Горбань В.В., Бурба Л.В., Тыщенко О.Т.

Горбань В.В., Бурба Л.В., Тыщенко О.Т.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С СОМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ.

ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ НАСТОРОЖЕННОСТЬ В РАБОТЕ УЧАСТКОВОГО ВРАЧА

Учебно – методическое пособие

Краснодар

УДК 616.1/.3-053.9(075)

ББК 52.5

Г67

Составители:

заведующий кафедрой поликлинической терапии с курсом ОВП (семейная медицина) ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России,

д.м.н. В.В. Горбань

доцент кафедры поликлинической терапии с курсом ОВП (семейная медицина) ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России,

к.м.н. Л.В. Бурба

ассистент кафедры поликлинической терапии с курсом ОВП (семейная медицина) ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России,

к.м.н. О.Т. Тыщенко

Рецензенты:

заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней

ГБОУ ВПО КубГМУ МЗ России

д. м. н., профессор А.С. Адамчик

заведующий кафедрой терапии №2 ФПК и ППС

ГБОУ ВПО КубГМУ МЗ России

д.м.н., профессор С.Г. Канорский

«Особенности ведения больных пожилого и старческого возраста с соматическими заболеваниями. Онкологическая настороженность в работе участкового врача». Учебно-методическое пособие. - Краснодар, КубГМУ, 2016 г. - 66 с.

Составлено в соответствии с требованиями Федерального Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по направлению подготовки (специальности) 060101 Лечебное дело (квалификация «специалист»), утвержденными Приказом Министерства образования и науки РФ от 08.11.2010г. № 1118.

Предназначено для студентов старших курсов лечебного факультета медицинских ВУЗов. Может быть использовано в качестве учебного пособия для преподавателей медицинских ВУЗов, клинических интернов и ординаторов, врачей терапевтов и семейных врачей.

Рекомендовано к изданию ЦМС КубГМУ

Протокол № ______ от _____________2016 г.

Оглавление

ПРЕДИСЛОВИЕ 5

ВВЕДЕНИЕ 6

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 7

ЗАНЯТИЕ 10. 8

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ И УМЕТЬ 8

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ВЛАДЕТЬ (формируемые компетенции) 9

Часть 1. СОМАТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА 9

ГЕРОНТОЛОГИЯ 9

Хронологический или календарный возраст (КВ) 11

Биологический возраст (БВ) 11

Физиологическое старение 12

Преждевременное старение 12

Факторы риска преждевременного старения: 12

Физиология стареющего организма 13

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНАХ И СИСТЕМАХ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯ 13

Наиболее выраженные и типичные старческие изменения 15

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ 15

Возрастные изменения сердечно-сосудистой системы. 15

Возрастные изменения дыхательной системы. 16

Возрастные изменения пищеварительной системы. 17

Возрастные изменения мочевыделительной системы. 18

Возрастные изменения опорно-двигательного аппарата. 20

Возрастные изменения нервной системы и психической деятельности. 21

Часть 2. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПОЖИЛЫМИ ПАЦИЕНТАМИ. 22

ГЕРИАРТРИЯ 22

Наиболее частые синдромы хронических заболеваний у пожилых людей 24

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА. 36

Возможности профилактики преждевременного старения 38

Контрольные вопросы 44

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ 48

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ 54

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 57

ПРИЛОЖЕНИЯ 58

Приложение 1. 58

Приложение 2. 59

Приложение 3. 59

Оценка локомоторных нарушений и снижения активности повседневной жизни 59

Приложение 4. 60

Оценка когнитивных функций и скрининг депрессивных расстройств 61

Приложение 5. 61

Приложение 6. 62

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 64

ПРЕДИСЛОВИЕ

Учебно-методическое пособие «Особенности ведения больных пожилого и старческого возраста с соматическими заболеваниями. Онкологическая настороженность в работе участкового врача» создано для студентов старших курсов лечебного факультета и врачей амбулаторной практики с целью обучения основам геронтологии, особенностям течения соматической патологии, специфике общения с лицами пожилого и старческого возраста, базовым принципам фармакотерапии хронических неинфекционных заболеваний на догоспитальном этапе.

