Современные взгляды на возникновение опухолей

Для возникновения опухолей необходимо наличие:

· внутренних причин:

1. генетической предрасположенности

2. определенного состояния иммунной системы.

· внешних факторов (их называют канцерогенами, от лат. cancer — рак):

1. механические канцерогены: частая травматизация тканей с последующей регенерацией (восстановлением).

2. физические канцерогены: ионизирующее облучение (лейкозы, опухоли костей, щитовидной железы), ультрафиолетовое облучение (рак кожи). Опубликованы данные о том, что каждый солнечный ожог кожи значительно увеличивает риск развития очень злокачественной опухоли — меланомы в будущем.

3. химические канцерогены: воздействие химических веществ на весь организм или только в определенном месте. Онкогенными свойствами обладают бензапирен, бензидин, компоненты табачного дыма и многие другие вещества. Примеры: рак легких при курении, мезотелиомы плевры при работе с асбестом.

4.биологические канцерогены: кроме уже упомянутых вирусов, канцерогенными свойствами обладают бактерии: например, длительное воспаление и изъязвление слизистой желудка из-за инфекции Helicobacter pylori может закончиться малигнизацией.

ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Основной способ лечения — хирургический. Изредка в лечении опухолей гормонозависимых органов вместо или вместе с хирургическим методом применяют гормональную терапию.

Доброкачественные опухоли, не несущие угрозы жизни пациента, не всегда должны быть удалены. Если опухоль не причиняет пациенту никакого вреда, но в то же время есть противопоказания к хирургическому лечению (тяжелые сопутствующие заболевания), то оперировать больного нецелесообразно.

Показания к операции:

· постоянная травматизация опухоли (например, на волосистой части головы, на шее области ворота, в области пояса у мужчин)

· нарушение функции органа (закрытие просвета полого органа, выброс гормонов в кровь)

· нет полной уверенности в доброкачественности опухоли. Во время операции берется биопсия, и в течение 15 минут патоморфолог должен посмотреть биоптат под микроскопом и дать ответ. Хирурги в это время ждут, больной лежит на столе под наркозом.

· косметические дефекты, особенно у женщин.

Удаляют опухоль целиком (а не по частям), в пределах здоровых тканей, с капсулой (если таковая имеется). Иссеченное новобразование подлежит обязательному гистологическому исследованию. Рецидивы и метастазы после удалению доброкачественной опухоли не развиваются, операция полностью излечивает пациента.

ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Это более сложная задача. Применяются 3 способа лечения: хирургический (также основной), лучевая терапия (излучением) и химиотерапия (лекарственными препаратами).

Хирургическое лечение

Это наиболее радикальный, а при некоторых локализациях и единственный метод лечения. При удалении злокачественность опухоли надо соблюдать “онкологические принципы“:

1. абластика: меры по нераспространению опухолевых клеток во время операции (частица a- означает отсутствие, бластома — опухоль). Меры абластики:

o разрезы только в пределах заведомо здоровых тканей

o избегать механического травмирования тканей опухоли

o как можно быстрее перевязать (лигировать) венозные сосуды от опухоли

o полый орган с опухолью перевязывается тесемками выше и ниже опухоли, чтобы опухолевые клетки не могли переместиться по просвету

o удаление опухоли единым блоком с клетчаткой и регионарными лимфоузлами

o перед манипуляциями с опухолью ограничить рану салфетками

o после удалению опухоли сменить инструменты и перчатки, поменять ограничивающие салфетки

 антибластика: меры по уничтожению во время операции опухолевых клеток, оторвавшихся от основной массы опухоли (частица анти- означает противодействие). Клетки опухоли могут лежать на дне и стенках раны, попадать в лимфатические и венозные сосуды и быть причиной рецидива опухоли и ее метастазов. Абластика бывает:

1. физическая: использование электроножа и лазера, облучение опухоли перед операцией и в раннем послеоперационном периоде.

2. химическая: обработка раны после удаления опухоли 70% спиртом, внутривенное введение противоопухолевых препаратов на операционном столе.

 зональность и футлярность

Цель операции — убрать всю зону, в которой могут находиться отдельные раковые клетки. Именно поэтому опухоль убирается блоком (одна из мер абластики). Если опухоль растет наружу (экзофитный рост — в полость или просвет; экзо- — внешний), от ее видимой границы отступают 5-6 см. Если опухоль растет эндофитно (в стенке органа; эндо — внутренний), отступают не менее 8-10 см.

Поскольку лимфоузлы и лимфатические сосуды, по которым могут распространяться опухолевые клетки, находятся в клетчатке между соединительнотканными перегородками (фасциями), то для большей радикальности операции удаляют всю клетчатку, например:

· даже при маленькой опухоли тела желудка, растущей эндофитно (внутрь стенки), удаляют желудок целым блоком, а вместе с ним большой и малый сальник.

· при раке молочной железы единым блоком удаляют молочную железу, большую грудную мышцу, клетчатку с подмышечными, над- и подключичными лимфоузлами.

· меланома (самая злокачественная опухоль) требует широкого иссечения кожи, подкожной клетчатки, фасции, полного удаления регионарных лимфоузлов, хотя размеры первичной опухоли не превышают 1-2 см.

Признаки меланомы. Слева направо:
асимметрия - неровность границ - цвет - диаметр (1/4 дюйма или 6 мм).
О меланоме я уже писал в других частях этого цикла.

