Острые желудочно-кишечные кровотечения.

Нарушения висцерального кровообращения.

Острая непроходимость магистральных артерий.

Глава 25

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Мирошниченко А. Г.

Из всех осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки перфоративная язва и желудочно-кишечное кровотечение язвенной этиологии считаются наиболее опасными.

В отличие от 60-70-х годов, когда количество перфораций желудка и двенад­цатиперстной кишки в России возникало у 10 % пациентов, страдающих язвенной болезнью, в последние 10 лет число этих опасных для жизни осложнений значи­тельно возросло: частота возникновения увеличилась до 15-25 % от числа боль­ных с язвенной болезнью.

Этиопатогенез.

Прободение гастродуоденальных язв в большинстве случаев происходит в результате прогрессирования хронического деструктивно-вос­палительного процесса в язве.

Согласно господствующей в настоящее время инфекционной теории существенная роль в возникновении язв принадлежит хеликобактеру (Helicobacter pylory).

После прободения язвы желудочное содер­жимое, попавшее в свободную брюшную полость и имеющее высокую кислот­ность, действует на брюшину как химический и лишь затем как бактериальный раздражитель.

Перфорации способствуют:

- обострение воспалительного процесса в язве (обострение язвенной болезни);

- резкое повышение внутрибрюшного давления;

- грубые погрешности в диете (приводящие в том числе к повышению внутри-просветного давления);

- чрезмерные психические нагрузки;

- лечение производными салициловой кислоты и глюкокортикоидными гор­монами.

Клиническая картина.

По особенностям развития и клиническому течению все прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки можно разделить на ти­пичные (открытое прободение) и атипичные (прикрытые).

При типичных прободениях, когда язвенный дефект открыт и кислое содержи­мое поступает в брюшную полость, заболевание клинически проявляется ярко.

Его течение условно можно разделить на три фазы (периода).

I фазатак называемого "шока".

При излиянии большого количества кислого желудочного содержимого в свободную брюшную полость реакция обширной рецепторной зоны брюшины проявляется острейшей болью в животе, сравнива­емой с ударом кинжала ("кинжальные" боли).

Боль возникает внезапно, локализуется в эпигастральной области, правой половине живота, по всему животу и может отдавать в правое (иногда в оба) надплечье, в область шеи (френикус-мптом).

Из общей клинической картины в этот момент наиболее характерна "сосудистая реакция"; больные отмечают появление "мушек" в глазах, голово­кружение.

Больной принимает сидячее или полусидячее положение.

При осмот­ре — лицо бледное, может быть покрыто потом (как и вся кожа), отмечается ци­аноз губ.

Больные, опасаясь усиления болей, боятся повернуться в постели, занимают вынужденное положение на спине со слегка согнутыми в коленях но­гами.

Дыхание становится поверхностным, у мужчин переходит в грудной (жен­ский) тип, а глубокий вдох приводит к резкому усилению болей.

Артериальное давление часто снижается.

При исследовании пульса в начале заболевания мо­жет выявляться брадикардия (симптом Грекова), объясняющаяся раздражением ветвей п. vagus, солнечного сплетения, большим количеством агрессивного же­лудочного содержимого, попавшего в брюшную полость.

Однако по мере привы­кания к боли и развития воспалительных изменений в брюшине пульс становится нормальным, а вскоре частым.

При осмотре живота у молодых людей и пациен­тов со сниженным питанием можно выявить симптом Дзбановского — отчетли­вое контурирование напряженных мышц передней брюшной стенки.

С помощью поверхностной пальпации, проводимой мягкой, теплой рукой, удается обнару­жить тотальное непроизвольное напряжение мышц живота — один из основных симптомов катастрофы в брюшной полости, входящий в триаду Мондора (нали­чие язвенного анамнеза, "кинжальные" боли, defence musculare — мышечная за­щита).

При перкуссии передней брюшной стенки нередко отмечается исчезнове­ние печеночной тупости и замена ее тимпанитом, что обусловлено скоплением вышедшего через прободное отверстие воздуха в области печени.

