Ушиб мозга легкой и средней степени.

Лечебные воз­действия включают те же компоненты, что и при сотрясении мозга, к которым добавляются более мощные средства.

Основные направления терапии:

1) улучшение мозгового кровотока;

2) улучшение энергообеспе­чения мозга;

3) восстановление функции гематоэнцефалического барье­ра;

4) устранение патологических сдвигов водных секторов в полости че­репа;

5) противовоспалительная;

6) метаболическая терапия.

При наличии субарахноидального кровоизлиянияв лечебный ком­плекс включают гемостатическую антиферментную терапию: 5% р-р аминокапроновой кислоты, контрикал, трасилол, гордокс.

Последние три препарата обладают более мощным антигидролазным действием и их ис­пользование блокирует многие патологические реакции, обусловленные выходом ферментов и других биологически активных веществ из очагов разрушения мозга (В. Б. Карахан, Л. Б. Лихтерман, 1994).

УШИБ МОЗГА ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ Й ОСТРОЕ ЕГО СДАВЛЕ-НИЕ.При тяжелой ЧМТ происходит грубое нарушение, а затем срыв про­цессов саморегуляции на церебральном и системных уровнях, коррекция которых требует интенсивной терапии. Ее проводят после устранения ком­прессии головного мозга или при консервативном ведении пострадавших.Планирование интенсивной терапии предусматривает преимущественное воздействие не на конечные результаты патологических процессов, а на механизмы их развития.

Для восстановления и поддержания регуляторных звеньев необходи­мо достаточное энергообеспечение мозга, причем в широком смысле:

1) поступление субстрата в организм;

2) доставка субстрата к мозгу;

3) утилизация в мозге;

4) использование энергосберегающих лечебных воз­действий.

На фоне этих мероприятий можно эффективно корригировать нарушенные внутричерепные объемные соотношения и устранять пато­логические реакции мозга.

В качестве энергетического субстрата исполь­зуют глюкозу в комплексе с инсулином и ионами калия.

Для доставки субстрата в мозг необходим определенный мозговой кровоток, всегда нарушающийся при тяжелой ЧМТ.

Направления лечебных действий для коррекции нарушений церебральной микроциркуляции:

1) внутрисосудистые влияния — улучшение реологических свойств крови, поддержание внутрисосудистого давления;

2) нормализация сосудистого тонуса, кон­тролируемая гипервентиляция, использование вазоактивных препаратов;

3) устранение периваскулярного отека и отечности отростков астроцитов, оплетающих мозговые сосуды (осмодиуретики, дигидроэрготамин и др.).

Коррекция гипертермии,увеличивающей потребности мозга в энергети­ческом субстрате и кислороде, приводящей к тканевой гипоксии и перекисному окислению липидов, нарушению внешнего дыхания и системной гемо­динамики (снижение сердечного выброса, повышение периферического со­судистого сопротивления), является одной из важных мер улучшения жизне­обеспечения мозга и организма в целом.

Основные направления терапии:

1) снижение чувствительности центра теплопродукции к патологическим воздействиям (литические смеси);

2) устранение дефицита объема циркулирующей крови;

3) уменьшение периферического сосудистого сопротивления (вазоактивные препараты, глюкокортикоиды);

4) физическое охлаждение (см. также раздел 24.3. ГИПЕРТЕРМИЧЕ­СКИЙ СИНДРОМ).

Тактика борьбы с гипоксией:введение антигипоксантов и антиоксидантов (препараты типа эмоксипин, мексидол, убинол и др.), оксибутирата натрия, барбитуратов, гипербарическая оксигенация.

При недостаточной эффективности отмеченных лечебных мер, поми­мо гибели клеток, сохранившихся после травматического воздействия, рез­ко нарушается функция внутричерепных мембран, что приводит к патоло­гическому перераспределению жидкости в полости черепа.

При этом раз­вивающаяся внутричерепная гипертензия (в том числе в послеоперацион­ном периоде) требует проведения так называемой фармакологической де­компрессии.