Пособие состоит из введения, перечня основных знаний, умений, профессиональных компетенций, которые необходимо приобрести в результате обучения теоретического раздела, включающего краткую информацию об организации геронтологической помощи на терапевтическом врачебном участке, контрольных вопросов, ситуационных задач и тестовых заданий с примерами, эталонами ответов, а также списков основной и дополнительной литературы, директивных документов.

ВВЕДЕНИЕ

Понятие о геронтологии, изучающей вопросы физиологического старения человека, было введено в научный обиход выдающимся русским микробио­логом, лауреатом Нобелевской премии (1908) И.И. Мечниковым. В своем основном труде «Этюды оптимизма» он указывал на необходимость междисципли­нарного исследования старости. Термин «гериатрия» (от греч. gerontos — старец и iatreia — лечение) введен в 1914 г. врачом И.Г. Нейшером, который отстаивал идею необходимости изучения особенностей болезней, чаще встречаемых у пожилых и старых людей, разработку методов их лечения и профилактики.

В настоящее время демографическая ситуация во многих странах мира, в том числе и в России, имеет четкую тенденцию к перераспределению возрастной структуры населения за счет увеличения доли лиц пожилого и старческого возраста, что обусловливает актуальность вопросов геронтологи и гериатрии. В России доля лиц старше трудоспособного возраста составляет 20-25%, то есть каждый четвертый - пятый житель страны – пенсионер по старости.

Ни у кого не вызывает сомнения наличие тесной связи между физиологическим процессом старения и развитием заболеваний. Как правило, больному старше 60 лет, прошедшему амбулаторное обследование, ставят не менее трех-пяти диагнозов, а нередко болезни, которыми он страдал ранее, сочетаются с заболеваниями, развившимися в гериатрическом возрасте. Все это обусловливает необычность жалоб и клинических проявлений патологических процессов, атипичную симптоматику и скрытое течение, частую бессимптомность заболеваний, что может свидетельствовать об общем снижении процессов адаптации организма старого человека. С возрастом меняется структура заболеваний – уменьшается число острых и увеличивается доля хронических болезней. Основную патологию пожилого и старческого возраста составляют атеросклероз и артериальная гипертензия, сосудистые поражения головного мозга и хронические неспецифические заболевания легких, опухоли, болезни опорно-двигательного аппарата. Такая полиморбидность диктует особый подход к выбору медикаментозных препаратов, целесообразности их назначения и комбинации, что призвано повысить комплаентность пациентов и увеличить эффективность лекарственной терапии.

Этим актуальным вопросам геронтологии и гериатрии посвящено практическое занятие для студентов пятого курса лечебного факультета в рамках клинической дисциплины «Поликлиническая терапия». Включение данного раздела внутренней медицины в программу додипломной подготовки специалистов продиктовано Федеральным Государственным образовательным стандартом. Структура практического занятия и теоретические основы для самостоятельной подготовки студентов представлены в данном методическом пособии.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД – артериальное давление

АГ – артериальная гипертензия

АПЖ (индекс Бартела) - Активность Повседневной Жизни

БВ ­­- биологический возраст

ВП - внебольничная пневмония

ДГП – доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ИАПЖ (индекс Лоутона) - Инструментальная Активность Повседневной

жизни

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМ – инфаркт миокарда

КВ - календарный (хронологический) возраст

ПТГ – паратиреоидный гормон

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

ССС - сердечно-сосудистая система

ХС - холестерин

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЗАНЯТИЕ 10.

Учебное время - 5 часов.

