Истории болезни или амбулаторной карты

15.

.

Диагноз Коды МКБ-10

15.1. Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий

15.1.1. Связано с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного мозга

.

(отметить символом “ 1”, если гражданин является больным с заболеваниями и последствиями травм спинного и головного мозга)

15.2.

.         .         .         .         .         .

Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности

15.3. Сопутствующие заболевания

Дополнительная информация о формах, стадиях, характере течения заболеваний, влияющая на выбор места и сезона для прохождения профильного лечения

23.07.2010 № 545н)

(наименование лечебно-профилактического учреждения) Медицинская документация

Форма № 070/у-04

(адрес)

ОГРН

Справка для получения путевки *

от “”20года №

Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права поступления в санаторий или на амбулаторно-курортное лечение

Выдана

.     .

Заполняется полностью (фамилия) (имя) (отчество)

2. Пол2.1. Мужской 2.2. Женский 3. Дата рождения

(отметить нужное символом “ 1”) число месяц год

4. Адрес

(адрес постоянного места проживания, телефон)

Идентификационный номер в системе ОМС

Регион проживания 7. Ближайший регион

(код см. на обороте) (код субъекта РФ, только в случае проживания вблизи границы субъектов)

Климат в месте проживания 9. Климатические факторы в месте проживания

(код см. на обороте) (код см. на обороте)

Код льготы

13. Сопровождение **

(отметить символом “ 1” при необходимости сопровождения)

Документ, удостоверяющий право на получение набора

социальных услугНомер Серия Дата выдачи . .2 0

СНИЛС

Страховой номер индивидуального лицевого счета

Истории болезни или амбулаторной карты

15.

.

Диагноз Коды МКБ-10

15.1. Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий

15.1.1. Связано с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного мозга

.

(отметить символом “ 1”, если гражданин является больным с заболеваниями и последствиями травм спинного и головного мозга)

15.2.

.         .         .         .         .         .

Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности

15.3. Сопутствующие заболевания

Дополнительная информация о формах, стадиях, характере течения заболеваний, влияющая на выбор места и сезона для прохождения профильного лечения

Общие противопоказания, исключающие направление

на санаторно-курортное лечение, отсутствуют 16. Лечащий врач

Рекомендуемое лечение

Общие противопоказания, исключающие направление на санаторно-курортное лечение, отсутствуют   16. Лечащий врач   (подпись)

(подпись)

Санаторно-курортное

17.2. Амбулаторно-курортное

Рекомендуемое лечение

18. Предпочтительное место лечения Местный санаторий или курорт(ы): (необязательно для заполнения)   (отметить “ 1”, если предпочтительно лечение в местном санатории) (указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение)

(отметить “ 1” рекомендуемый вид лечения)

Санаторно-курортное

17.2. Амбулаторно-курортное

18. Предпочтительное место лечения Местный санаторий или курорт(ы): (необязательно для заполнения)   (отметить “ 1”, если предпочтительно лечение в местном санатории) (указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение)

(отметить “ 1” рекомендуемый вид лечения)

19. Рекомендуемые сезоны лечения:Зима Весна Лето Осень

(необязательно для заполнения) (отметить символом “ 1” те сезоны, в которые рекомендовано лечение)

20. Лечащий врач 21. Заведующий отделением М.П.

19. Рекомендуемые сезоны лечения:Зима Весна Лето Осень

(необязательно для заполнения) (отметить символом “ 1” те сезоны, в которые рекомендовано лечение)

* Действительна в течение 6 месяцев.

** Заполняется, если больной относится к детям-инвалидам, инвалидам I группы, а также лицам, имеющим право на государственную социальную помощь с учетом положений части 4 статьи 37 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 213-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

* Действительна в течение 6 месяцев.

** Заполняется, если больной относится к детям-инвалидам, инвалидам I группы, а также лицам, имеющим право на государственную социальную помощь с учетом положений части 4 статьи 37 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 213-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.