При планировании интенсивной терапии внутричерепной гипертензии нужно учитывать, что имеющиеся внутричерепные объемы (объем клеток мозга, объем межклеточной жидкости, объем цереброспинальной жидкости, объем внутрисосудистой крови) контролируются различными вне- и внутричерепными факторами, что определяет основные направления из­бирательной коррекции возникающих нарушений.

Нехирургическая коррекция внутричерепных причин интракраниальной гипертензии:

1) отека мозга— дегидратация, кортикостероиды, антаго­нисты альдостерона;

2) гиперемии мозга— гипервентиляция, лечебный нар­коз, гипотермия;

3) гиперосмолярности— регидратация, кортикостероиды.

Коррекция внечерепных причин (нарушение проходимости дыхательных путей, церебрального венозного оттока) также способствует нормализации внутричерепного давления (В. Б. Карахман, Л. Б. Лихтерман, 1994).

Примечание.

1. Гиперемия мозга— острое нарушение мозгового кровообраще­ния, наблюдаемое преимущественно в первые 7—10 сут. ЧМТ.

Характеризуется выра­женным вазопарезом, избыточным кровенаполнением мозга, увеличением его объе­ма, внутричерепной гипертензией, нарушением адекватного соотношения между кро­вотоком и метаболизмом (Л. Ю. Глазман, 1994).

2. Гиперосмолярность— см. раздел 3.3. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ НАРУШЕНИЙ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА.

Оперативное лечение ЧМТ

В абсолютном большинстве случаев цель операции при ЧМТ — устра­нение(.давления мозга, дислокации ствола.

Оперативное лечение Ч МТ осу­ществляется при компрессии мозга эпидуральными, субдуральными, внутримозговыми травматическими гематомами, гигромами, некоторыми фор­мами ушиба — размозжения мозга, при вдавленных переломах черепа, ранениях венозных синусов, посттравматических каротидно-кавернозных и других сосудистых соустьях, инородных телах черепа, ранениях венозных синусов, при наличии трепанационных отверстий, острой и хронической посттравматической гидроцефалии, огнестрельных ранениях черепами моз­га, рубцах, кистах, некоторых формах эпилепсии и др.

ПРИ ОСТРОЙ ЧМТ основным принципом хирургического вмешательства, особенно при ВНУТ­РИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМАХ, является быстрота проведения операции — чем быстрее с момента травмы произведено вмешательство, тем, при равных прочих условиях, больше шансов на выживание больного и его реабилита­цию.

Поэтому больного оперируют сразу после установления диагноза, не производя лишних дополнительных исследований(В. В. Лебедев, 1994).

Лечение сочетанной ЧМТ

Лечение СЧМТ условно включает три главных звена.

1. Борьба с угрожающими нарушениями витальных функций, крово­течением, травматическим шоком, сдавлением и отеком мозга.

Осущест­вляется неотложно с проведением всех доступных мероприятий, включая оперативные вмешательства.

Предпринимается, прежде всего, лечение того повреждения и нарушений тех функций, которые представляют наиболь­шую непосредственную опасность для жизни больного или препятствуют лечению других повреждений (осуществляют интубацию, трахеостомию, ИВЛ, переливание крови и кровезаменителей, остановку наружного и внут­реннего кровотечения, трепанацию черепа, лапаротомию, торакотомию, ампутацию размозженной конечности и т. д.).

2. Лечение локальных черепных и внечерепных повреждений и про­филактика осложнений.

Его начинают сразу после установления диагноза с выполнением радикальных хирургических вмешательств (остеосинтез, ламинэктомия, пластические операции и др.) в различные сроки — с уче­том переносимости операции в зависимости от общего состояния боль­ного, тяжести повреждения головного мозга и с учетом допустимости вре­менных пределов осуществления операции в зависимости от локализации и характера травматической патологии (переломы костей верхних и ниж­них конечностей, переломы тел позвонков со сдавлением и без сдавления спинного мозга, переломы челюстей, дефекты мягких тканей лица и т. д.).