Цель занятия и ее мотивационная характеристика: научиться методам обследования, лечения и проведения профилактических мероприятий у геронтологического больного в амбулаторно-поликлинических условиях.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ И УМЕТЬ

Студент должен знать

Студент должен уметь

1. Понятия о геронтологии и гериатрии. Старение и витаукт. 2. Методику оценки биологического и хронологического (календарного) возраста, факторы риска преждевременного старения и пути профилактики. 3. Физиологию старения сердечно-сосудистой, бронхолегочной, мочевыделительной, центральной нервной систем, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата. 4. Особенности течения наиболее типичных для лиц пожилого и старческого возраста заболеваний (ИБС, ХОБЛ, остеоартроза, хронической ишемии мозга). 5. Особенности профилактики и возможности раннего выявления онкозаболеваний у лиц старших возрастных групп. 6. Особенности фармакокинетики у лиц пожилого и старческого возраста (абсорбции, распределения, связывания с белками, метаболизма, экскреции), основные принципы гериатрической фармакологии. 7. Понятие о полиморбидности и полипрагмазии и пути решения этих проблем в гериатрической практике. 8. Особенности профилактических мероприятий у лиц пожилого и старческого возраста (ухода, питания, физической активности, деонтологических аспектов), профилактику ятрогении.

1. Оценить факторы риска преждевременного старения и дать рекомендации по их коррекции (АГ, табакокурения, злоупотребления алкоголем, гиподинамии, нерационального питания). 2. Правильно оценить преморбидные проявления ранних форм рака кожи и видимых слизистых, легких, желудка, кишечника, молочной железы, мочевыделительной системы. 3. Составить схему диспансерного наблюдения и мероприятий по вторичной профилактике ИБС, ХОБЛ, остеоартроза, хронической ишемии мозга. 4. Определить дозы назначаемых медикаментов для курируемого больного и выписать на них рецепты.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ВЛАДЕТЬ (формируемые компетенции)

1. Методикой клинического обследования геронтологического больного в условиях амбулаторного приема и при визитации больных на дому.

2. Проведением мониторинга факторов риска развития и прогрессирования хронических неинфекционных заболеваний на основании анамнеза, данных анкетирования, объективного, лабораторного и функциональных методов исследования.

3. Подбором индивидуализированной немедикаментозной помощи лицам старших возрастных групп.

4. Подбором индивидуализированного медикаментозного лечения лиц старших возрастных групп с наиболее часто встречающейся патологией (ИБС, ХОБЛ, остеоартроз, хроническая ишемия мозга), выпиской необходимых медикаментозных препаратов.

ГЕРОНТОЛОГИЯ

- (от греч. gerontos — старец, logos — наука) – одна из наиболее сложных естественных наук, изучающая процессы старения, его биологические, социальные, психологические, гигиенические и экономические аспекты.

Геронтология– наука, изучающая преимущественно общие вопросы старения без отрыва от онтогенеза в целом. Общая геронтология изучает общие законы и механизмы старения. (Давыдовский И.В. 1966)

Возрастное развитие человека с современных позиций представляется как взаимодействие двух основных процессов: старения — разрушительного процесса и витаукта (от латинского vita — жизнь, auctum — увеличивать) — процесса, стабилизирующего жизнеспособность и увеличивающе­го продолжительность жизни.

В России 25,8 миллионов людей старше 60 лет, из них мужчин - 8,8 миллионов и 17,0 миллионов женщин.

В процентном отношении к популяции это составляет:

• лиц старше 60 летнего возраста - 17,59%;

• мужчин - 6,0%;

• женщин - 11,59%;

Классификация возрастных периодов, принятая Европейским региональным бюро ВОЗ в 1953 году в г. Киеве:

· от 45 до 59 лет – средний возраст,

· от 60 до 74 лет – пожилой возраст,

· от 75 до 89 лет – старческий возраст,

· от 90 лет и старше – возраст долгожителей.

Опираясь на данные клинических и эпи­демиологических исследований, большинство авторов сходятся во мнении, что пе­риод между 40 и 60 годами действительно ока­зывается важным в преддверии старости. Именно в этом возрасте ухудшается состояние здоровья, проявляется предрасположенность к заболеваниям, свя­занным со старением, возрастает вероятность внезапной смерти. Человек, благополучно пере­живший его, приобретает достаточно шансов дожить до глубокой старости.

Старость (Senilitas) — закономерно и неизбежно наступающий заключительный период возрастного развития, заключительный период онтогенеза.

