Метаболическая защита мозга.

Тяжелые нарушения метаболизма в струк­турах мозга развиваются не только при острых ишемиях, но также при внутри-мозговых и субарахноидальных кровоизлияниях.

С целью метаболической защи­ты используются препараты, корригирующие энергетический обмен в структурах мозга; антиоксиданты; лекарства, обладающие нейротрансмиттерным, нейротрофическим и нейромодуляторным действием.

Коррекцию энергетического обмена в структурах мозга осуществляют назна­чением антигипоксантов или препаратов, стимулирующих мозговой метаболизм.

Антигипоксанты уменьшают повреждающее действие острых нарушений моз­гового кровообращения, тормозят дезорганизацию метаболизма и способствуют адаптации мозговых структур к дефициту формирования макроэргов, обеспечи­вающих функцию нейронов.

Наиболее эффективен реланиум (седуксен) — 2 мл 0,5 % раствора внутривенно в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Антигипоксическим эффектом обладает натрия оксибутират в дозе 25-30 мг/кг мас­сы тела, который вводится внутривенно медленно на 5 % растворе глюкозы.

Пиридитол (энцефабол) назначают внутрь по 1-2 таблетки или по 2-3 чайных ложки в виде сиропа 3-4 раза в день или внутривенно капельно; противопоказан при эпилептических припадках.

Препараты, стимулирующие энергетический метаболизм, интенсифицируют утилизацию глюкозы и нормализуют окислительно-восстановительные процессы в пораженных зонах мозга.

К лекарствам этой группы относятся ноотропы.

В пер­вые сутки после развития инсульта вводят до 24 г пирацетама (ноотропила) — по 60 мл 20 % раствора внутривенно медленно в течение 20 мин 2 раза в сутки; во вторые сутки — 12 г в 2 приема; в последующем препарат назначают перорально, а дозу уменьшают до 4,8 г в сутки.

При тяжело протекающих инсультах дозировки пирацетама (ноотропила) в острейшем периоде уменьшают.

Антигипоксический эффект присущ также препаратам, сокращающим интенсивность свободнорадикального и перекисного окисления липидов: унитиол вводят внутривенно по 5 мл 5% водного раствора 1-2 раза в сутки, аевит вводят в подогретом виде внутримы­шечно 1-2 раза в сутки или назначают в капсулах по 2-3 капсулы 3 раза в день, ви­тамин Е применяют так же, как аевит, налоксон вводят внутривенно капельно - 20 мг препарата в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида за 6 (!) часов.

Метаболической защиты достигают также посредством препаратов, обладающих нейротрансмиттерным, нейротрофическим и нейромодуляторным действием.

Глицин назначают сублингвально по 1-2 г в сутки.

Актовегин (солкосерил) ввп дят внутривенно капельно; в зависимости от тяжести состояния: в первые 3 5 дней — от 10 до 30 мл препарата в 200-300 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 40-60 капель/мин (можно в 2 приема), в последующие дни доз снижают до 5-15 мл в том же количестве изотонического раствора; время введения 90 мин.

Препарат противопоказан при сопутствующем инсульту отеке легких, деком­пенсации сердечно-сосудистой недостаточности и олигурии.

Нейромодуляторный эффект церебролизина реализуется благодаря высокому содержанию в нем пепти­дов и аминокислот.

80 % препарата проникает через гематоэнцефалический барьер.

Препарат вводят ежедневно внутривенно капельно: при легкой и средней степени тя­жести оптимальная суточная доза церебролизина — 10 мл в 100-150 мл изотоничес­кого раствора натрия хлорида за 45-60 мин, при тяжело протекающих инсультах с выраженной общемозговой и очаговой симптоматикой — 20 мл церебролизина в 250-300 мл изотонического раствора натрия хлорида за 60-90 мин.

Больным в край­не тяжелом состоянии целесообразно вводить внутривенно капельно до 30 мл препа­рата в сутки в 300-500 мл изотонического раствора натрия хлорида за 90-120 мин.

К препаратам, назначаемым с учетом степени тяжести инсульта, отно­сятся эуфиллин и папаверин.

