Лечение осложнений гипертонических кризов

Для быстрого снижения артериального давления при церебраль­ном варианте осложненного гипертонического криза рекомендуется использовать нитропруссид натрия или лабеталол.

Форма выпуска нитропруссида натрия: ампулы, содержащие 50 мг активного веще­ства. Перед употреблением содержимое ампулы разводится в 250 мл глюкозы, что дает концентрацию 200 мкг/мл, или 10 мкг/кап.

На­чальная скорость инфузии 0,5 мкг/кг/мин., с последующим увели­чением, в зависимости от клинического эффекта, до 10 мкг/кг/мин.

Лабеталол(Трандат) является блокатором альфа- и бета-адренорецепторов.

Данный препарат оказывает быстрый антигипертензивный эффект.

Форма выпуска: ампулы по 5 мл 1% раствора (50 мг в ампуле).

При кризе вводят медленно в/в в дозе 50 мг в течение мину­ты, при необходимости инъекции можно повторять каждые 10—15 мин. до появления клинического эффекта или достижения суммар­ной дозы 200 мг, однако лучшего результата можно достигнуть при в/ в капельном введении данного препарата.

С этой целью содержимое ампул разводят физраствором до концентрации 1 мг/мл и вводят в/в со скоростью 2 мл (2 мг) в 1 минуту.

При таком пути введения для купирования криза бывает достаточным 50—200 мг лабеталола.

При лечении гипертонической энцефалопатии не рекомендуется применять клофелин и анаприлин (наличие измененных сосудов го­ловного мозга является противопоказанием для их назначения).

Если гипертоническая энцефалопатияосложняется судорожным синдромом, оптимальным препаратом для его купирования явля­ется сибазон (синонимы: реланиум, седуксен, диазепам) в дозе 10— 30 мг в/в медленно.

При коронарной недостаточности, инфаркте миокарда, начинаю­щемся отеке легких, расслаивающей аневризме аортыхороший кли­нический эффект дает использование нитроглицерина в начальной дозе 10—20 мкг/мин. или нитропруссида натрия по вышеописан­ной методике.

Назначение 2—4 мл 0,25% раствора дроперидола внутривенно на физрастворе вызывает быстрый (уже через 2—4 мин.) клиниче­ский и гипотензивный эффект.

Данный препарат целесообразно сочетать с диуретиками (салуретиками).

При значительном повышении артериального давления и по­явлении признаков левожелудочковой недостаточности, помимо производных нитроглицерина, можно использовать введение ганглиоблокаторов типа пентамина или арфонада.

Пентамин выпускается в ампулах по 1 и 2 мл 5% раствора.

Содержимое ампулы разводится в 200-300 мл 5% раствора глюко­зы или физраствора и вводится в/в капельно под постоянным кон­тролем уровня АД.

Арфонад выпускается в ампулах, содержащих 250 мг сухого веще­ства.

Непосредственно перед употреблением содержимое ампулы раз­водится в 5 мл бидистиллированной воды и далее в 200—400 мл 5% раствора глюкозы или физраствора и вводится в/в капельно под постоянным контролем уровня АД.

Первоначальная скорость введения — 30—50 кап./мин., с постепенным увеличением до 100—120 кап./мин.

При использовании ганглиоблокаторов нужно постоянно помнить об их мощном сосудорасширяющем эффекте, что требует постоянного контроля АД, на первоначальных этапах лечения каждые 1—2 мин.

При сочетании криза с симптомами коронарной недостаточности и болевым синдромом в области сердцак гипотензивным препаратам присоединяют анальгетики или наркотические средства, применяют нейролептанальгезию по методике, используемой для обезболива­ния острого инфаркта миокарда (см. раздел 7.3.2. данной главы).

Гипертонический криз на фоне пороков сердцатребует диффе­ренцированного подхода, в зависимости от их вида и развившихся осложнений.