Старение (senescentia) — это физиологический, нарастающий с возрастом универсальный эндогенный разрушительный процесс, который ведет к снижению адаптацион­ных возможностей организма и проявляется повышением вероятности смерти. Старение нельзя остановить, так как его следствия — старость и смерть — неизбежны.

К настоящему времени выдвинуто множество гипотез и теорий старения, в которых учитываются молекулярные, клеточные, нейрогуморальные, гуморальные и гормональные механизмы. Все они могут быть разделены на две основные группы: генетические (рассматривают старение как генетически запрограммированный процесс, который развивается подобно другим стадиям онтогенеза) и эпигенетические (трактуют старение как процесс изнашивания соматических структур организма, который снижает физико-химическую устойчивость тканей и нарушает их функцию).

Неравномерность процессов старения про­является в гетерохронности (неодновременное старения разных клеток, тканей, органов и систем), гетеротопности (различная степень выраженности инволютивно-возрастных из­менений в разных органах и даже разных структурах одного и того же органа), гетерокинетичности (неодинаковой скорости развития возрастных морфологических изменений в различных органах и системах), гетерокатефтенности (разнона­правленность возрастных морфологических изменений, связанная с подавлением функциональной активности одних клеток и стимуляцией других структурных элементов).

Процессу старения, универсальному эндогенному разрушительному процессу, сопровождающемуся постепенным снижением адаптации организма к воздействию факторов внутренней и внешней среды и про­являющемуся повышением вероятности смерти, противостоит процесс витаукта, направленный на стабилизацию жизнеспособности организма, создающий условия для адаптационных реакций, обеспечивающих возможность длительного развития, опре­деленный уровень «надежности» жизнедеятельности. Механизмы витаукта делятся на генотипические (система антиоксидантов, система микросомального окисления печени, антигипоксическая система, система репарации ДНК) и фенотипические (появление многоядерных клеток, увеличение размеров митохондрий, гипертрофия и гиперфункция части клеток при гибели других, повышение чувствительности к гуморальным регуляторам). Данное представление важно, так как открывает пути к продлению жизни человека путем сдерживания темпа старения и путем ра­ционализации реализации потенциала витаукта.

Современная геронтология предполагает, что видовая продолжительность жизни человека (т. е. возраст, до которого сможет дожить большинство людей) нахо­дится в пределах 90 лет.

Хронологический или календарный возраст (КВ)

индивидуума определяется весьма просто, если известна дата его рождения. Разница между датой исследования и датой рожде­ния и будет КВ. КВ характеризует продолжительность жизни индивидуума в опреде­ленный момент.

С возрастом в организме человека происходят существенные функциональные и структурные изме­нения, имеющие индивидуальные различия. При этом одни люди оказываются старше своего возраста, а другие — моложе. Речь идет не столько о внешних признаках, сколько о физиологических и других симптомах старения, влияющих на состояние здоровья. С этих позиций одной из важных задач в геронтологии является выработка критериев жизнеспособности человека. В связи с этим в качестве меры жизнеспособности, наиболее полно отражающей функ­циональное состояние организма, используется понятие не календарный, а биологический возраст.

Биологический возраст (БВ)

— это мера старения организма, состояния его здоровья, время предстоящей продолжительности жизни. В свете этого основным содержанием термина «биологический возраст» является степень соответствия морфофункциональных показателей гомеостаза данного лица некоторому общему или «типичному» уровню аналогичных показателей в группе ровесников.

Определение БВ очень важно для разграничения физиологического и преждев­ременного старения, разработки профилактических мероприятий, решения соци­альных проблем. Чем больше КВ человека опережает БВ, тем медленнее темп его старения, тем больше должна быть продолжительность жизни. В результате, чем больше биологический возраст отстает от календарного, тем моложе данный индивидуум и наоборот. Поэтому различают ускоренное и задержанное старение организма.

Наиболее приемлемые варианты определения биологического возраста это оценка величин артериального давления; скорости распространения пульсовой волны; продолжительности задер­жки дыхания после глубокого вдоха и глубокого выдоха; аккомодации; остроты слуха; массы тела; субъективной оценки здоровья.

