Согласие больного на лечение и операцию.

У всех пациентов, которым планируется оперативное лечение, берется подпись в лист информированного согласия на операцию и лечение. Не подписывают данный документ недееспособные лица, дети до 14 лет включительно, тяжелые больные, состояние которых не позволяет адекватно оценить ситуацию и поставить подпись (лица в бессознательном состоянии, с парезом конечностей, слепотой и т.п.). Лица с 15 до 18 лет должны подписывать лист согласия на операцию и лечение совместно с одним из родителей. Во всех перечисленных случаях невозможности взять подпись о согласии на операцию, решение о госпитализации, оперативном и консервативном лечении должно быт оформлено в составе консилиума (заведующий отделением или ответственный дежурный хирург и 2 врача хирургического профиля).

Предоперационная подготовка.

Предоперационная подготовка - важный этап, хирургического лечения. Если не учтены нарушения функций органов и систем, не проведена их кор­рекция до операции, успех лечения больных сомнителен, а исход операции может быть неблагополучным.

Существует два типа предоперационной подготовки: общая соматиче­скаяи специальная.

Общая соматическая подготовкапроводится больным с распространен­ными хирургическими заболеваниями, мало отражающимися на состоянии ор­ганизма.

Кожные покровыдолжны быть осмотрены у каждого больного. Сыпь, гнойно-воспалительные высыпания исключают возможность выполнения пла­новой операции. Важную роль играет санация ротовой полости. Кариозные зубы могут служить причиной заболеваний, тяжело отражающихся на после­операционном больном. Санация ротовой полости, регулярная чистка зубов весьма целесообразны для предотвращения послеоперационного паротита, гингивита, глоссита.

Температура телаперед плановой операцией должна быть нормальной. Повышение ее находит свое объяснение в самой природе болезни (гнойное за­болевание, рак в стадии распада и т.п.). У всех больных, госпитализированных в плановом порядке, следует найти причину повышения температуры. Пока она не будет обнаружена и не будут приняты меры к ее нормализации, плано­вую операцию следует отложить.

Сердечно-сосудистая система должна быть изучена особенно внима­тельно. Если кровообращение имеет компенсированный характер, то необхо­димость в его улучшении отпадает. Средний уровень артериального давления равен 120/80 мм. рт. ст., может колебаться в пределах 130-140/90-100 мм. рт. ст., что не вызывает необходимости в специальном лечении. Гипотония, если она представляет норму для данного субъекта, также лечения не требует. Если имеется подозрение на органическое заболевание (артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения и нарушения сердечного ритма и проводи­мости), больной должен быть проконсультирован с кардиологом и вопрос об операции решается после специальных исследований.

Для профилактики тромбоза и эмболииопределяют протомбиновый ин­декс и при необходимости назначают антикоагулянты (гепарин, фенилин, клексан, фраксипарин). У больных варикозной болезнью, тромбофлебитом перед операцией выполняют эластичное бинтование голеней.

Подготовка желудочно-кишечного трактабольных перед операцией на других областях тела несложна. Прием пищи следует ограничить лишь вече­ром накануне операции и утром перед операцией. Длительное голодание, при­менение слабительных средств и многократное промывание желудочно-кишечного тракта должны выполняться по строгим показаниям, так как они вызывают ацидоз, снижают тонус кишечника и способствуют застою крови в сосудах брыжейки.

Перед плановыми операциями необходимо определить состояние дыха­тельной системы, по показаниям ликвидировать воспаление придаточных по­лостей носа, острый и хронический бронхит, пневмонию. Боли и вынужденное состояние больного после операции способствуют понижению дыхательного объема. Поэтому пациент должен усвоить элементы дыхательной гимнастики, входящей в комплекс лечебной физкультуры предоперационного периода.

Основные задачи лечебной физкультуры на данном этапе: 1) способство­вать повышению общего жизненного тонуса и сопротивляемости организма; 2)укрепить функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем; 3) улучшить кровообращение в органах грудной и брюшной полости; 4) способствовать снижению невротических проявлений.

Ввиду того, что больной на подготовительном этапе обучается упражне­ниям, которые будут применяться в послеоперационном периоде, наиболее положительные результаты лечебной физкультуры достигаются при активном

и сознательном его отношении к самостоятельной форме занятий. В комплекс физических упражнений обязательно включают элементы дыхательной гимна­стики (прил. 2). Ритмичное глубокое дыхание способствует улучшению пока­зателей внешнего дыхания, артериального давления, частоты пульса, увеличе­нию количества функционирующих периферических капилляров, насыщения крови кислородом. Больной должен самостоятельно и систематически делать кашлевые упражнения. Навык откашливания имеет важное значение в раннем послеоперационном периоде как профилактика застойных явлений в бронхах, которые приводят к развитию легочных осложнений. Для тренировки дыхания используется также надувание резиновых игрушек, шаров и т.п.