Проводят комплекс мероприятий, направленных на предупреждение це­ребрального арахноидита и других последствий СЧМТ.

3. Медицинская и социально-трудовая реабилитация пострадавших с акцентом на нарушенные функции.

Начинают осуществлять по минова­нии острого периода СЧМТ и продолжают во внестационарных условиях (Л. Б. Лихтерман, А. П. Фраерман, 1994).

Повреждения шеи

Повреждения шеинаиболее часто встречаются при ушибах, ава­риях, огнестрельных и других ранениях в виде повреждения сосу­дов, трахеи и пищевода.

Повреждения сосудов шеиобычно сопровождаются обильным кровотечением в силу хорошей васкуляризации шеи.

Травма тра­хеипроявляется затруднением при дыхании, кровохарканьем, на­рушением речи.

Быстро появляется и нарастает подкожная эмфи­зема шеи и лица.

Ведущим признаком является боль при глотании.

Неотложная помощь.

При ранении сосудов на первоначаль­ном этапе осуществляется их пальцевое прижатие с последующим наложением давящей повязки (см. раздел данной главы 9.2. ОСТ­РАЯ КРОВОПОТЕРЯ).

При ранении трахеи с развитием призна­ков асфиксии оптимальным вариантом является ее интубация, а если нет возможности ее произвести — коникотомия (см. раздел 25.4.2.Способы проведения ИВЛ).

При ранении пищевода — асеп­тическая повязка.

При любом повреждении шеи — срочная гос­питализация в хирургический стационар.

9.3.3. Повреждения груди Общие вопросы повреждения грудной клетки

Симптомы травматического повреждения груди подразделяются на общие, местные и специфические(Н. Н. Каншин, С. И. Яковлев, 1988).

Общие признакипроявляются расстройством дыхания и кро­вообращения и являются следствием механического повреждения грудной клетки (чаще всего переломы ребер), кровотечения, шока.

Местными признакамиявляются наличие раны, кровотечения, признаки переломов ребер и др.

Специфическими признакамиповреждения грудной клетки слу­жит подкожная эмфизема, пневмоторакс, гемоторакс.

Подкожная эмфиземавозникает при проникновении воздуха через поврежденный плевральный листок в подкожную клетчатку.

В результате анатомической особенности клетчатки — отсутствия фасций — воздух довольно быстро распространяется на грудную клетку, шею, лицо, вызывая специфический вид больного.

При паль­пации мест эмфиземы слышен характерный звук, напоминающий хруст «сухого» снега.

Наличие выраженной эмфиземы делает прак­тически невозможным использование у больного перкуторных и аускультативных методов исследования.

Пневмотораксопределяется как скопление воздуха в плевраль­ной полости в результате проникающего ранения груди или повре­ждения легкого. Различают четыре вида пневмоторакса: открытый, закрытый, клапанный и напряженный.

ОТКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС характеризуется наличием сво­бодного сообщения плевральной полости с внешней средой (см. рис. 21).

В условиях нормы в плевральной полости постоянно имеется отрицательное давление — на выдохе минус 5 см, а на вдохе оно увеличивается до минус 10 см водного столба (А. П. Зильбер, 1978), благодаря этому происходит расправление легкого и поступление в него воздуха из атмосферы.

При проникающем ранении грудной клетки (непременное условие — повреждение париетального листка плевры) внутри плевральное давление становится равным атмосфер­ному, в результате этого легкое на стороне поражения спадается и уже не может при вдохе расправиться.

Возникновение разницы в давлениях в плевральных полостях неповрежденной половины груд­ной клетки (отрицательное) и поврежденной (равно атмосферному) вызывает смещение средостения в здоровую сторону (область отрицательного давления) и его баллотирование при дыхании.

Это со­провождается смещением сердца и аорты, перегибом и сдавлением крупных кровеносных сосудов и бронхов.

Попадание воздуха в плев­ральную полость вызывает раздражение рецепторов плевры, что уси­ливает расстройство дыхания и кровообращения.