Физиологическое старение

- естественное начало и постепенное развитие старческих изменений, характерных для данного вида и ограничивающих способность организма адаптироваться к окружающей среде. Оно является закономерным, биологически детерминированным процессом, для которого характерны определенные специфические механизмы и последовательность событий.

Преждевременное старение

- частичное или общее ускорение темпа старения, приводящее к тому, что данное лицо опережает средний уровень старения своей возрастной группы. При преждевременном старении возрастные изменения наступают раньше, чем у здоровых людей соответствующего возраста. В соответствии с данными представлениями преждевременное старение можно определить как разность между биологическим и календарным возрастом человека, при этом БВ опережает его КВ.

Характерной чертой преждевременного старения является выраженное сокращение резервных возможностей функционирования органов и систем, что ведет к резкому ограничению приспособительных механизмов организма. При преждевременном старении некоторые возрастные изменения (проницаемость сосудов, жизненная емкость легких) приобретают не только ускоренный характер, но, порой, и противоположный тому, который имеет место при физиологическом старении. Кроме того, при преждевременном старении прогрессивно возрастают артериальное давление (АД), общее периферическое сосудистое сопротивление, уровень холестерина (ХС) в крови, инсулинорезистентность и др. В то же время, величина других биологических параметров (активность многих ферментов, основной обмен, скорость клубочковой фильтрации (СКФ), сердечный выброс, мышечный кровоток и др.) падает. Некоторые показатели, увеличивающиеся к периоду зрелости, при преждевременном старении существенно снижаются (физическая и умственная работоспособность, сила и подвижность нервных процессов, репродуктивная способность и др.), тогда как другие поддерживаются на относительно стабильном уровне (морфологический состав крови, кислотно-основное состояние, внутриглазное давление и др.). Такая разнонаправленность возрастных изменений отдельных органов и систем, характеризующая старение вообще, наиболее выражена при преждевременном старении.

Факторы риска преждевременного старения:

· низкая физическая активность

· длительные и часто повторяющиеся нервно-эмоциональные перенапряжения

· нерациональное питание

· хронические заболевания

· вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем и др.)

· различные интоксикации

· «отягощенная» наследственность

Расхождения между БВ и КВ, позволяющие оценить интенсивность старения и функциональные возможности индивида, неоднозначны в разные фазы старения. У долгожителей БВ меньше КВ. У лиц среднего и пожилого возраста с вредными привычками, страдающих хроническими заболеваниями, имеющих наследственную патологию, БВ больше КВ. Вместе с тем у молодых лиц даже при наличии факторов риска преждевременного старения эти расхождения незначительны. Поэтому определять БВ имеет смысл у лиц старше 30—35 лет. Задачи геронтологии состоят в том, чтобы суметь выявить разницу между КВ и БВ, в дальнейшем установить ведущий патогенетический механизм старения, на основании чего разработать, применить и оценить эффективность профилактических и терапевтических мероприятий.

Таблица 1.

Таблица 2.

ГЕРИАРТРИЯ

- часть геронтологии и медицины, имеющая дело со всеми аспектами здоровья людей пожилого и старческого возраста: профилактическим, клиническим, лечебным, реабилитационным и диспансерным.

Гериатрия– представляет собой частную геронтологию и нозологию старости.

Гериатрическая медицина (Гериатрия) - это междисциплинарный подход к оказанию помощи при заболеваниях или инвалидности у лиц позднего возраста (Бейкмейер Р., 1997).

Являясь разделом общей медицины, гериатрия занимается вопросами сохранения здоровья пожилых и старых людей, улучшения их самочувствия на фоне возникающей с возрастом патологии. Её предметом является изучение особенностей клиники, диагностики, лечения и профилактики, как старческой патологии, так и обычных заболеваний, протекающих в пожилом возрасте, а также организация медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста. Согласно результатам углубленных комплексных медицинских осмотров, общий уровень заболеваемости лиц пожилого возраста более чем в 7 раз превышает уровень заболеваемости по обращаемости.

