Микробиологическая характеристика
Роли микробного фактора в развитии инфекционного процесса всегда уделялось серьезное внимание, поскольку вид возбудителя в значительной степени определяет специфику и особенности клинического течения заболевания. Причиной гнойных заболеваний кисти является микрофлора кожи. Абсолютное большинство составляет Г(+) флора: S.aureus, коагулазонегативные стафилококки, стрептококки. Иногда этиологическим фактором могут быть Pseudomonas spp., Proteus spp., Candida albicans. Знание о характере микрофлоры, вызывающей гнойные заболевание кисти и пальцев, обусловливает рациональные подходы к применению антибактериальных препаратов. В то же время необходимо подчеркнуть, что при этой патологии, как и при гнойно-воспали-тельных процессах любой локализации, необходимо проведение полноценного бактериологического исследования раневого отделяемого, а при осложненных формах – бактериологического мониторинга для проведения этиотропной терапии у каждого больного и контроля за антибиотикорезистентностью в конкре-тном хирургическом отделении.
В ряде случаев с целью создания высоких местных концентраций антибактериальных препаратов в течение длительного времени возможно внутривенное «под жгутом» или внутрикостное (в головку лучевой кости) введение антибиотика. Для этого на нижнюю треть предплечья или плеча накладывают венозный жгут (с давлением 60-80 мм.рт.ст) и осуществляют введение антибактериального препарата соответственно в вены кисти или кубитальную вену. Жгут снимают через 10-15 минут после инфузии препарата. При недостаточной выраженности венозной сети на кисти, затрудняющей венепункцию, возможно введение антибиотиков через установленную в головку лучевой кости внутрикостную иглу. При внутрикостном введении создаются высокие концентрация антибиотиков в зоне поражения, однако этот метод лечения не лишён отрицательных сторон (развитие периостита, асептического некроза и остеомиелита). Сравнивая эффективность внутривенной и внутрикостной антибиотикотерапии с учетом возможных осложнений, следует отдать предпочтение внутривенному введению. Следует отметить, что подобные способы применения антибиотиков оправданны только при осложнённых формах панариция (костно-суставной, пандактилит). В большинстве случаев показано традиционное парентеральное или пероральное применение антимикробных препаратов с учетом спектра их действия и особенностей фармакокинетики, в частности, способности создавать концентрации, превышающие МПК, в подкожной клетчатке, синовиальной жидкости и костной ткани.
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
В настоящее время препаратами выбора для лечения гнойных заболеваний пальцев и кисти являются цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефазолин), ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/ клавуланат, ампициллин/сульбактам), линкомицин. При синегнойной инфекции назначают ципрофлоксацин, аминогликозиды или цефтазидим (таблица 2).
Цефалоспорины занимают по частоте применения у стационарных больных первое место среди всех антимикробных средств. Основной химической структурой всех цефалоспоринов является 7-аминоцефалоспорановая кислота. Популярность этих препаратов объясняется наличием многих положительных качеств: широкий спектр антимикробного действия, с учетом всех препаратов этой группы, охватывающий практически все микроорганизмы; бактерицидный механизм действия; хорошая переносимость и небольшая частота побочных эффектов; простота и удобство дозирования, особенно у новых препаратов.
Таблица 2
Основные характеристики и особенности применения антибактериальных препаратов для лечения гнойно-воспалительных заболеваний
Кисти и пальцев
| МНН* | F (внутрь) (%) | Т1\2 (час) | Режимы дозирования | Особенности применения |
| Амоксициллин\клавуланат | 90\75 | 1,3\1 | Внутрь: взрослые - 0,375-0,625 х 2-3 раза в сутки; Дети – 40-60 мг\кг\сутки (по амоксициллину) в 3 приема. Парентерально: соответственно 0,6-1,2 3-4 раза в сутки и 40-60 мг\кг\сутки в 3 введения | Спектр расширен за счет штаммов, продуцирующих бета-лактамазу, активность в отношении некоторых облигатных анаэробов. |
| Цефазолин | - | 1,5-2 | Взрослые: 2,0-6,0 в сутки за 3 введения; дети: 50-100 мг\кг\сутки в 3 введения | Преимущественная активность в отношении Г (+) кокков |
| Цефалексин | Взрослые: 0,5-1,0 4 раза в сутки; дети: 45мг\кг\сутки в три приема | Преимущественная активность в отношении Г (+) кокков | ||
| Цефоперазон | - | 1,5-2,5 | Взрослые: до 4,0 в сутки за 3 введения; дети: 50-100 мг\кг\сутки за 2-3 ведения | Цефалоспорин 3-й генерации, активный в отношении синегнойной палочки |
| Ципрофлоксацин | 70-80 | 4-6 | Внутрь: 250 мг 2 раза в сутки, в\в в течение 1 часа по 200 мг 2 раза в сутки | Наиболее активный фторхинолон в отношении большинства чувствительных микроорганизмов («золотой стандарт»). Превосходит другие фторхинолоны по активности в отношении синегнойной палочки. |
| Линкомицин | 5-30 | 4-6 | Внутрь: взрослые – 500 мг 3-4 раза в сутки за 1 час до еды; дети - 30 мг\кг\сутки за 3-4 приема. Парентерально: взрослые – 600 мг 2-3 раза в сутки; дети – 10 мг\кг\сутки в 2 введения | Прием пищи значительно снижает биодоступность при пероральном приеме |
| Клиндамицин | 2,5-3 | Внутрь: взрослые – 150-300 мг 4 раза в сутки; дети 10 мг\кг\сутки за 3-4 приема. Парентерально: взрослые – 300-600 мг 3 раза в сутки; дети – 20-40 мг\кг\сутки в 3-4 введения | В отличие от линкомицина - более активен in vitro; - лучше всасывается из ЖКТ; - биодоступность не зависит от приема пищи; - более частое развитие псевдомембранозного колита. |
* МНН – международное наименование;
F (%) – биодоступность при пероральном применении;
Т 1\2 - период полувыведения препарата.
