V2 и V4 (зеленая маркировка).
Отведение V4 – в 5-м межреберье по среднеключичной линии (коричневая маркировка).
Отведение V5 – электрод расположен на той же горизонтали, 5 что и электрод V4, но по передней подмышечной линии (черная маркировка).
Отведение V6 – электрод расположен на той же горизонтали, что V4 , V5, но по средней подмышечной линии (фиолетовая маркировка).
Правые грудные отведения
Обозначаются как VR3–R6. Активный электрод расположен в точках, симметричных аналогичным точкам расположения V3–6. Применяются в выявлении поражений правого желудочка.
Дополнительные отведения
Отведение V7, V8, V9 – электроды располагаются также в 5-м межреберье по задней подмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям соответственно. Применяются с целью диагностики изменений в заднебазальных отделах левого желудочка.
Отведения по Слопаку
Активный электрод располагают во втором межребье начиная от левого края грудины. При этом к активному электроду подводится красный провод. Второй электрод с проводом желтого цвета устанавливается в положении V7 (5-е межребье по задней подмышечной линии). Запись производится в положении переключателя на I стандартном отведении в четырех позициях R1–4, смещая электрод во 2-м межреберье влево на 2–3 см.