Фасции и костно-фиброзные каналы пояса и свободной нижней конечности

Фасция большого таза. Подвздошная фасция (f. iliaca) представляет часть подбрюшинной фасции. Подвздошная фасция, прикрепляясь к поясничным позвонкам, к внутреннему краю гребня подвздошной кости (латерально) и linea arcuata таза (медиально), покрывает mm. psoas major et minor, m. iliacus, n. femoralis. Спускаясь на бедро до малого вертела, f. iliaca переходит в широкую фасцию бедра. Таким образом, гнойные затеки легко распространяются по подвздошной фасции на бедро.

Подвздошная фасция, проходя под паховой связкой с латеральной стороны, срастается с ней, а с медиальной стороны, отделяясь от этой связки, направляется к eminentia ill - opectinea. Фасциальная пластинка, покрывающая m. iliacus и m. psoas major, разделяет пространство под паховой связкой на lacuna musculorum, где располагаются m. iliacus, m. psoas major, n. femoralis и lacuna vasorum меньших размеров, где проходят a. et v. femorales.

фзасция малого таза. Тазовая фасция (f. pelvis) также представляет продолжение общей подбрюшинной фасции. Ниже linea arcuata таза она покрывает m. piriformis и m. obturator internus. Фасция, покрывающая внутреннюю запирательную мышцу, разделяется у места начала мышцы, поднимающей прямую кишку, на два листка. Один продолжается по стенке таза, другой покрывает сверху m. levator ani.

Фасция ягодичной области. Ягодичная фасция (f. glutea) представляет плотный и толстый листок, который начинается вверху от crista iliaca, сзади - от задней поверхности крестца, впереди переходит на m. tensor f. latae и m. gluteus medius, внизу - в широкую фасцию бедра. ОТ ЯГОДИЧНОЙ фасции в большую ягодичную мышцу проникают прослойки соединительной ткани, которые разделяют всю мышцу на крупные мышечные пучки. В месте прохождения sulcus pelviofemoralis, отделяющей m. gluteus maximus от бедра, имеется утолщение фасции, которая образует поперечный тяж, соединяющий trochanter major с tuber ischiadicum. Средняя ягодичная мышца также покрыта фасцией, распространяющейся на mm. piriformis, obturatorius internus, quadratus femoris.

Фасция бедренной области. На бедре поверхностная фасция представлена самостоятельной пластинкой только в regio subinguinalis. В этой области между поверхностным листком и широкой фасцией бедра расположены подкожные вены, поверхностные лимфатические паховые узлы. Выше паховой связки поверхностный листок проникает на переднюю брюшную стенку, а внизу образует продырявленную пластинку и постепенно исчезает.

Наиболее развита широкая фасция бедра (f. lata), которая начинается от паховой связки и гребня подвздошной кости, соединяется с фасциями ягодичной и промежностной областей, а внизу переходит в фасцию подколенной ямки и голени, частично заканчиваясь на костных выступах области коленного сустава.

В латеральной части бедра широкая фасция сливается с апоневрозом напрягателя широкой фасции бедра (m. tensor f. latae), образуя пластинку подвздошно-большеберцового тракта (tr. iliotibialis), шириной 5-6 см, представляющую образование из широкой фасции бедра, части сухожилия m. gluteus maximus и m. tensor f. latae. Апоневротический тракт заканчивается на латеральном мыщелке большеберцовой кости и срастается с капсулой коленного сустава. На всем протяжении от заднего края tr. iliotibialis в направлении бедренной кости проникает межмышечная перегородка (septum intermuscular laterale), разделяющая сгибатели от разгибателей. На медиальной стороне бедра имеется подобная перегородка (septum intermusculare mediale), которая изолирует передние мышцы бедра от медиальных мышц таза. Межмышечные перегородки прикрепляются к медиальному и латеральному гребням linea aspera femoris.