Полиморбидность.

Пациенты, наблюдающиеся в стационарах, возраст которых превышает 70 лет, имеют в среднем 7 различных диагнозов. В амбулаторной практике в среднем половина пациентов старше 75 лет наблюдаются по поводу трех и более заболеваний. При множественном поражении органов и систем возникает опасность того, что различные нарушения могут потенцировать развитие друг друга.

Стертое начало.

Жалобы на отчетливо выраженные симптомы, а вернее их наличие нетипичны для пожилых пациентов. Часто вместо этого преобладаетнеясная и разнообразная симптоматика, которую нельзя объяснить основным заболеванием. К этому добавляется то, что нередко на незначительное снижение функций сами пациенты не обращают внимания считая этот процесс обусловленным возрастом или не чувствуют егоиз-заизменения болевого восприятия.

Атипичная симптоматика.

Во многих случаях можно наблюдать, что в пожилом возрасте заболевания с характерной симптоматикой дают совершенно иную, атипичную клиническую картину.

Скрытая симптоматика.

Многие пациенты становятся на путь преуменьшения и вытеснения замеченных нарушений при помощи самолечения, смирения и терпения. Немало нарушений здоровья остаются скрытыми для врача общей практики, и поэтому их следует целенаправленно искать - это является важнейшим принципом при работе с пациентами пожилого возраста. Вместо типичного у людей более молодого возраста диагноза путем исключения, на первый план выступает активная поисковая диагностика.

Причинами «необращаемости» за медицинской помощью могут быть: самолечение (60,7%); недостаточная мобильность; необъективная оценка своего здоровья; “привыкание” людей к заболеваниям; отсутствие амбулаторий больниц в сельской местности. Неадекватная оценка собственного здоровья подтверждается следующими данными: только 71% пациентов с незначительными когнитивными нарушениями реалистично оценивают свое состояние. В группе пациентов с более тяжелыми когнитивными нарушениями адекватно оценивают свои возможности только 62% больных и только 33% пациентов с выраженными когнитивными нарушениями способны реально оценивать свой статус.

Функциональные проявления.

Ограничение слуховых, зрительных и двигательных возможности, хронические болевые состояния, эмоциональные и интеллектуальные затруднения образуют почву для радикальных изменений, а также для далеко идущих психологических и социальных проявлений.

Неожиданное улучшение.

В гериатрической практике иногда даже кажущаяся самой неблагоприятной лечебная ситуация, особенно в преклонном возрасте, неожиданно и устойчиво улучшается. Это касается даже психической неадекватности сильной степени, тяжелой сердечной декомпенсации и затяжных фаз заболевания.

Психические расстройства.

У пациентов старше 70 летнего возраста врачами первичного контакта, не пользующимися специальными диагностическими методиками, проблемы психиатрического характера не распознаются в 61,8% случаев; проблемы социального характера не распознаются в 56,8% случаев.

Депрессии – важный фактор, определяющий качество жизни в старческом возрасте. Депрессия снижает комплаентность больного, влияет на клинический прогноз многих соматических заболеваний. Женщины страдают депрессией в 2 раза чаще, чем мужчины. Характерная черта – отсутствие жалоб на пониженное настроение.

Диагностируется только по внешним признакам: угрюмому выражению лица, устойчивому пессимизму, отсутствию положительных эмоций, бедности и монотонности эмоциональных реакций

Диагностические признаки старческой депрессии:

· Снижение интереса к прежним увлечениям.

· Уменьшение способности переживать положительные эмоции.

· Несвойственная прежде апатия, безразличие и равнодушие.

· Пренебрежение к внешнему виду.

· Пренебрежение к чистоте и порядку в доме.

· Уменьшение социальных контактов и вовлеченности в семейные отношения.

· Чрезмерное внимание к своему физическому состоянию.

· Множественные соматические жалобы (боль в суставах, позвоночнике, головокружение, общее недомогание, слабость, физическая несостоятельность).