Меланома на лице

Радикальные операции, излечивающие онкобольного, можно выполнить только в 1-2 стадии злокачественной опухоли. В запущенных стадиях злокачественных опухолей выполняют паллиативные и симптоматические операции. Они не вылечивают больного, а только облегчают его состояние и немного продляют жизнь. Например, при распадающейся кровоточащей опухоли желудка выполняют резекцию желудка, ликвидируя источник кровотечения. Множественные метастазы удалить уже нельзя, поэтому эта паллиативная операция не вылечит больного, а только продлит ему жизнь за счет прекращения кровотечения и уменьшения интоксикации.

Лучевая терапия

Быстро размножающиеся клетки более чувствительны к ионизирующему излучению, хотя чувствительны они по-разному:

· самые чувствительные: опухоли из соединительной ткани с круглоклеточными структурами.

- лимфосаркома: местная опухоль из лимфоидных клеток. Если помните, то распространенная (по-научному, генерализованная) опухоль из лимфоидных клеток называется лейкозом (лейкемией).

- миелома: опухоль из плазматических клеток (разновидность лимфоцитов, которые, в свою очередь, относятся к лейкоцитам), накапливающихся в костном мозге,что приводит к разрушению костной ткани.

- эндотелиома: опухоль из эндотелия, который выстилает изнутри сосуды.

· высокочувствительные: некоторые эпителиальные опухоли. При облучении эти опухоли быстро исчезают, но часто рецидивируют и склонны к метастазированию.

- семинома: злокачественная опухоль из клеток сперматогенного (спермообразующего) эпителия яичка.

- хорионэпителиома: злокачественная опухоль из участков зародышевой оболочки плода, возникает при беременности или после аборта.

· среднечувствительные: опухоли из покровного эпителия (рак кожи, рак губы, гортани, бронхов, рак пищевода). Если опухоль небольшая, то больного можно вылечить с помощью облучения.

· низкочувствительные:

1. опухоли из железистого эпителия (рак желудка, почки, поджелудочной железы, кишечника),

2. высокодифференцированные саркомы (если помните, саркомы — это злокачественные опухоли из соединительной ткани):

- фибросаркома: злокачественная опухоль из мягкой соединительной ткани,

- остеосаркома: злокачественная опухоль из костной ткани,

- миосаркома: злокачественная опухоль из мышечной ткани,

- хондросаркома: злокачественная опухоль из хрящевой ткани.

3. - меланобластома (меланома): из названия видно, что опухоль развивается из клеток, образующих меланин (меланоцитов). Благодаря пигменту меланину наша кожа становится темнее при загаре. Меланин защищает от неблагоприятного действия солнечной радиации. Поэтому понятно, что для клеток меланомы облучение — как мертвому припарки. Окружающие здоровые ткани погибнут скорее. Отсюда еще один вывод: не стоит много загорать, чтобы не стимулировать лишний раз меланоциты. Очень вредят солнечные ожоги (особенно полученные в детстве), которые намного увеличивают риск развития меланомы.

Меланома на руке.

Способы лучевой терапии:

· внешнее облучение (установками для рентгенотерапии и гамма-терапии). Проводится курсами для поверхностных опухолей.

· внутриполостное облучение: источник излучение вводят через естественное отверстие в полость матки, мочевой пузырь, полость рта и др.

· внутритканевое: вшивают радиоактивные капсулы и применяют радиоактивные изотопы, например, I¹³¹ при раке щитовидной железы с метастазами. Изотопы йода накапливаются в щитовидной железе и ее метастазах, действуя очень избирательно

Осложнения лучевой терапии (надо правильно подбирать дозу):

· местные: дерматит (воспаление кожи: покраснение, отек, выпадение волос, пигментация, расширение мелких сосудов), лучевые язвы (отличаются болезненностью и практически не заживают).

· общие: острая или хроническая лучевая болезнь (в первую очередь поражается костный мозг и кроветворение).

Химиотерапия

Воздействие на опухоль фармакологическими средствами. Применяется для системных онкозаболеваний (лейкоз, лимфогранулематоз) и гормонозависимых опухолей (рак молочной железы, рак яичника, предстательной железы и др.), причем курсами и длительно — иногда по многу лет.

Группы химиотерапевтических средств:

· цитостатики (тормозят процесс деления опухолевых клеток)

· антиметаболиты (нарушают обмен веществ в клетках опухоли)

· противоопухолевые антибиотики (вырабатываются микроорганизмами, убивают опухолевые клетки)

· иммуномодуляторы (стимулируют отдельные части имунной системы для борьбы с опухолью)

· гормональные препараты (для лечения гормоночувствительных опухолей; применяют как аналоги гормонов, так и препараты, блокирующие действие гормонов).

Осложнения: все препараты влияют и на здоровые клетки, нарушая кроветворение, работу печени и почек и т.д. Лечение проводится под строгим контролем картины крови.

Комбинированное лечение — когда применяют 2 из 3 методов лечения. Если применяют 3 метода, то лечение называют комплексным.

Лечение стадий рака молочной железы:

· рак in situ и I стадия: операция.

· II стадия: радикальная операция + химиотерапия (комбинированное лечение).

· III стадия: сперва облучение, потом радикальная операция с последующей химиотерапией (комплексное лечение).

· IV стадия: мощная лучевая терапия. Операция по показаниям.

Оценка эффективности лечения:
основной показатель — 5-летняя выживаемость (% тех больных, кто смог прожить 5 лет после установления диагноза и лечения). Если спустя 5 лет больные живы и здоровы, считается, что они выздоровели от рака.