При тяжело протекающих инсультах их примене­ние вызывает синдром внутримозгового обкрадывания и, следовательно, они противопоказаны.

Данные препараты рекомендуется назначать лишь при нетя­желых формах инсульта, у больных без угнетения сознания и выраженных обще­мозговых симптомов.

Но и в этих случаях положительный эффект возможен только при медленном внутривенном капельном введении — 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина в 100-150 мл изотонического раствора натрия хлорида за 30-45 мин.

Инфузии можно повторять 2-3 раза в сутки.

Если в течение первых суток препа­рат не оказывает отчетливого положительного эффекта, дальнейшее его исполь­зование прекращают.

Препараты, применение которых неэффективно или противопоказан­о,— нейролептики (кроме этаперазина, галоперидола в малых дозах, дроперидо-ла), гексенал и тиопентал натрия, магния сульфат, ксантинола никотинат, диба­зол в больших дозах, фентанил, гипертонический раствор глюкозы.

Нельзя применять фуросемид (лазикс) у пациентов с признаками обезвоживания, обус­ловленного длительной неспособностью самостоятельно восполнять необходи­мый объем жидкости; в этой ситуации введение лазикса усугубляет гиперосмию и гипернатриемию, утяжеляя состояние больных.

Максимального терапевтического эффекта достигают сочетанием базисной и дифференцированной терапии.

Дифференцированную терапию назначают только после определения типа инсульта; наиболее надежный диагностический метод - КТ.

Дифференцированная терапияишемического инсульта направлена на повышение величины церебральной перфузии и оксигенации структур мозга, норма­лизацию реологических и коагуляционных свойств крови, улучшение микро циркуляции.

Повышения величины церебральной перфузии и оксигенация структур мозга добиваются посредством использования вазоактивных препара­тов и гипербарической оксигенации.

Вазоактивный препарат винпоцетин (кавинтон) назначают на протяжении первых 3-5 дней с момента развития инсульта внутривенно капельно медленно по 10 мг (2 мл 0,5 % раствора) на 500 изотонического раствора натрия хлорида за 90-120 мин 3 раза в сутки.

В последующем суточную дозу уменьшают до 1-2 инфузий по 10 мг в том же коли­честве изотонического раствора натрия хлорида или препарат назначают внутрь _П0 5-Ю мг (1-2 таблетки) 3 раза в день на протяжении 3-х недель.

Кавинтон (винпоцетин) противопоказанбольным с тяжелыми формами ишемической бо­лезни сердца и при резко выраженных аритмиях.

Инстенон (комбинированный препарат, в состав которого входят этамиван, гексобендин, этофиллин) вводят внутривенно капельно по 2-4 мл в 200-300 мл 5 % глюкозы или 0,9 % раствора натрия хлорида до 2-3-х раз в сутки в течение 1-7 дней или до клинического улучшения.

При крайне тяжелых формах (кома) целесообразно одномоментное капельное введение 8-12 мл препарата.

Эффек­тивность инстенона увеличивается при его комбинированном применении с актовегином (солкосерилом).

Препарат противопоказан при эпилептическом синдро­ме, повышенном внутричерепном давлении, внутричерепном кровоизлиянии.

Ницерголин (сермион) при тяжело протекающих формах инсульта применяют внутривенно капельно в дозе 4 мг (1 флакон) на 80-100 мл изотонического ра­створа натрия хлорида за 10-15 мин в течение 3-4-х дней.

Затем назначают внут­римышечно или перорально (5 мг [1 таблетка] 3-4 раза в день).

Сермион противо­показан при гипотонии и требует постоянного контроля АД.

Одновременно кавинтон и сермион не используют.

Кавинтон и сермион — препараты, увеличи­вающие мозговой кровоток,— целесообразно назначать в сочетании с лекарства­ми, усиливающими венозный отток из полости черепа, например с троксевазином (внутрь по 300 мг 3 раза в сутки).

Циннаризин (стугерон) нормализует мозговой кровоток; его назначают по 1 таблетке 3 раза в день; при приеме утром и днем иногда вызывает сонливость.

Пикамилон показан только при ишемических ин­сультах средней тяжести с поражением полушарий у пациентов без определяе­мых на ЭКГ ишемических изменений в миокарде и при отсутствии гиперкоагуля­ции.