Широкая фасция бедра имеет две пластинки, которые охватывают мышцы и кровеносные сосуды. Особенно хорошо развито фасциальное ложе для m. sartorius, m. gracilis, бедренных артерии и вены. Глубокий листок фасции проходит позади кровеносных сосудов бедра и выстилает ямку - fossa iliopectinea, ограниченную мышцами. Поверхностный листок широкой фасции бедра в regio subinguinalis, наоборот, располагается впереди кровеносных сосудов бедра; на уровне середины паховой связки он разрыхлен и получил название решетчатой фасции (f. cribrosa). Через решетчатую фасцию проходят лимфатические сосуды, мелкие подкожные вены и артерии, а также крупная подкожная вена (v. saphena magna), которая здесь вливается в бедренную вену. Естественно, что для прохождения крупного ствола подкожной вены, лимфатических сосудов в решетчатой фасции образуется отверстие (anulus saphenus), очерченное серповидным краем (margo falciformis), заканчивающееся вверху около паховой связки верхним, а внизу - нижним рогом (cornua superius et inferius). В случае возникновения бедренной грыжи (выхождение внутренних органов через бедренный канал) anulus saphenus выполняет функцию наружного отверстия бедренного канала.

Фасция коленной области. Впереди коленного сустава фасция покрывает надколенник. Между ними образуется предфасциальная преднадколенниковая сумка (bursa prepatellaris subfascialis). Внизу фасция переходит на большеберцовую бугристость, латерально - на головку малоберцовой кости, медиально - на мыщелок большеберцовой кости. В подколенной области фасция выражена очень хорошо за счет поперечно ориентированных фиброзных волокон. Через подколенную фасцию проходит малая подкожная вена (v. saphena parva).

Фасция области голени (f. cruris) не только продолжается с области подколенной ямки и надколенника, - она прирастает к костным выступам коленного сустава. От фасции, которая покрывает в виде футляра голень, отходят передняя и задняя соединительнотканные межмышечные перегородки. Передняя межмышечная перегородка проникает между mm. peronei и m. extensor digitorum longus. Она вместе с большеберцовой костью и межкостной перепонкой образует ложе для разгибателей. Задняя межмышечная перегородка отделяет mm. peronei от m. flexor hallucis longus. Между передней и задней межмышечными перегородками с одной стороны и малоберцовой костью - с другой располагаются латеральные мышцы голени. На задней поверхности голени имеется глубокий листок фасции, который отделяет m. triceps surae от глубоких мышц голени.

В нижней части голени на уровне мыщелков и голеностопного сустава фасция образует лентообразные утолщения - удерживатели (retinaculum mm. peroneorum superius et inferius). Нижний удерживатель сухожилий начинается от латеральной лодыжки и заканчивается на латеральной поверхности пяточной кости, верхний удерживатель располагается несколько выше нижнего удерживателя. От удерживателей позади латеральной лодыжки между сухожилиями малоберцовых мышц проникают перегородки, образующие вместе с костью костно-фиброзные каналы. Выше лодыжек на передней поверхности голени имеются поперечные пучки: они образуют утолщения шириной 3-4 см, находящиеся между костями голени в виде верхнего удерживателя сухожилий разгибателей (retinaculum mm. extensorum superius); на уровне голеностопного сустава расположен нижний удерживатель (retinaculum mm. extensorum inferius), состоящий из 3-4 пучков. Удерживатели участвуют в образовании костно-фиброзных каналов, где проходят сухожилия мышц.

Позади медиальной лодыжки за счет глубокого листка фасции голени формируются четыре фиброзных канала для прохождения сухожилий задних глубоких мышц голени.

Фасция области стопы. Тыльная фасция стопы (f. dorsalis pedis) вверху непосредственно соединяется с retinaculum mm. extensorum inferius, a no краям стопы прирастает к костям. На тыле стопы фасция имеет два листка: поверхностный покрывает сухожилие длинного разгибателя пальцев, глубокий - межкостные мышцы и кости стопы. Между поверхностным и глубоким листками фасции проходят сухожилия длинного разгибателя пальцев и короткий разгибатель пальцев стопы, сосуды и нервы.