Кроме того, расстройства газообмена усугубляются в связи с возникновением феномена парадоксального дыхания (см. рис. 22).

При вдохе спавшееся легкое перестает, подобно здоровому, насасы­вать воздух из соответствующего бронха, а в него попадает лишь не­большая часть воздуха, насасываемого здоровым легким.

Вместе с тем в здоровое легкое присасывается значительное количество воздуха из спавшегося легкого.

Во время выдоха насыщенный СО2 воздух посту­пает не только в трахею, но и обратно — в спавшееся легкое на сторо­не повреждения.

При каждом вдохе и выдохе воздух, насыщенный СО₂, как бы перекачивается из сжатого легкого и обратно.

Количест­во его довольно велико — 150—200 мл при каждом вдохе.

ПРИ ЗАКРЫТОМ ПНЕВМОТОРАКСЕплевральная полость не сообщается с внешней средой и объем воздуха, попавший в плевраль­ную полость в результате травмы груди или повреждения легкого, при дыхании не меняется. Если не происходит образования клапанного механизма, закрытый пневмоторакс протекает относительно доброка­чественно: рана довольно быстро закрывается самостоятельно, а имею­щееся небольшое количество воздуха в плевральной полости не вызы­вает угрожающего жизни состояния, однако требует неотложных мер.

ПРИ КЛАПАННОМ ПНЕВМОТОРАКСЕвоздух на вдохе сво­бодно попадает в плевральную полость, но выход его затрудняется из-за наличия клапанного механизма.

Клапанный пневмоторакс может быть наружным и внутренним.

При наружном пневмотораксеклапаном служат края раны груд­ной клетки.

При вдохе рана раскрывается, пропускает воздух в плев­ральную полость, а при выдохе спадается и его отток прекращается.

Внутренний клапанный пневмотораксобычно формируется при одновременном повреждении крупного бронха и лоскутной ране легкого.

Данный лоскут начинает выполнять роль клапана.

С каж­дым вдохом воздух поступает в плевральную полость, не имея пути выхода.

При выравнивании внутриплеврального давления с атмо­сферным, внутриплевральный клапанный пневмоторакс переходит в напряженный пневмоторакс.

НАПРЯЖЕННЫЙ ПНЕВМОТОРАКСявляется осложнением клапанного пневмоторакса и по своей сути является закрытым.

Его отличием от закрытого пневмоторакса является высокое давление воздуха в плевральной полости.

Напряженный пневмоторакс вы­зывает смещение средостения, коллабирование легких, быстрое на­растание подкожной эмфиземы.

Общее состояние пострадавших с данной патологией, как правило, крайне тяжелое.

Гемотораксопределяется как скопление крови в плевральной полости.

В зависимости от объема крови, выделяют малый, сред­ний и большой гемоторакс:

— при маломгемотораксе объем крови до 500 мл (уровень жидко­сти ниже угла лопатки);

— при среднемобъем крови до 1000 мл (уровень жидкости достига­ет угла лопатки);

— при большом объем крови более 1000 мл (кровь занимает всю или почти всю плевральную полость).

При наличии в плевральной полости одновременно воздуха и кро­ви (жидкости), последняя образует видимый рентгенологически гори­зонтальный уровень.

Гемоторакс несет опасность для жизни нарастаю­щим сдавлением легкого и прогрессирующей внутренней кровопотерей.

Диагностика.

Ведущими методами исследования, помимо спе­цифических объективных данных, являются рентгенография груд­ной клетки в различных проекциях, пункция плевральной полости и торакоскопия.

Рентгенологическими симптомамиповреждения легкого явля­ются признаки подкожной и межмышечной эмфиземы (светлые полоски газа в мягких тканях грудной клетки), пневмо- или гидро­торакс, различные изменения бронхолегочной структуры.

Показанием к пункции плевральной полости является предпола­гаемое наличие в ней воздуха или жидкости (кровь, экссудат).

При наличии воздуха в плевральной полости место пункции зависит от общего состояния больного.