· На психогенную природу соматических жалоб может указывать: необычный характер, разнообразие, изменчивость, отсутствие связи с нарушением функции соответствующего органа или системы, повышенная эмоциональная насыщенность телесных ощущений (приложение 5).

Обмороки.

Один из вариантов острой сосудистой недостаточности и развивается при выраженном падении сосудистого тонуса. Обморок сопровождается кратковременной потерей сознания, выраженной бледностью, падением АД. Сознание восстанавливается в течение нескольких минут, а слабость, сердцебиение, нарушение координации у пожилого человека могут сохраняться в течение 2-3 часов. Достаточно часты ортостатические реакции на прием медикаментов (клофелина, физиотенза, α-адреноблокаторов)

Падения.

Из общего числа падений людей со средним возрастом 78 лет самой частой причиной падений было неправильное изменение положения тела (центра тяжести), которая составляла 41% падений, при передвижении или в статичном положении (48%), тряске или ударе (25%), потери поддерживающей опоры (25%) и коллапсе (24%). Поскальзывание составляло только 3% из падений. Три действия, связанные с самой высокой пропорцией падений, включали: движение (хождение) вперед (24%), стоячее положение (13%), и попытку сесть (12%).

В результате видеонаблюдения (рис. 1) и анализа реальных падений пожилых людей в лечебных учреждениях для хронических больных, было показано, что наиболее распространенные причины падений это: неправильная перемена центра тяжести и медленная ходьба, а наиболее распространенные действия, приводящие к падениям, ходьба вперед, спокойное стояние и присаживание. Такой анализ и подход обеспечивают понимание причин и действий, приводящих к падениям, для долгосрочной заботы о пожилых людях.

Рис. 1.Примеры падений старых людей [9].

(A) Неправильное смещение центра тяжести тела при вставании и повороте тела. Начиная поворот, эта женщина поворачивает свою опору и верхнюю часть тела на 180 градусов, в то время как ее ноги остаются в первоначальном положении (типично для Parkinson-подобной заторможенности). Несмотря на последующие шаги, следует падение назад.

(B) Неправильное смещение центра тяжести тела при движении (ходьбе) вперед. Ступая вокруг его (обходя) собаки, этот человек, делая мелкие шаги, устанавливает слишком узкую площадь поддержки тела, вызывая падение набок.

(C) Поездка, идя и поворачиваясь. Играя в мяч, этот человек начинает поворот, пересекая его левой ногой его правую ногу. Он теряет равновесие во время следующего шага после зацепа правым носком ноги левой пятки с падением назад.

(D) Препятствие при ходьбе вперед. Эта женщина, кажется, пытается воспользоваться тележкой как опорой, но натыкается на препятствие (колесо тележки). Падение, идя вперед.

(E) Потеря опоры с внешним объектом при попытке сесть в кресло. Обратите внимание на то, что инвалидное кресло катится назад при контакте и неспособно стать опорой во время пересаживания в него.

Не менее важной гериатрической проблемой здравоохранения как по степени выраженности, так и по значению является остеопороз. Заболеваемость начинает значительно увеличиваться в возрасте старше 50 лет и непрерывно растет к старческому возрасту. Среди всех системных гормонов наибольшее значение для костного метаболизма имеют эстрогены, снижающие процесс резорбции костной ткани путем подавления активности остеокластов. Менопаузальный остеопороз – наиболее частый тип остеопороза, имеющий быстрое развитие патоморфологических изменений (снижение костной массы происходит на 15-20% в течение 5-10 лет после менопаузы). Основная локализация ранних остеопоретических переломов при данном типе остеопороза – кости, запястья, позвонки.
Важную роль в патогенезе сенильного остеопороза играет снижение всасываемости кальция в кишечнике, чему способствуют нарушения обмена витамина D. Эти нарушения могут быть связаны с уменьшением поступления его с пищей, замедлением образования в коже из провитамина D, дефицитом активных метаболитов витамина D вследствие снижения его синтеза в почках, развитием резистентности к витамину D вследствие дефицита рецепторов 1,25(ОН)₂D. Указанные факторы вызывают развитие преходящей гипокальциемии, а это способствует усиленной продукции паратиреоидного гормона (ПТГ) что приводит к усилению резорбции костной ткани.