Специальная предоперационная подготовка у плановых больных может быть продолжительной и объемной, в экстренных случаях краткосрочной и быстро эффективной.

У больных с гиповолемией, нарушениями водно-электролитного балан­са, кислотно-основного состояния сразу же начинают инфузионную терапию, включающую переливание полиглюкина, альбумина, протеина, раствора гид­рокарбоната натрия при ацидозе. Для уменьшения метаболического ацидоза вводят концентрированный раствор глюкозы с инсулином. Одновременно применяют сердечно-сосудистые средства.

При острой кровопотере и остановленном кровотечении проводят пере­ливание крови, полиглюкина, альбумина, плазмы. При продолжающемся кро­вотечении трансфузию начинают в несколько вен и больного сразу же достав­ляют в операционную, где выполняют операцию с целью остановки кровоте­чения под прикрытием инфузионной терапии, которую продолжают и после операции.

Подготовка органов и систем гомеостаза должна быть комплексной и включать следующие мероприятия:

1) улучшение сосудистой деятельности, коррекцию нарушений микро­
циркуляции с помощью сердечно-сосудистых средств, препаратов, улучшаю­
щих микроциркуляцию (реополиглюкин);

2) борьбу с дыхательной недостаточностью (оксигенотерапия, нормали­
зация кровообращения, в крайних случаях - управляемая вентиляция легких);

3) дезинтоксикационную терапию - введение жидкости, кровезамещаю-
щих растворов дезинтоксикационного действия, форсированный диурез, при­
менение специальных методов детоксикации - плазмофореза, оксигенотерапии;

4) коррекцию нарушений в системе гемостаза.

В экстренных случаях продолжительность предоперационной подготов­ки не должна превышать 2 часов.

Психологическая подготовка.

Предстоящая хирургическая операция вызывает у психически здоровых людей более или менее значительную психическую травму. У больных неред­ко на данном этапе появляется чувство страха и неуверенности в связи с ожи­даемой операцией, возникают негативные переживания, появляются много­численные вопросы. Все это снижает реактивность организма, способствует нарушению сна, аппетита.

Значительная роль в психологической подготовке больных, госпитализи­рованных в плановом порядке, отводится лечебно-охранительному режиму, основными элементами которого являются:

1) безупречная санитарно-гигиеническая обстановка помещений, где на­
ходится больной;

2) четкие, разумные и неукоснительно соблюдаемые правила внутренне­
го распорядка;

3) дисциплина, субординация во взаимоотношениях медицинского пер­
сонала и в отношениях больного к персоналу;

4) культурное, бережное отношение персонала к больному;

5) полное обеспечение больных медицинскими препаратами, аппарату­
рой и предметами быта.

В предоперационном периоде возрастает значение контакта между вра­чом и больным. Способность убедить пациента, вселить в него уверенность в благополучном исходе операции и лечения придает ему новые силы.

Важную роль играет борьба с бессонницей, болями. Различают два вида лекарственной подготовки: медикаментозный сон и гибернация. При первом больные в течение одного или нескольких дней находятся в состоянии легкого сна или дремоты. Во втором - они под влиянием более сильно действующих препаратов впадают в наркозоподобный сон. При выраженном болевом син­дроме целесообразно назначение наркотических анальгетиков.

Больным, оперируемым по неотложным показаниям необходимо разъяс­нить неизбежность операции и необходимости ее экстренного выполнения.

Это должно быть сделано в мягкой форме, спокойным голосом, чтобы вну­шить больному доверие к врачу. Убеждения такого характера особенно важны при отказе больного от операции, обусловленном недостаточной оценкой им своего состояния, а промедление с хирургическим вмешательством может привести к прогрессированию патологического процесса, развитию осложне­ний и необратимым изменениям организма.

Премедикация.

Премедикация - лекарственная подготовка больного непосредственно к обезболиванию и операции.

По времени премедикацию подразделяют на непрямую и прямую. Не­прямая включает прием медикаментов за день или за несколько дней до опе­рации. Прямая премедикация осуществляется непосредственно перед операци­ей.

Задачи премедикации:

1. Седативный и антигистаинный эффект.

2. Потенцирующий эффект.

3. Торможение нежелательных рефлекторных реакций.

4. Уменьшение секреции слизистых оболочек дыхательных путей.

Для достижения седативного и антигистаминного эффекта применяют транквилизаторы и антигистаминные препараты (димедрол).

Потенцирующий эффект достигается применением наркотических аналь­гетиков, что способствует уменьшению потребления анестетиков и усилению их анестетической и анальгетической способности.

Для торможения нежелательных рефлекторных реакций и уменьшения секреции слизистых оболочек дыхательных путей используется ваголитиче-ский эффект атропина.