Электрическая дефибрилляция сердца

Фибрилляция желудочков является наиболее вероятной причиной прекращения кровообращения при поражении электрическим током, утоплении, ишемической болезни сердца.

Не исключено возникновение ее и при других патологических состояниях, а также в условиях проведения реанимационных мероприятий на фо­не исходной асистолии.

При этом ее развитию может способствовать применение адреналина.

Диагноз фибрилляции может быть поставлен на основании наличия признаков эффективности массажа сердца, если при этом упорно не восстанавли­вается самостоятельная сердечная деятельность.

Подтверждается электрокардио­графическим исследованием.

Первая попытка дефибрилляции проводится энергией 200 Дж, при следую­щих попытках заряд увеличивается до 300 и затем — до 360 Дж.

Места расположе­ния электродов изображены на рис. 5.5.

Электроды должны быть увлажнены и плотно прижаты к поверхности грудной клетки.

Необходимо соблюдать прави­ла техники безопасности, в том числе отсоединять регистрирующие устройства и аппараты ИВЛ в момент разряда.

Наиболее часто встречающиеся ошибки при дефибрилляции:

- длительные перерывы в массаже сердца или полное отсутствие реанимаци­онных мероприятий во время подготовки дефибриллятора к разряду;

- неплотное прижатие или недостаточное увлажнение электродов;

- нанесение разряда низкого или чрезмерно высокого напряжения.

Рис. 5.5.Расположение электродов при дефибрилляции

Следует отметить, что дефибрилляция сердца является эффективным методом коррекции таких видов нарушения сердечного ритма, как пароксизмальная тахи­кардия, трепетание предсердий, узловые и наджелудочковые тахикардии, мерца­тельная аритмия (см. гл. 35).

Показанием для электрической дефибрилляции сердца (электроимпульсной терапии) на догоспитальном этапе чаще всего может быть первое из перечисленных нарушений — пароксизмальная желудочковая та­хикардия.

Особенностью проведения дефибрилляции в этих условиях являются наличие сознания у больного и необходимость устранения реакции на боль при нанесении электрического разряда.

Все перечисленные выше мероприятия по восстановлению самостоятельного адекватного кровообращения не должны прекращаться в машине скорой помощи во время транспортировки в стационар.

Общий порядок неотложной помощи при развитии внезапной смерти:

1. Немедленное проведение закрытого массажа сердца с частотой 80-100 ком­прессий в 1 мин; более эффективен метод активной компрессии-декомпрес­сии с помощью кардиопампа.

2. ИВЛ доступным способом (соотношение массажных движений и вдуваний воздуха 5 : 1, а при работе одного реанимирующего — 15 : 2); обеспечение проходимости дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть ниж­нюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям — санировать дыхательные пути):

- использовать 100 % кислород;

- интубировать трахею (процесс интубации не должен продолжаться более 30-40 с);

- не прерывать массаж сердца.

3. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефибрил­ляции:

- прекордиальный удар;

- при отсутствии эффекта продолжить сердечно-легочную реанимацию; как можно быстрее обеспечить условия для проведения дефибрилляции.

4. Катетеризировать центральную или периферическую вену.

5. Адреналин по 1 мг каждые 4-5 мин проведения сердечно-легочной реани­мации.

6. Как можно раньше — дефибрилляция 200 Дж:

т при отсутствии эффекта — дефибрилляция 300 Дж;

- при отсутствии эффекта — действовать в соответствии с п. 7.

7. Действовать по схеме: лекарство внутривенно — массаж сердца и ИВЛ, че­рез 30-60 с:

- дефибрилляция 360 Дж;

- лидокаин 1,5 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;

- при отсутствии эффекта — через 3-5 мин повторить инъекции лидокаина в той же дозе — дефибрилляция 360 Дж;

- при отсутствии эффекта — орнид 5 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;

- при отсутствии эффекта — через 5 мин повторить инъекцию орнида в дозе 10 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;

- при отсутствии эффекта — новокаинамид 1 г (до 17 мг/кг) — дефибрил­ляция 360 Дж;

- при отсутствии эффекта — магния сульфат 2 г — дефибрилляция 360 Дж.