Дополнительными факторами, играющими важную роль в патогенезе развития остеопороза в пожилом и старческом возрасте, также являются непереносимость молочных продуктов, низкое потребление кальция, дефицит витамина D в пище, низкая физическая активность, заболевания эндокринной системы, длительное потребление некоторых лекарственных препаратов: ГКС, антикоагулянтов, диуретиков, химиотерапевтических средств.

Основные клинические проявления менопаузального и сенильного остеопороза мало отличаются от других форм остеопороза. Это снижение массы и минеральной плотности костной ткани, оссалгии, остеопоретические переломы.

Таблица 3.

Таблица 4.

Таблица 5.

Особенности течения ИБС.

В 50% случаев причина смерти среди пациентов в возрасте более 65 лет – осложнения ИБС. Менее выраженные, но более продолжительные приступы стенокардии, эмоциональная окраска менее яркая, вегетативные проявления мало выражены либо отсутствуют вовсе, при коронарографии выявляется атеросклеротическое поражение нескольких коронарных артерий, частое сочетание ИБС с сахарным диабетом (СД), ХОБЛ, В₁₂-дефицитной анемией. Чаще наблюдаются безболевые формы стенокардии и инфаркта миокарда (ИМ), Эквивалентом боли могут быть приступ одышки, нарушение ритма сердца или неврологическая симптоматика (чаще в вертебробазилярном бассейне). Нередко у пожилых пациентов стенокардия характеризуется так называемым феноменом «разминки», который заключается в том, что утром после подъёма с постели даже при выполнении незначительной физической нагрузки больной испытывает боль, а в дальнейшем в течение дня при такой же нагрузке боль его уже не беспокоит (феномен метаболической адаптации - прекондиционирования). Приступ стенокардии может быть спровоцирован:

· метеорологическими факторами: изменение атмосферного давления, влажности, температуры окружаюшей среды, геомагнитными колебаниями, усилением ветра.

· обильной едой – она вызывает переполнение желудочно-кишечного тракта, вздутие живота, высокое стояние диафрагмы, что провоцирует развитие ишемии миокарда.

· тяжелой физической нагрузкой или небольшой физической нагрузкой после приема пищи.

· жирной пищей – провоцирует активизацию процесса тромбообразования; наибольшая гиперкоагуляция наблюдается через 3-5 часов после приема жирной пищи, поэтому после еды (особенно «на ночь») могут возникнуть приступы стенокардии и даже развиться инфаркт миокарда.

Особенности течения артериальной гипертензии (АГ).

Возрастное повышение АД является следствием увеличения мощности адаптационного, энергетического и репродукционного гомеостаза по мере старения. В связи с этим возрастное повышение АД не есть «нормальное» явление и его увеличение по сравнению с референтными величинами для возраста завершения развития (20-25 лет), необходимо рассматривать, как фактор риска смерти.

В России распространенность АГ (АД ≥140/90 мм рт.ст.) в возрасте старше 60 лет превышает 60%, а в возрасте старше 80 лет - 80%. Систолическое АД– это единственный фактор риска ССЗ и смертности, значение которого не утрачивается с возрастом. Повышение систолического АД на каждые 10 мм рт.ст. у мужчин в возрасте 65 – 84 года прямо связано с риском смерти, в возрасте ≥85 лет -обратная зависимость. У женщин в возрасте более 85 лет подобной ассоциации между систолическим АД и риском смерти не обнаружено.

Особенности течения АГ у пожилых и старых:

· высокое пульсовое АД

· высокая вариабельность АД

· высокая частота ортостатической и постпрандиальной гипотонии

· повышенная ригидность стенки плечевой артерии, высокая частота «псевдогипертонии» (феномен Ослера)

· высокая частота «гипертонии белого халата»

· высокая частота метаболических нарушений (дислипидемии, СД, подагра)

· сопутствующие заболевания

· частое применение НПВП