Поскольку прободные язвы локализуются преимущественно в пилородуоденальной облас­ти, то газовый пузырь чаще всего располагается под правым куполом диафраг­мы, реже — под обоими куполами и крайне редко — только под левым.

Наличие свободного газа в брюшной полости — важный диагностический признак, так как перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки — по существу един­ственное заболевание, при котором этот симптом наблюдается.

Однако количе­ство газа, попавшего в свободную брюшную полость, обычно велико, поэтому данный признак встречается сравнительно редко.

Гораздо чаще — в 50-85 % случаев — газ в брюшной полости удается обнаружить при рентгенологическом исследовании, хотя отсутствие газа при наличии других симптомов не исключа­ет прободения желудка или двенадцатиперстной кишки.

У некоторых больных перкуссия живота позволяет определить притупление ^в отлогих его местах (чаще справа), возникающее из-за скопления в этих отделах излившегося в брюшную полость содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки.

В последующем к этому содержимому присоединяется жидкость, сецернируемая брюшиной.

Обязательно исследование через прямую кишку при подозрении на перфоративную язву, поскольку при затекании в малый таз желудочного или дуоденаль­ного содержимого обнаруживаются резкая болезненность и нависание слизистой оболочки в области дугласова пространства.

II фаза("мнимого благополучия") наступает через 10-12 ч от начала прободения.

Больные могут становиться эйфоричными, отмечают резкое уменьшение в животе, рефлекторная рвота иногда прекращается, нормализуется артериальное давление.

Такая картина спонтанной нормализации гемодинамики резко отличает "шок" при прободной язве от истинного кардиогенного шока из которого больных удается вывести только с помощью интенсивных реанима­ционных мероприятий.

При пальпации живота отмечается уменьшение (или исчезновение) напряжения мышц передней брюшной стенки, но нарастает бо­лезненность живота и становится все более отчетливым симптом Щеткина-Блюмберга.

III фаза(разлитого перитонита) характеризуется ухудшением общего состояния и нарастанием эндогенной интоксикации.

Боли в животе усилива­ются.

Присоединяются икота, тошнота и, нередко, рвота.

Температура тела по­вышается до 37,5-38 °С.

Нарастает тахикардия.

Живот вздут, напряжен. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный.

Перистальтические шумы или ослаблены, или еле прослушиваются, у некоторых больных они отсутствуют.

Иногда при перкуссии живота определяется "шум плеска" ниже мечевидного отростка.

В этой стадии клинические проявления разлитого перитонита высту­пают на первый план, затушевывая симптомы, характерные для прободной язвы.

Острый перитонит рассмотрен в главе 22, здесь описаны лишь его основ­ные проявления.

При попадании желудочно-кишечного содержимого в забрюшинное про­странство (клетчатку) у больного внезапно возникают боли, иррадиирующие в спину.

На протяжении первых двух суток интенсивность болевого синдрома уменьшается.

Возникают признаки развития забрюшинной флегмоны.

Темпе­ратура тела достигает высоких значений, отмечаются ознобы и тахикардия.

Справа от позвоночника на уровне Тh10-Тh12 появляется припухлость, резко бо­лезненная при ощупывании, нередко с подкожной крепитацией, возникающей вследствие попадания воздуха из забрюшинного пространства в подкожную клетчатку.

Дифференциальная диагностика такой флегмоны от забрюшинных флегмон другой этиологии (острый гнойный задний паранефрит, параколярная флегмона, флегмона, развившаяся в результате деструкции и гнойного воспале­ния червеобразного отростка, расположенного ретроперитонеально) крайне трудна.

Однако все пациенты с такими заболеваниями нуждаются в экстренной госпитализации и оперативном лечении, в ходе которого ставится окончатель­ный диагноз.

Особое место среди перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки занимают так называемые прикрытые перфорации, при которых прободное от­верстие быстро прикрывается сальником, печенью, поджелудочной железой или другими соседними органами.

