Истории болезни или амбулаторной карты
15.
|
15.1. Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий
15.1.1. Связано с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного мозга
|
15.2.
|
15.3. Сопутствующие заболевания
Дополнительная информация о формах, стадиях, характере течения заболеваний, влияющая на выбор места и сезона для прохождения профильного лечения
23.07.2010 № 545н)
(наименование лечебно-профилактического учреждения) Медицинская документация
Форма № 070/у-04
(адрес)
ОГРН |
Справка для получения путевки *
от “”20года №
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права поступления в санаторий или на амбулаторно-курортное лечение
Выдана
|
2. Пол2.1. Мужской 2.2. Женский 3. Дата рождения
(отметить нужное символом “ 1”) число месяц год
4. Адрес
(адрес постоянного места проживания, телефон)
Идентификационный номер в системе ОМС
Регион проживания 7. Ближайший регион
(код см. на обороте) (код субъекта РФ, только в случае проживания вблизи границы субъектов)
Климат в месте проживания 9. Климатические факторы в месте проживания
(код см. на обороте) (код см. на обороте)
Код льготы
13. Сопровождение **
(отметить символом “ 1” при необходимости сопровождения)
Документ, удостоверяющий право на получение набора
социальных услугНомер Серия Дата выдачи . .2 0
СНИЛС
Страховой номер индивидуального лицевого счета
Истории болезни или амбулаторной карты
15.
|
15.1. Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий
15.1.1. Связано с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного мозга
|
15.2.
|
15.3. Сопутствующие заболевания
Дополнительная информация о формах, стадиях, характере течения заболеваний, влияющая на выбор места и сезона для прохождения профильного лечения
Общие противопоказания, исключающие направление
на санаторно-курортное лечение, отсутствуют 16. Лечащий врач
Рекомендуемое лечение
|
Санаторно-курортное
17.2. Амбулаторно-курортное
Рекомендуемое лечение
|
Санаторно-курортное
17.2. Амбулаторно-курортное
|
19. Рекомендуемые сезоны лечения:Зима Весна Лето Осень
(необязательно для заполнения) (отметить символом “ 1” те сезоны, в которые рекомендовано лечение)
20. Лечащий врач 21. Заведующий отделением М.П.
19. Рекомендуемые сезоны лечения:Зима Весна Лето Осень
(необязательно для заполнения) (отметить символом “ 1” те сезоны, в которые рекомендовано лечение)
* Действительна в течение 6 месяцев.
** Заполняется, если больной относится к детям-инвалидам, инвалидам I группы, а также лицам, имеющим право на государственную социальную помощь с учетом положений части 4 статьи 37 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 213-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.
* Действительна в течение 6 месяцев.
** Заполняется, если больной относится к детям-инвалидам, инвалидам I группы, а также лицам, имеющим право на государственную социальную помощь с учетом положений части 4 статьи 37 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 213-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.