Если больной может сидеть, пункцию проводят во втором межреберье по среднеключичной линии.

Если больной сидеть не может, а лежит — то в пятом-шестом межребе­рье, по среднеподмышечной линии.

Для удаления жидкости или крови пункцию производят в шестом-седьмом межреберье между задней и средней подмышечной линиями (в положении сидя) или ближе к задней подмышечной линии (в положении лежа).

Пункцию производят по верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов.

Торакоскопияиспользуется при закрытых повреждениях, ос­ложненных травматическим пневмотораксом, для уточнения харак­тера повреждения и выбора рациональной лечебной тактики.

Частные вопросы повреждения грудной клетки

Закрытые повреждения груди

Закрытые повреждения грудиподразделяются на две группы: без повреждения и с повреждением каркаса грудной клетки.

Пер­вая группа включает ушибы, сотрясения исдавления, а вторая — переломы ребер и грудины.

Ушибы грудной клеткивозникают при сильном ударе по груд­ной клетке, падении на твердый предмет.

Для ушиба характерно повреждение мягких тканей грудной клетки в виде болезненной припухлости, обычно вызванной внутримышечным или подкожным кровоизлиянием.

При наличии данного повреждения необходимо исключить переломы ребер и повреждения органов грудной клетки.

Неотложная помощь.

Местно — холод, ненаркотические аналь­гетики. Консультация хирурга.

Сотрясения грудной клеткивозникают при падениях с высоты, или сильном, неожиданном, резком и коротком сжатии грудной клетки.

Диагностика строится на анамнезе, отсутствии видимых наружных следов повреждений и выраженной общей реакции ор­ганизма, вплоть до шокового состояния.

Неотложная помощь.

После исключения возможных повреж­дений внутренних органов проводится противошоковая терапия (см. главу 8. ШОКОВЫЕСОСТОЯНИЯ).

Сдавления грудной клеткивозможны при авариях на произ­водстве, автомобильных травмах и других ситуациях.

Диагноз ста­вится на основании признаков так называемой травматической асфиксии: голова, лицо и грудная клетка пострадавшего приобре­тают багрово-фиолетовую окраску с резко выраженной нижней границей.

На коже и видимых слизистых наблюдаются петехиальные высыпания.

Неотложная помощь.Купирование болевого синдрома.

Кислородотерапия. Симптоматическая терапия. Срочная госпитализация в хирургический стационар.

Переломы ребербывают при ударе, падении, сжатии грудной клетки и могут быть одиночными и множественными, со смещением или без него.

При смещении возможны осложнения в виде повреждения меж­реберных сосудов и нервов, плевры и легкого, с образованием различ­ных видов пневмоторакса, гемоторакса, подкожной эмфиземы.

Диагностикастроится на анамнезе, локализованном болевом синдроме, взаимосвязанном с дыханием, движениями грудной клет­ки, кашлем.

К достоверным признакам перелома ребер относятся наличие патологической подвижности отломков ребер, крепитация костных фрагментов и деформация грудной клетки (при множест­венных переломах).

При множественных переломах может развиться шоковое состояние с признаками ОДН I—III стадии (см. главу 6. ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ).

Ведущим дополнительным методом диагностики переломов ребер является рентгенография грудной клетки.

Неотложная помощь.

Проводится межреберная новокаиновая или спирт-новокаиновая блокада в месте перелома. Кислородотерапия.

При наличии признаков шока — противошоковая терапия (см. главу 8. ШОКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ).

Срочная госпитализация в хирургическое отделение.

Перелом грудиныобычно бывает на границе ее тела и рукоят­ки или мечевидного отростка.

Возникает типичная локализован­ная боль, связанная с дыханием.

Дифференциальная диагностика производится, в первую очередь, с ИБС.

Неотложная помощь:обезболивание производится в/м или в/в введением 2-4 мл 50% р-ра анальгина.

При сильных болях показа­на новокаиновая или спирт-новокаиновая блокада в месте перело­ма. Консультация хирурга.