Побочные эффекты цефалоспоринов проявляются прежде всего в виде реакции гиперчувствительности - кожные проявления, бронхоспазм, эозинофи-лия, крайне редко - анафилактический шок. Возможна перекрестная сенсибилизация с пенициллинами. Нефротоксичность проявляется только при использовании больших доз. Умеренно выраженная гепатотоксичность - повышение активности трансфераз и щелочной фосфатазы. Имеются данные о нарушениях кроветворения при использовании современных препаратов; отдельные случаи кровоточивости связывают с подавлением роста микрофлоры, ответственной за выработку витамина К. При пероральном приеме возможны осложнения со стороны ЖКТ, в частности, развитие у отдельных больных дисбактериоза кишечника с "заместительным" размножением энтерококков, кандид и C. difficile.
Ингибиторзащищенные пенициллины.В связи с широким распространением резистентных к антибиотикам микробов, вызванных продукцией ими бета-лактамаз, были созданы препараты, получившие название «ингибиторы бета-лактамаз». Они так же, как другие бета-лактамные антибиотики, содержат в своей структуре бета-лактамное кольцо, но обладают слабыми антибактериальными свойствами. Однако они имеют свойство необратимо инактивировать широкий спектр бета-лактамаз, продуцируемых различными микроорганизмами (стафилококками, энтерококками, кишечной палочкой, протеем, клебсиеллой, гемофильной палочкой и др.).
Фторхинолоны - большая группа антимикробных препаратов, объединенных единым механизмом действия - ингибированием фермента бактериальной клетки ДНК-гиразы. Интенсивное развитие группы фторхинолонов обусловлено широким спектром, бактерицидным действием, необычным механизмом антимикробной активности, оптимальными фармакокинетическими свойствами, хорошей переносимостью при длительном применении. В настоящее время фтрохинолоны рассматриваются как серьезная альтернатива высокоактивным парентеральным антибиотикам широкого спектра действия.
Побочные реакции при применении фторхинолонов встречаются в основном со стороны ЖКТ примерно в 10 % случаев и ЦНС – соответственно в 0,5-6 %. Все препараты в условиях избыточной инсоляции вызывают фоточувствительность. Изменения печеночных тестов встречается не более, чем в 3 % случаев. Основные противопоказания связаны с гиперчувствительностью и опасностью повреждения хрящевой ткани у детей. Не применяются во время беременности и кормления грудью.
Линкосамиды.В группу препаратов входит природный антибиотик линкомицин и его полусинтетический аналог – клиндамицин, которые используются для лечения инфекций, вызванных Г(+) микроорганизмами и анаэробной флорой. Препараты оказывают бактериостатическое действие. К ним наиболее чувствительны Г (+) кокки, а также неспорообразующие анаэробы.
Линкосамиды быстро всасываются из ЖКТ при приеме внутрь. Препараты создают высокие концентрации в костной ткани. Оба антибиотика метаболизируются в печени и выводятся преимущественно ЖКТ. Период полувыведения препаратов составляет 4-6 часов. Из побочных эффектов возможны аллергические реакции, тромбоцитопения и изменения со стороны ЖКТ, наиболее выраженные при применении клиндамицина.
Применение антибиотиков привело к значительному уменьшению количества тяжёлых инфекций пальцев и кисти. Вместе с тем не следует преувеличивать значение антибиотикотерапии, поскольку основным методом лечения является радикальное хирургическое вмешательство.
В послеоперационном периоде важную роль играет физиотерапия. Наибольшее распространение при этом нашли лечебные ванны с 0,1% раствором калия перманганата, фурацилином, гипертоническим раствором хлористого натрия, во время которых необходимо производить движения пальцами кисти. Продолжительность процедуры не должна превышать 10-15 минут. Из других физиотерапевтических методов можно использовать УВЧ-терапию, лазер.