В острой стадии пикамилон вводят внутримышечно по 2 мл 5 % или 10 % раствора 2 раза в сутки под контролем ЭКГ и коагуляционного статуса.

Гиперба­рическая оксигенация быстро и значительно повышает содержание кислорода в тканевых жидкостях и, соответственно, увеличивает доставку кислорода к кле­точным структурам.

Режим назначения: малые избыточные показатели давле­ния — 1,15-1,3 ата; 4-6 сеансов с интервалом в 1-2 дня.

Нормализация реологических свойств крови осуществляется посредством гемодилюции, которая позволяет стабилизировать показатель гематокрита на уров­не 30-35 %.

Гемодилюции достигают внутривенным введением низкомолекуляр­ных декстранов — реополиглюкина, реомакродекса.

Выбор режима определяется показателем гематокрита в каждом конкретном случае. Наиболее результативна гемодилюция в первые 12 ч от начала развития инсульта.

Противопоказания к гемодилюции: стойкое повышение АД в пределах 190/100 мм рт. ст., тяжелая сер­дечная или почечная недостаточность, значительное расширение границ сердца, нестабильная стенокардия, геморрагическая трансформация инсульта.

Для улучшения микроциркуляции и предупреждения повторных тромбо­эмболии используют пентоксифиллин (трентал, агапурин), ралофект, тиклопедин (тиклид), дипиридамол (курантил), аспирин.

Трентал и его аналоги вводят в первый день внутривенно капельно в дозе 0,1 г (одна ампула) в 250-500 мл % раствора натрия хлорида за 90-180 мин; в последующие дни суточную дозу можно увеличить до 0,2-0,3 г.

Препарат (особенно при раннем назначении) от­четливо способствует регрессу неврологического дефицита.

Трентал противопоказан при остром инфаркте миокарда, стойком повышении АД, а также больным сахарным диабетом.

В восстановительном периоде инсульта трентал назначают перорально в дозе по 150-200 мг 3 раза в сутки перед едой.

Препарат не сочетается с другими антиагрегантами, а также с антикоагулянтами.

Тиклопедин (тиклид) применяют по 250 мг (1 таблетка) 1-2 раза в день во время еды.

Препарат не сочетается с другими средствами аналогичного действия и с антикоагулянтами.

Дипиридамол (курантил) вводят внутримышечно или внутривенно медленно по 1-2 мл 0,5 % раствора либо принимают внутрь по 25-50 мг 3 раза в день за 1 ч до еды.

Препарат противопоказанпри низком АД и у пациентов с тяжелой коронарной недостаточностью.

При ишемическом инсульте курантил менее эффективен чем трентал и тиклид.

Аспирин в острой стадии инсульта используется только в минимальных дозах (не более 100 мг в сутки), преимущественно в растворимой форме (см. аспизол).

В восстановительном периоде и для профилактики цереб­ральных ишемий аспирин применяется широко, однако также в малых дозах.

При ИИ к дополнительным средствам метаболической защиты относят апле-гин, который вводят внутривенно капельно в объеме 1-2 ампулы 10 % раствора (одна ампула содержит 5 мл) в 250-500 мл изотонического раствора натрия хло­рида со скоростью 60-80 капель/мин.

Аплегин нельзя применять более 7 дней.

Препарат противопоказан при эпилепсии.

Назначение блокаторов кальциевых каналов, к каковым принадлежат верапамил (изоптин, финоптин), нифедипин (коринфар), нимодипин (нимотоп), особенно перспективно у пациентов с арте­риальной гипертензией и в ближайшие сроки с момента развития инсульта.

Коринфар прописывают по 10-20 мг (в зависимости от уровня АД) 3 раза в сут­ки, верапамил — по 40-80 мг 1 или 2 раза в сутки, нимодипин — до 120 мг в сут­ки за 3-4 приема.

Коррекция нарушений коагуляционных свойств крови осуществляется ан­тикоагулянтами и фибринолитическими препаратами.

Гепарин — антикоагу­лянт прямого действия — назначается в острой стадии инсульта, синкумар, фенилин, омефин и др. — препараты непрямого действия — в более поздние сроки.

