Сергею Геннадьевичу Корепанову

ОГРН: 1027739580428 ИНН: 7712036923 КПП: 774301001

В ЕДИНСТВЕ НАША СИЛА!

ОГРН: 1027739580428 ИНН: 7712036923 КПП: 774301001

В ЕДИНСТВЕ НАША СИЛА!

ПРОФСОЮЗНЫЙ КОМИТЕТМОСКОВСКОГО ордена ЛЕНИНА и ордена ОКТЯБРЬСКОЙ РЕВОЛЮЦИИ АВИАЦИОННОГО ИНСТИТУТА (НАЦИОНАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОГО УНИВЕРСИТЕТА) – «МАИ» имени Серго Орджоникидзе

Адрес: Россия, 125993, г. Москва, А-80, ГСП-3, Волоколамское шоссе, дом 4, Главный административный корпус (ГАК), к. 305. GPS Location: Nord 55.81209, East 37.50276 Телефоны: +7 (499) 158-58-64, внутр. 58-07. Факс: +7 (499) 158-29-77. www.profkom-st.mai.ru, e-mail: [email protected], ICQ: 276574026

Председателю Профкома студентов и аспирантов МАИ

Сергею Геннадьевичу Корепанову

Председателю лагерной и оздоровительной комиссии Профкома студентов и аспирантов МАИ

Никите Александровичу Матвееву

Председателю профбюро студентов и аспирантов ИНЖЭКИН МАИ

(№ факультета, название института / филиала)

Просвириной Наталье Викторовне

Председателю Профкома студентов и аспирантов МАИ

Сергею Геннадьевичу Корепанову

Председателю лагерной и оздоровительной комиссии Профкома студентов и аспирантов МАИ

Никите Александровичу Матвееву

Председателю профбюро студентов и аспирантов ИНЖЭКИН МАИ

(№ факультета, название института / филиала)

Просвириной Наталье Викторовне

(Ф.И.О. полностью)

от студента(ки) учебной группы/аспиранта(ки) кафедрыМАИ

(№ учебной группы / № кафедры)

(Ф.И.О. полностью)

от студента(ки) учебной группы/аспиранта(ки) кафедрыМАИ

(№ учебной группы / № кафедры)

(Ф.И.О. полностью)

№ студенческого билета

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мнев санаторий-профилакторий

(путёвку/курсовку)

Московского авиационного института на заезд спогода.

О себе сообщаю следующие данные:

~ член Профсоюза сгода, № профсоюзного билета;

~ доход в семье на человекарублей;

~ предшествующие лечение в санатории-профилактории МАИ;

(указать дату предыдущего заезда)

~ домашний адрес и контактные средства связи

;

(адрес с индексом почтового отделения; номер домашнего, мобильного и рабочего телефонов; Интернет: e-mail, ICQ)

~ фактическое место жительства и телефон

;

~ дата рождениягода.

Личная подпись

Дата заполнениягода Подпись профорга группы

(Ф.И.О. полностью)

№ студенческого билета

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мнев санаторий-профилакторий

(путёвку/курсовку)

Московского авиационного института на заезд спогода.

О себе сообщаю следующие данные:

~ член Профсоюза сгода, № профсоюзного билета;

~ доход в семье на человекарублей;

~ предшествующие лечение в санатории-профилактории МАИ;

(указать дату предыдущего заезда)

~ домашний адрес и контактные средства связи

;

(адрес с индексом почтового отделения; номер домашнего, мобильного и рабочего телефонов; Интернет: e-mail, ICQ)

~ фактическое место жительства и телефон

;

~ дата рождениягода.

Личная подпись

Дата заполнениягода Подпись профорга группы

Министерство здравоохранения и социального

Приложение № 2

(подпись) или председатель ВК(подпись)

развития Российской Федерации

к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 256

(в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2007 № 794, от 23.07.2010 № 545н)

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Приложение № 2

к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 256

(в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2007 № 794, от

(наименование лечебно-профилактического учреждения) Медицинская документация

Форма № 070/у-04

(адрес)

ОГРН

Справка для получения путевки *

от “”20года №

Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права поступления в санаторий или на амбулаторно-курортное лечение

Выдана

Заполняется полностью (фамилия) (имя) (отчество)

2. Пол2.1. Мужской 2.2. Женский 3. Дата рождения

(отметить нужное символом “ 1”) число месяц год

4. Адрес

(адрес постоянного места проживания, телефон)

Идентификационный номер в системе ОМС

Климат в месте проживания 9. Климатические факторы в месте проживания

(код см. на обороте) (код см. на обороте)

Код льготы

13. Сопровождение **

(отметить символом “ 1” при необходимости сопровождения)

Документ, удостоверяющий право на получение набора

социальных услугНомер Серия Дата выдачи . .2 0

СНИЛС

Страховой номер индивидуального лицевого счета

Выдана

Заполняется полностью (фамилия) (имя) (отчество)

2. Пол2.1. Мужской 2.2. Женский 3. Дата рождения

(отметить нужное символом “ 1”) число месяц год

4. Адрес

(адрес постоянного места проживания, телефон)

Код льготы

13. Сопровождение **

(отметить символом “ 1” при необходимости сопровождения)

СНИЛС

Страховой номер индивидуального лицевого счета

Рекомендуемое лечение

Общие противопоказания, исключающие направление на санаторно-курортное лечение, отсутствуют

16. Лечащий врач

(подпись)

Санаторно-курортное

17.2. Амбулаторно-курортное

Рекомендуемое лечение

18. Предпочтительное место лечения Местный санаторий или курорт(ы): (необязательно для заполнения)
(отметить “ 1”, если предпочтительно лечение в местном санатории)
(указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение)

(отметить “ 1” рекомендуемый вид лечения)

Санаторно-курортное

17.2. Амбулаторно-курортное

18. Предпочтительное место лечения Местный санаторий или курорт(ы): (необязательно для заполнения)
(отметить “ 1”, если предпочтительно лечение в местном санатории)
(указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение)

(отметить “ 1” рекомендуемый вид лечения)

19. Рекомендуемые сезоны лечения:Зима Весна Лето Осень

(необязательно для заполнения) (отметить символом “ 1” те сезоны, в которые рекомендовано лечение)

20. Лечащий врач 21. Заведующий отделением М.П.

19. Рекомендуемые сезоны лечения:Зима Весна Лето Осень

(необязательно для заполнения) (отметить символом “ 1” те сезоны, в которые рекомендовано лечение)

* Действительна в течение 6 месяцев.

** Заполняется, если больной относится к детям-инвалидам, инвалидам I группы, а также лицам, имеющим право на государственную социальную помощь с учетом положений части 4 статьи 37 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 213-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

* Действительна в течение 6 месяцев.

ОГРН: 1027739580428 ИНН: 7712036923 КПП: 774301001

В ЕДИНСТВЕ НАША СИЛА!

ОГРН: 1027739580428 ИНН: 7712036923 КПП: 774301001

В ЕДИНСТВЕ НАША СИЛА!

Председателю Профкома студентов и аспирантов МАИ

Сергею Геннадьевичу Корепанову

Председателю лагерной и оздоровительной комиссии Профкома студентов и аспирантов МАИ