Всем больным с данной патологией в/в назначается фуросемид из расчета 0,5—1 мг/кг, при отсутствии эффекта данную дозу можно повторить через 20 —30 мин.

При стенозе митрального клапанадополнительно медленно, в течение 5—10 мин. в/в вводится 1 — 1,5 мкг/кг клофелина.

Если у больного перед началом лечения отсутствовали признаки сердечной недостаточности и исходное ЧСС было более 100 в 1 мин., в/в до­полнительно назначается обзидан (синонимы: пропранолол, индерал, анаприлин) в дозе до 0,1 мг/кг.

Если после его введения разви­вается резко выраженная брадикардия, ее купируют введением атро­пина.

При исходном наличии признаков острой сердечной недоста­точности или отсутствии эффекта от вышеуказанного лечения в те­чение 30-40 мин. нужно переходить на использование нитроглице­рина или его производных в первоначальной дозе 10—20 мкг/мин.

При недостаточности митрального клапанаопределяется исход­ное ЧСС и в/в капельно вводятся производные нитроглицерина в первоначальной дозе 10—20 мкг/мин. или ганглиоблокатор пентамин до 50 мг.

При учащении сердечного ритма более чем на 10%, по срав­нению с исходным, их введение прекращается и в/в дополнительно вводится 0,5—2,5 мг резерпина, или клофелин в течение 10 мин. до 1,5 мкг/кг, или, с учетом исходного АД, 2—4 мл дроперидола.

Гипертонический криз на фоне стеноза аортального клапанаку­пируется медленным в/в введением 1 — 1,5 мкг/кг клофелина, или 2—4 мл дроперидола, или 0,5—2,5 мг резерпина.

У больных с недос­таточностью аортального клапана использовать вазодилататоры опасно, поэтому для форсированного уменьшения ОЦК рекомен­дуется вводить фуросемид в дозе 2 мг/кг.

Если гипертонический криз возник на фоне острой почечнойне­достаточности, лечение начинается с в/в введения 200—400 мг фуросемида, затем в/в капельно вводится нитропруссид натрия в дозе 0,1—5 мкг/кг/мин. или адалат-инъекционная форма нифедипина (синонимы: фенигидин, кордафен, коринфар и др.).

Препарат является антагонистом ионов кальция. Форма выпуска — ампулы по 5 мл (5 мг в ампуле).

Вводят в вену сначала 1 мг (болюс), затем в разведении из расчета 1 мг/час или 17 мкг/мин.

При феохромоцитомевозможно возникновение катехоламинового криза.

Для его купирования используется в/в введение лабеталола (см. выше).

Оптимальным является введение данного препарата в/в капельно, в концентрации 1 мг/мл, со скоростью 2 мл (2 мг) в мину­ту, в сочетании с пропранололом.

Обычная доза лабеталола для ку­пирования криза 50—200 мг.

Пропранолол назначается по 1 мг каж­дые 5 мин. до появления эффекта или достижения дозы 0,1 мг/кг.

Можно использовать сочетание нитропруссида натрия в дозе до 10 мкг/кг/мин. с пропранололом.

Примечание.

При катехоламиновом кризе клофелин не применя­ется.

ЛИТЕРАТУРА

7. Практические навыки терапевта: Практическое пособие для мед. ин-тов. / Г. П. Матвейков, Н. И. Артишевская, Л. С. Гиткина и др., под общей ред. Г. П. Матвейкова. — Мн.: Выш. шк., 1993. — 656 с: ил.

8. Руксин В. В. Основы неотложной кардиологии. — СПб.: Изда­тельство АООТ «Эвэланш», 1994. — 283 с: ил.

9. Справочник врача скорой и неотложной медицинской помо­щи. 3-е изд. перераб. и доп. / Под ред. проф. М. В. Гринева и д-ра мед. наук И. Н. Ершовой. — СПб.: Политехника, 1994. — 431 с: ил.