8. При асистолии:

- если невозможно точно оценить электрическую активность сердца (ис­ключить атоническую стадию фибрилляции желудочков, подключить быстро электрокардиограф или кардиомонитор и т. п.), то действовать согласно пп. 1-7;

- если асистолия подтверждена в двух отведениях ЭКГ — выполнить пп. 1, 2, 4, 5;

- при отсутствии эффекта вводить атропин через 3-5 мин по 1 мг до на­ступления эффекта или до достижения общей дозы 0,04 мг/кг;

- произвести электрокардиостимуляцию как можно раньше;

- устранить возможную причину асистолии (гипоксия, гипо- или гиперкалиемия, ацидоз, передозировка лекарств и др.);

- может быть эффективно введение 240-480 мг эуфиллина.

9. При электромеханической диссоциации:

- выполнить мероприятия в соответствии с пп. 1, 2, 4, 5;

- установить и корректировать возможную причину (массивная ТЭЛА — см. соответствующие рекомендации, тампонада сердца — перикардиоцентез, гиповолемия — инфузионная терапия и т. д.).

10. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомониторинг, пульсок-симетрия).

11. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

12. После фибрилляции желудочков — специальные меры по профилактике ре­цидивов (см. гл. 35).

Сердечно-легочную реанимацию можно прекратить, если:

- при ее проведении выяснилось, что она не показана;

- наблюдаются стойкая асистолия, не поддающаяся медикаментозному воз­действию, или многократные эпизоды асистолии;

- при использовании всех доступных методов нет признаков эффективности СЛР в течение 30 мин.

Сердечно-легочную реанимацию можно не начинать:

- в терминальной стадии неизлечимого заболевания (если бесперспектив­ность зафиксирована документально);

- если с момента прекращения кровообращения прошло больше 30 мин;

- при предварительно документированном отказе больного от СЛР.

Основные опасности и осложнения:

- гипоксическая кома, энцефалопатия;

- дыхательный и метаболический ацидоз;

- после дефибрилляции — асистолия, продолжающаяся или рецидивирующая фибрилляция желудочков, ожог кожи;

- при ИВЛ — переполнение желудка воздухом, регургитация, аспирация желу­дочного содержимого;

- при интубации трахеи — ларинго- или бронхоспазм, регургитация, повреж­дение слизистых оболочек, зубов, пищевода;

- при закрытом массаже сердца — перелом грудины, ребер, повреждение лег­ких, напряженный пневмоторакс;

- при пункции подключичной вены — кровотечение, пункция подключичной ар­терии, лимфатического протока, воздушная эмболия, напряженный пневмо­торакс;

- при внутрисердечной инъекции — введение лекарственных препаратов в мио­кард, повреждение коронарных артерий, гемотампонада, ранение легкого, пневмоторакс.

Примечания.

1. Все лекарственные средства во время сердечно-легочной реанимации необходимо вводить внутривенно быстро. При использовании перифери­ческой вены препараты вводить в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

2. При отсутствии доступа к вене адреналин, атропин, лидокаин (увеличив ре­комендуемую дозу в 1,5-3 раза) вводить в трахею (через интубационную трубку или щитовидно-перстневидную мембрану) в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

3. Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении техни­ки) допустимы только в исключительных случаях, при невозможности ис­пользовать другие пути введения лекарственных средств.

4. Натрия гидрокарбонат по 1 ммоль/кг (3 мл 4-5 % раствора на 1 кг массы тела), затем по 0,5 ммоль/кг каждые 5-10 мин применять при длительной сердечно-легочной реанимации либо если прекращению кровообращения предшествовали гиперкалиемия, ацидоз, передозировка трициклических антидепрессантов, гипоксический лактоацидоз (обязательно обеспечить адекватную ИВЛ!).

5. Препараты кальция показаны только при исходной гиперкалиемии или пе­редозировке антагонистов кальция.

При возникновении брадикардии — см. главу 35.

При асистолии или агональном ритме после интубации трахеи и введения лекарственных средств, если причина не может быть устранена, решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий с учетом вре­мени, прошедшего от начала остановки кровообращения (30 мин).