Гепарин обладает, помимо свойства ингибировать свертывающие факторы, еще и гипотензивным, мембраностабилизирующим и антиагрегантным действием; оказывает положительный эффект при любом клиническом варианте ИИ - тромботическом, эмболическом, развивающемся по механизму сосудистой не­достаточности.

Гепарин применяют не более 4-5 суток внутривенно по 5000-7500 ЕД каждые 4 ч под контролем времени свертывания, которое не должно превышать исходного более чем в 2-2,5 раза.

Гепарин противопоказан при коме любой степени, крайне высокой величине АД, язвенной болезни желудка и две­надцатиперстной кишки в анамнезе, почечной недостаточности, различных формах геморрагического диатеза с наклонностью к спонтанным кровотечени­ям.

После отмены гепарина назначают антикоагулянты непрямого действия Оптимальный уровень гипокоагуляции (протромбиновый показатель) при и использовании — в пределах 50-60 %.

Рекомбинированный активатор тканевого плазминогена (актилизе) можно назначать только (!) в течение первых 6-ти (лучше 3-х) часов с момента разви­тия ИИ; в более поздние сроки появляется отчетливый риск геморрагической трансформации формирующегося инфаркта.

Хирургическое лечение в острой стадии ИИ наиболее оправдано при фор мировании обширных инфарктов в мозжечке, сопровождающихся быстрым развитием отека и гидроцефалии (наложение вентрикулярного дренажа или деком­прессия).

Эффективность подобных операций определяется степенью тяжести эстояния пациента, в первую очередь — степенью угнетения сознания.

Перспек­тивность эндартерэктомии с целью удаления тромбов из просвета внутренней сонной артерии не позднее 24 ч с момента развития инсульта неоднозначна _й в каждом конкретном случае должна тщательно оцениваться неврологами и нейрохирургами с учетом состояния центральной и церебральной гемодинамики.

Дифференцированная терапияпри кровоизлиянии в мозг.

Экстренную ба­зисную терапию при этой наиболее тяжело протекающей форме инсульта прово­дят с максимальной полнотой и интенсивностью.

Особое внимание уделяют сни­жению обычно повышенного в таких случаях АД.

Три основные направления дифференцированной терапии — гемостаз, уменьшение проницаемости сосуди­стой стенки и применение антиферментных препаратов.

Меры, стимулирующие гемостаз, включают раннее применение антифиб-ринолитических препаратов — аминокапроновой кислоты, транексамовой кисло­ты, гемофобина и желатина, стимулирующих процессы фибринообразования и формирования фибриновых масс в области образовавшейся гематомы.

Амино-капроновую кислоту (АКК) назначают внутривенно капельно по 100-150 мл 5 % раствора за 60 мин 1-2 раза в сутки в течение 5-7 дней, а затем внутрь по 3 г каждые 3-4 ч; общая продолжительность лечения — до 3-х недель.

Транексамовую кислоту назначают внутривенно в дозе 6-10 г в сутки по той же методике, что и АКК, в течение 5-7 дней, а затем внутрь на протяжении 2-х недель дробными дозами из расчета 6-10 г в сутки.

Гемофобин — раствор пектинов с добавлением кальция хлорида — вводят внутримышечно по 5 мл 2-3 раза в сутки в течение 8-10 дней, желатин — внутривенно или внутримышечно в подогретом виде по 20-40 мл 5 % или 10 % раствора.

Для уменьшения проницаемости артериальной стенки используют дицинон и дексазон в небольших дозах.

Дицинон вводят внутривенно или внутри­мышечно, начальная доза — 1-2 ампулы (в одной ампуле содержится 250 мг действующего вещества), в дальнейшем — по 1 ампуле через 4-6 ч; общая продол­жительность лечения — 5-6 дней.

Дицинон назначают внутрь — по 2 таблетки через 6 ч. Дексазон вводят по 4 мг внутривенно или внутримышечно 3-4 раза в сутки при нормальных или повышенных показателях осмоляльности.

Антиферментные препараты — контрикал, гордокс — применяют для купи­рования декомпенсированного фибринолиза после окончания внутривенных инъекций АКК.