Отметим, что между пенетрацией и прикрытой перфорацией существует принципиальная разница.

Полость перфоративного органа, если имеется прикрытая перфорация, всегда непосредственно сообщается с брюшной полостью.

При пенетрации до образования сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки эта стенка всегда оказывается уже спа­янной с каким-то соседним органом, который, становясь дном пенетрирующеи язвы, исключает возможность сообщения просвета перфорированного органа с полостью брюшины.

Клиническая картина прикрытой перфорации в начальном периоде не отличается от таковой при обычной перфорации.

Также внезапно по­является жестокая боль и возникает резкое напряжение мышц брюшного пресса.

Однако если при обычной перфорации состояние пациента прогрессивно ухудшается, то при прикрытой вскоре после прободения оно значительно улучшается.

Боль утихает и теряет свою остроту.

Мышечное напряжение может сохраняться _в течение ближайших суток, однако лишь на ограниченном участке — чаще в верх­ней трети правой прямой мышцы живота.

В остальных отделах напряжение мышц быстро уменьшается и исчезает совершенно.

Диагностике прикрытой пер­форации помогает выявление признаков язвенной болезни в анамнезе.

При­крытую прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки очень трудно дифференцировать от острого холецистита и острого аппендицита.

Помогает то обстоятельство, что больные с перечисленными выше заболеваниями нужда­ются в экстренной госпитализации в хирургический стационар и при подтвержде­нии диагноза — в оперативном лечении.

Дифференциальный диагноз.

Клиническая картина прободной язвы в неко­торых случаях является весьма характерной, однако диагностировать это заболе­вание трудно.

Наиболее часто приходится проводить дифференциальный диа­гноз с острым аппендицитом, холециститом, панкреатитом, непроходимостью кишечника и другими заболеваниями.

Однако знание специфических клиниче­ских признаков перфоративной язвы и перечисленных заболеваний, как правило, позволяет поставить правильный диагноз.

Основные признаки этих заболеваний представлены в соответствующих главах руководства.

Лечение.

Диагностированная прободная язва — это абсолютное показание к экстренной госпитализации.

Если транспортировка больного будет продолжи­тельной, его необходимо уложить с немного согнутыми в тазобедренных и колен­ных суставах ногами на щит или на носилки со слегка приподнятым головным концом.

Ввести зонд в желудок для отсасывания содержимого либо шприцем Жане, либо отсосом (не промывать!).

Категорически запрещено введение нарко­тических анальгетиков.

Противошоковая и дезинтоксикационная терапия прово­дится во II и III фазах заболевания.

В условиях стационара все больные с перфоративными язвами подлежат экстренной операции по жизненным показаниям.

В исключительных случаях (в обстановке, не позволяющей произвести экстренное оперативное вмеша­тельство) следует использовать консервативный метод лечения Вангенстина-Тейлора: зонд в желудок — для постоянной аспирации содержимого; холод на живот, голод, анальгетики и антибиотики широкого спектра действия (этот способ можно отнести к "методам отчаяния").

Данный метод лечения основан на том, что у части больных перфорационное отверстие в конце концов при­крывается каким-либо из окружающих органов и открытая перфорация пре­вращается в прикрытую.

Параллельно проводятся энергичное лечение антиби­отиками и парентеральное питание.

Несмотря на кажущуюся простоту этого метода, он очень опасен, так как не гарантирует полного прекращения даль­нейшего поступления гастродуоденального содержимого в брюшную полость.

Последнее становится причиной образования внутриперитонеальных абсцес­сов и разлитого перитонита.

Данный метод следует использовать в тех случа­ях, когда невозможно немедленно произвести оперативное вмешательство (при необходимости длительной эвакуации больного), при отказе больного ^От операции и т. п.

У больных с перитонитом или высокой степенью операционного риска перфо­рацию ушивают двухрядным швом, нередко с подкреплением сальника на ножке, производят санацию и дренирование брюшной полости.

Показания к резекции желудка при прободной язве очень ограничены.