На подошвенной стороне под кожей имеется апоневроз до 2 мм толщиной, который развит значительно сильнее, чем в области кисти. Подошвенный апоневроз начинается от пяточного бугра и заканчивается под кожей пальцев; от него отходит короткий сгибатель пальцев, вместе с которым они участвуют в образовании аппарата, поддерживающего своды стопы. Особенностью строения апоневроза является то, что от него в направлении кожи идут многочисленные вертикальные перегородки, которые разделяют подкожную клетчатку на ячейки. В направлении костей (в глубину) также отходят две межмышечные перегородки, которые отделяют группы мышц, относящихся к I и V пальцу, от средних мышц. В глубине межкостные мышцы также покрыты глубокой фасцией. Таким образом, две вертикальные перегородки, поверхностный и глубокий листки фасций формируют три фасциальных ложа для трех мышечных групп стопы и сухожилий длинных сгибателей пальцев.

Стопа как целое

Стопа у человека утратила функцию хватательного органа и предназначена для опоры и передвижения тела в пространстве. Движения в суставах стопы ограничены, но тем не менее она представляет упругую и эластичную конструкцию. В отличие от животных человек при ходьбе опирается не всей поверхностью стопы, что привело к ее перестройке. Стопа имеет сводчатое строение и обладает рессорными свойствами. Благодаря пяти продольным сводам и одному поперечному стопа обеспечивает уменьшение сотрясений, легко приспосабливается к неровностям поверхности и равномерному распределению силы тяжести, падающей на стопу. При чрезмерной нагрузке стопа в какой-то степени уплощается за счет ее продольного и поперечного растяжения. Все продольные своды начинаются от пяточного бугра и заканчиваются на головках соответствующих плюсневых костей.

Первый продольный свод расположен на медиальном крае стопы, имеет высоту 5-7 см и выполняет рессорную функцию. Он образован I пястной костью, медиальной клиновидной, медиальной частью ладьевидной, таранной и пяточной костей. Этот свод укрепляется подошвенной пяточно-ладьевидной связкой (lig. calcaneonavicular plantare). По медиальному краю проходят кровеносные сосуды и нервы, которые при опоре на стопу не сдавливаются. При плоскостопии первый продольный свод опускается и происходит ущемление и растяжение сосудисто-нервного пучка стопы.

Второй свод проходит по II плюсневой, клиновидной промежуточной, ладьевидной, таранной и пяточной костям.

Третий свод включает III плюсневую, медиальную клиновидную, ладьевидную и пяточную кости.

Четвертый свод состоит из IV плюсневой, кубовидной, пяточной костей, пятый - из V плюсневой, кубовидной, пяточной костей. Свод проходит по латеральному краю стопы, имеет высоту 2 см и выполняет функцию опоры.

Поперечный свод проходит через клиновидные, кубовидную кости и основание плюсневых костей (рис. 201).

201. Поперечные своды стопы на различных ее уровнях (по Weidenreich). А - разрез на уровне ладьевидной кости; Б - разрез через предплюснеплюсневый сустав; В - разрез через плюсневые кости; 1, 2, 3 - клиновидные кости; 4 - кубовидная кость; 5 - ладьевидная кость. Розовую линию (величина угла свода стопы) рассматривать в зеркальном изображении

В поддержании определенной высоты сводов играют роль связки, апоневроз, фасции и главным образом мышцы, которые условно называют активными затяжками. При нагрузке стопы происходит реактивное сокращение мышц, что увеличивает высоту ее сводов. Если рассматривать со стороны кожи последовательность расположения затяжек на стопе, то первой затяжкой является пассивный подошвенный апоневроз с коротким сгибателем пальцев и lig. plantare longum. На первый свод значительное влияние оказывает активная затяжка в виде сухожилия m. tibialis anterior и сухожилия длинного сгибателя I пальца. Поперечный свод укрепляется активной затяжкой, образованной сухожилиями m. peroneus longus, m. tibialis posterior, m. abductor hallucis (поперечная головка).