Контрикал и гордокс используют только в условиях стационара при тщательном лабораторном контроле коагуляционных показателей.

Растворы препаратов кальция (хлорид и глюконат), рутин, викасол, аскорбиновая кислота не оказывают эффекта и должны быть исключены из перечня средств, применяе­мых при кровоизлияниях в мозг.

Необходимость хирургического вмешательства (открытый или стереотаксический методы) и время выполнения операции определяются локализацией, объемом гематомы и степенью тяжести состояния больных.

Нейрохирурги долж­ны учитывають результаты КТ-исследования, степень повышения внутричереп­ного давления, темп формирования острой окклюзионной гидроцефалии.

В на­стоящее время все чаще прибегают к ранним хирургическим вмешательствам —

Удалению гематом с целью уменьшения внутричерепного давления посредством краниотомии или стереотаксическим методом, наложению наружного дренажа или вентрикулярного шунта при острой обструктивной гидроцефалии, особенно после прорыва крови в желудочковую систему.

Дифференцированную терапиюсубарахноидального кровоизлияния осуще­ствляют как медикаментозными, так и хирургическими методами.

Медикаментозное лечение используется во всех случаях, когда не удается вы­явить источник кровоизлияния или не представляется возможным удалить этот источник хирургическим путем из-за слишком тяжелого состояния больных.

Задачи медикаментозного лечения: приостановка кровоизлияния в субарахноидальное пространство, нормализация АД у пациентов с артериальной гипертензией, предупреждение развития ангиоспазма или принятие мер по его купированию, предотвращение рецидивов кровоизлияния.

Для приостановки кровоизлияния в субарахноидальное пространство используют те же гемостатические препараты, обладающие антифибринолитической активностью, что и при кровоизлиянии в мозг.

Однако тактика применения этих препаратов при субарахноидальном кровоизлиянии отличается от таковой при кровоизлиянии в мозг.

Наиболее оправдано их назначение в меньших, чем при кровоизлиянии в мозг, дозах; главная же особенность лечения — обязательное сочетание гемостатических средств с препаратами, предупреждающими и купирующими ангиоспазм, воз­никающий у большинства пациентов после развития субарахноидального крово­излияния.

5 % раствор аминокапроновой кислоты вводят по 50-70 мл 2-3 раза в сутки внутривенно капельно за 60 мин в течение 4-5 дней, а затем препарат на­значают по 3 г внутрь через 6-8 ч не менее чем в течение 15 дней; транексамовую кислоту вводят по 4-8 г в сутки по той же методике, что и ; -аминокапроновую кислоту, в течение 3-4 дней, а затем препарат назначают в дозе 2-4 г в сутки через 12 ч не менее чем в течение 15 дней; гемофобин вводят по 2-5 мл внутримышечно 1-2 раза в сутки в течение 15 дней.

Необходимость применения перечисленных препаратов на протяжении не менее чем 15 дней диктуется тем, что именно в этот период наиболее значителен риск повторных субарахноидальных кровоизлияний у больных, не подвергшихся оперативным вмешательствам.

Мероприятия по нор­мализации АД те же, что и при кровоизлиянии в мозг.

Предупреждение развития ангиоспазма или мероприятия по его купиро­ванию предполагают назначение лекарств, блокирующих кальциевые каналы, а именно нимодипина (нимотопа), верапамила (изоптина, финоптина) и нифедипина (коринфара, адалата).

Особенно эффективен нимотоп, так как он быстро по­давляет спазм церебральных артерий и предупреждает развитие "отсроченной инфаркта" в бассейне пораженного сосуда, резко утяжеляющего состояние боль­ного.

В настоящее время нимотоп считается препаратом выбора при субарахноидальном кровоизлиянии.

Наиболее оправдано раннее (не позднее чем 4 суток с момента развития субарахноидального кровоизлияния) начало постоянной внутривенной инфузии нимотопа и ее непрерывное продолжение в течение 1 24 дней (период, когда чаще всего возникает и достигает максимальной выраженности ангиоспазм).

Доза нимотопа зависит от массы тела больного.

