V. Коррекция нарушенной энергетики.

Одной из основных за­дач терапевтических вмешательств при острой ишемии и в началь­ной фазе инфаркта миокарда является поддержание энергетиче­ского обмена на уровне, который обеспечивает удлинение периода обратимых изменений и дает выигрыш во времени для проведения других мероприятий — стимуляции коллатерального кровообраще­ния (Е. И. Чазов, 1977; Braunwald и соавт., 1975), гипербарооксигенации (А. С. Сметнев и соавт., 1979), стабилизации мембранных структур (В. В. Гацура, 1973, 1975, 1981).

Наибольшее распростра­нение для коррекции нарушенной энергетики при ОИМ получили предложенные Michon и Larcan (1961) поляризующие смеси (ПС), состоящие из буферных растворов глюкозы, инсулина и калия.

Даль­нейшим развитием данного метода послужила работа Sodi-Pallares и соавт. (1962), использовавших для инфузии 1000 мл 5 или 10% рас­твора глюкозы, в который добавлялось 40 мэкв/л хлористого калия (3 г КС1) и 20 ЕД инсулина.

Перфузия проводилась со скоростью 30—40 капель в минуту. В дальнейшем, при экспериментальных (Магоко и соавт., 1972) и клинических (Р. Г. Оганов и соавт., 1977; Rog­ers и соавт., 1976 и др.) исследованиях было установлено, что поля­ризующая смесь оказывает благоприятный эффект при ОИМ.

Так, в частности, она способствует восстановлению электрической активности ишемизированных участков сердца, уменьшает зону нек­роза, угнетает образование свободных жирных кислот, ослабляет отек миокарда (результат повышения осмотичности крови), что спо­собствует увеличению коллатерального кровотока в сердце (Opie, 1975).

Увеличение ОЦК при инфузии ПС оказывает на сердце по­ложительный инотропный эффект.

Наличие в составе смеси инсу­лина повышает толерантность больных инфарктом миокарда к уг­леводам, способствует стабилизации клеточных мембран и мем­бран лизосом.

В то же время, ряд авторов, в частности Heng и соавт. (1978), при экспериментальных исследованиях не получили результатов, подтверждающих положительное влияние ПС на те­чение ОИМ.

Несмотря на это, ПС в различных прописях по преж­нему довольно широко используется при лечении ОИМ так как на сегодняшний день фактически нет других эффективных препара­тов для коррекции нарушенной энергетики.

Применяющиеся с этой целью цитокам, витаминные комплексы с повышенным редокс-потенциалом, глутамат и др. окончательной однозначной оценки в клинике не получили.

Осложнения ОИМ, требующие неотложной помощи

Нарушения сердечного ритма и проводимости.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Тромбоэмболические осложнения.

Разрывы миокарда.

Кардиогенный шок.

Нарушения сердечного ритма и проводимости

Нарушения ритма и проводимости, в постоянной или преходя­щей форме, встречаются практически у 100% больных ОИМ.

Диагно­стика данного осложнения зависит не столько от вида ОИМ, сколько от класса следящей аппаратуры и непрерывности регистрации ЭКГ.

Нарушения ритма

На первом месте по частоте и тяжести прогноза находится желу­дочковаяэкстрасистолия (политопная, полиморфная ит. д.).

Клини­чески данное состояние проявляется ощущением «ударов сердца», его замиранием, перебоями и т. д.

Если желудочковая экстрасистолия принимает частый характер (5—6 и более экстрасистол в 1 мин.), или становится типа «R на Т» даже редкого характера, это является показанием к немедленному их купированию, в противном случае возможно развитие фибрилляции желудочков с летальным исходом.

Препаратом выбора для лечения данной патологии является лидокаин.

Рекомендуемые дозы лидокаина: 80—120 мг в/в, затем через 30 мин. еще 80—100 мг, после этого, при необходимости, через каждый час дозу можно повторять.

После купирования аритмии с профи­лактической целью в/м вводится 200 мг данного препарата.

При отсутствии лидокаина или при его неэффективности можно использовать другие медикаменты:

1. Новокаинамид.10% р-р — 10,0 желательно в сочетании с 0,5 мл 0,2% р-ра норадреналина, вводится медленно, в/в, под контро­лем АД (табл. по 0,5 г 4 раза в сутки, внутрь).

2. Этмозин— по 100 мг 4 раза в сутки.

3. Этацизин — по 50 мг 3 раза в сутки.

4. Обзидан— 5 мг вводится в/в струйно, под контролем АД (табл. по 20 мг 4 раза в сутки).

При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения произ­водится электрическая дефибрилляция.

Показаниями к проведе­нию электроимпульсной терапии (методика проведения — см. гла­ву 25) являются:

1. Появление признаков острой левожелудочковой недостаточно­сти (отек легких !).

2. Развитие клиники аритмического шока.

3. Отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 3 часов.

После проведения электроимпульсной терапии назначается под­держивающая терапия обзиданом(20 мг 2 раза в сутки ), или этмозином(100 мг 2 раза в сутки), или этацизином(50 мг 2 раза в сутки).

Фибрилляция желудочков(см. выше: 1. Внезапная коронарная смерть)подразделяется на первичную и вторичную.

Первичная раз­вивается внезапно у больных без или с минимальными признаками недостаточности кровообращения и может возникнуть как ослож­нение частой желудочковой экстрасистолии, так и без клиниче­ских предвестников.

Вторичная фибрилляция является конечной стадией прогрессирующей острой левожелудочковой недостаточ­ности или декомпенсированной формы хронической сердечной не­достаточности.

Фактически фибрилляция желудочков есть состоя­ние клинической смерти.

Больной внезапно теряет сознание, пульс и АД отсутствуют, дыхание предагональное или полная его оста­новка.