Синовиальные влагалища

Многие сухожилия мышц нижней конечности имеют хорошо развитые синовиальные влагалища (рис. 202).

202. Мышцы и синовиальные влагалища подошвенной поверхности стопы. 1 - lig. plan tare longum; 2 - vagina synovialis mm. peroneorum; 3 - vagina tendinis m. peronei longi plantaris; 4 - m. flexor digiti minimi brevis; 5 - m. interossei plantares; 6 - tendi-nes m. flexoris digitorum longi; 7 - mm. lumbricales; 8 - vaginae tendinum digitorum pedis; 9 - tendo m. flexoris hallucis longi. 10 - vagina synovialis tendinis m. flexoris hallucis longi; 11 - vagina tendinis m. flexoris digitorum pedis longi; 12 - vagina synovialis tendinis m. tibialis posterioris

1. Синовиальное влагалище сухожилия передней большеберцовой мышцы (vag. synovialis tendinis m. tibialis anterioris) находится на медиальном крае стопы, имеет длину 6-8 см. Верхний конец влагалища располагается под retinaculum mm. extensorum superius, а внизу заканчивается у верхнего края retinaculum mm. extensorum inferius.

2. Синовиальное влагалище сухожилия длинного разгибателя I пальца (vag. synovialis tendinis m. extensoris hallucis longi) длиной до 9 см. Верхний конец находится на 2-3 см ниже начала предыдущего влагалища, нижний конец спускается на стопу до уровня основания I плюсневой кости.

3. Синовиальное влагалище сухожилия длинного разгибателя пальцев (vag. synovialis tendinum m. extensoris digitorum pedis longi), длиной 5-6 см, начинается у верхнего края retinaculum mm. extensorum superius, спускается до середины латеральной клиновидной кости. Влагалище имеет форму треугольника, основанием обращенного вниз.

4. Синовиальное влагалище сухожилия задней большеберцовой мышцы (vag. synovialis tendinis m. tibialis posterioris) (рис. 202) начинается на 6 см выше выпуклой части медиальной лодыжки, нижний конец достигает медиального края стопы. Передней стенкой синовиальное влагалище сращено с бороздой медиальной лодыжки.

5. Синовиальное влагалище сухожилия длинного сгибателя пальцев (vag. synovialis tendinis m. flexoris digitorum pedis longi) располагается позади предыдущего влагалища, начинается на 1 см ниже него и внизу, перегнувшись через медиальный край стопы, продолжается на подошву. Заканчивается впереди ладьевидной кости.

6. Синовиальное влагалище сухожилия длинного сгибателя I пальца (vag. synovialis tendinis m. flexoris hallucis longi) - половина его начальной части располагается позади предыдущего влагалища, а затем перекрещивается с ним и выходит вперед. Начинается выше медиального мыщелка на 2-3 см, а внизу выходит на подошву до места перекреста с сухожилием длинного сгибателя I пальца.

7. Синовиальное влагалище сухожилий большой и малой малоберцовых мышц (vag. synovialis tendinis mm. peroneorum communis) представляет общую полость для обоих сухожилий только в начальной части. Начинается выше латеральной лодыжки на 3 см; внизу в области retinaculum peroneorum inferius обособляются два самостоятельных синовиальных влагалища, расположенных вокруг обеих малоберцовых мышц.

На подошвенной стороне сухожилия длинных сгибателей пальцев имеются не только костно-фиброзные каналы, но и самостоятельные синовиальные влагалища для каждого пальца. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы, проходящее в костно-фиброзном канале стопы, имеет синовиальное влагалище.