Препарат вводится с помощью инфузомата.

Дозы и режим введения определены инструкции фирмы-изготовителя.

В дальнейшем препарат назначают внутрь.

Убедительны доказательств эффективности купирования церебрального ангиоспазма с помощыо других блокаторов кальциевых каналов пока нет.

Меры, предупреждающие рецидив кровоизлияний: строгий постельный жим в течение минимум 3 недель, исключение натуживания, напряжения во время дефекации, кашля.

При психомоторном возбуждении назначают реланиум (седуксен), при эпилептических припадках — противосудорожные препараты (реланиум, натрия оксибутират).

Хирургическое лечениенаправлено на предупреждение рецидивов субарах­ноидального кровоизлияния посредством устранения его источника (разрывы ар­териальных или артериовенозных аневризм) и (или) на предотвращение разви­тия острой гидроцефалии.

В случаях, когда источник кровотечения выявить не удается, ограничиваются медикаментозной терапией.

Предпочтительной при­знается тактика, в соответствии с которой операции проводятся в ранние сроки от начала развития субарахноидального кровоизлияния и в условиях, когда состо­яние больных соответствует 1-Й степеням тяжести по классификации Б. А. Само-токина и В. А. Хилько.

Тактика.

К больным, находящимся дома, у которых диагностирован ин­сульт, врач скорой помощи должен в первые часы заболевания обязательно вызвать специализированную неврологическую (нейрореанимационную) бри­гаду для оказания экстренной специализированной помощи и определения профиля госпитализации.

Таким больным показаны госпитализация на носил­ках в многопрофильную больницу, где имеются реанимационное и нейрососудистое (неврологическое) отделения, и экстренная консультация нейрохи­рурга.

При отказе больного или его родственников от госпитализации нужно вызвать невролога из поликлиники и, в случае необходимости, назначить ак­тивное посещение пациента врачом неотложной помощи через 3-4 ч для дина­мического наблюдения.

Больные в глубокой атонической коме (5-4 балла по шкале Глазго) с некупи­руемыми резкими нарушениями дыхания; больные, у которых наблюдается нестабильная гемодинамика и быстрое, неуклонное ухудшение состояния; боль­ные, у которых после купирования отека легких прошло менее 2 ч, нетранспор­табельны.

Прогноз.

Исход инсульта зависит от многих факторов, важнейшими из кото­рых являются степень тяжести заболевания, тип инсульта, локализация патоло­гического очага, промежуток времени от начала заболевания до оказания первой помощи, интенсивность лечения в стационаре, соматический фон, на котором раз­вился инсульт.

У пациентов, перенесших инсульт, более благоприятному прогнозу способ­ствуют:

- неотложная адекватная первая помощь на месте заболевания;

- профильная госпитализация и правильная, исходя из степени тяжести со­стояния больного, внутригоспитальная сортировка (в отделение интенсив­ной терапии или нейрососудистое отделение);

- адекватное лечение сопутствующих инсульту заболеваний;

- полноценный уход;

- рано предпринимаемая реабилитация и должный ее уровень.

Исход инсульта во многом зависит от организации помощи.

Так, частота леталь­ных исходов при ИИ в отделениях интенсивной терапии составляет 12-15 %, а в нейрососудистых и неврологических отделениях обычного профиля - 26-28%.

Исход ИИ полушарной локализации менее благоприятен, чем таковой при ИИ субтенториальной локализации.

На частоту летальных исходов при кровоизлиянии в мозг в значительной мере влияет внедрение в систему лечебных мероприятий ранних хирургических вме­шательств, к каковым принадлежат эвакуация полушарных гематом, дренирова­ние желудочковой системы и др.

В условиях консервативной терапии показатель летальных исходов при кровоизлиянии в мозг остается весьма высоким — 72-85 % (а при субарахноидальном кровоизлиянии — 32-35 %).

Явно улучшают про­гноз ранние хирургические вмешательства (в течение первых 2-3-х суток) при субарахноидальном кровоизлиянии у больных, чье состояние оценивается как I-II степени тяжести по классификации Б. А. Самотокина и В. А. Хилько или I-III степени тяжести по классификации Ханта и Хесса.