Возможности и эффективность рентгенотерапии неодинакова при различных формах панариция. Согласно современным представлениям, этот метод способствует отграничению воспалительного процесса и стимулирует местные барьерные реакции организма. Наибольший положительный эффект рентгенотерапии наблюдается при лечении хронических форм костного панариция.
В последние годы внимание исследователей привлекает возможность использования малых доз ионизирующего излучения, прежде всего бета-излучения, как мощного лечебного фактора при лечении воспалительных заболеваний. Известно, что бета-излучение оказывает противовоспалительное действие, способствует лизису и быстрому отторжению некротических тканей, что значительно ускоряет заживление раны. Кроме этого, бета-частицы проникают на глубину нескольких миллиметров, позволяя тем самым создать необходимую мощность дозы непосредственно в области патологического очага, не оказывая вредного воздействия на здоровые ткани, что выгодно отличает данный вид излучения от рентгеновского и гамма-излучения. При этом лучевая нагрузка оказывается в десятки раз меньше, чем при рентгенотерапии.
Несомненно, важным в лечении гнойных заболеваний пальцев и кисти является функциональная реабилитация кисти. Поздняя разработка движений в межфаланговых суставах кисти ухудшает функциональные результаты лечения, а иногда приводит к развитию анкилоза. Для профилактики подобных осложнений функциональное лечение следует начинать на следующий день после операции.
ПРОГРАММИРОВАННЫЙ КОНТРОЛЬ
1. Перечислите формы панариция: а) кожный; б) внутрикостный; в) паронихия; г) пандактилит; д) суставной.
2. К поверхностным формам панариция относятся: а) кожный; б) тендовагинит; в) подкожный; г) подногтевой; д) паронихия.
3. Наиболее частой причиной развития панариция является: а) перелом; б) ушиб пальца; в) микротравмы; г) переохлаждения; д) укусы.
4. При оперативном лечении панариция используются следующие методы обезболивания: а) инфильтрационная анестезия по А.В. Вишневскому; б) внутривенный наркоз; в) проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту; г) эпидуральная анестезия; д) анестезия хлорэтилом.
5. Для вскрытия панариция используют разрезы: а) срединный; б) заднебоковой; в) среднелатеральный; г) переднебоковой; д) Г-образный.
6. Для диагностики панариция используются: а) тепловидение; б) рентгенография; в) пуговчатый зонд; г) флебография; д)УЗИ.
7. Основные компоненты послеоперационного лечения больных с панарицием: а) иммобилизация кости; б)перевязки; в )спазмолитики; г) физиотерапевтическое лечение; д) рентгенотерапия.
8. При установлении диагноза суставного панариция необходимо: а) наложить компресс с мазью Вишневского; б) наложить повязку с антисептическим раствором; в) назначить физиотерапевтическое лечение; г) произвести пункцию сустава; д) назначить рентгенотерапию.
9. В лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев используются следующие методы физиотерапевтического лечения: а) УВЧ-терапия; б) УФО; в) электрофорез; г) магнитотерапия; д) парафин.
10. При оперативном лечении панариция используются преимущественно следующие виды обезболивания: а) анестезия хлорэтилом; б) внутривенный наркоз; в) футлярная блокада; г) стволовая анестезия по Лукашевичу-Оберсту; д) перидуральная анестезия.
11. Дифференциальная диагностика гнойно-воспалительных заболеваний пальцев поводится с: а) рожистым воспалением; б) новообразованиями костей; в) тромбофлебитом; г) актиномикозом; д) костно-суставным туберкулёзом.
12. Микробный пейзаж раневого отделяемого при панарициях главным образом представлен: а) облигатными анаэробами; б) энтеробактериями; в) Г(+) микроорганизмами; г) вирусами; д) грибами.
13. Препаратами выбора для антибактериальной терапии гнойно-воспалительных заболеваний пальцев являются: а) цефазолин; б) бруломицин; в) пенициллин; г) линкомицин; д) левомицетин.
14. Для серозно-инфильтративной стадии воспалительных заболеваний пальцев характерно: а) разлитая болезненность при обследовании пуговчатым зондом; б) отсутствие лимфаденита; в) изменение общего состояния больного; г) длительность заболевания более двух суток; д) нарушение функции органа.
15. Какой признак не учитывается при дифференциальной диагностике стадии воспалительного процесса при панариции: а) температура тела; б) наличие сопутствующих заболеваний; в) общее состояние; г) длительность заболевания; д) отечность тканей.
16. Иммобилизация не показана при: а) подкожном панариции; б) тендовагините IV пальца; в) тендовагините I пальца; г) паронихии; д) костном панариции.
17. Перечислите принципы иммобилизации при гнойно-воспалительных заболеваниях пальцев и кисти: а) имобилизация проводится после выполнения необходимых лечебных мероприятий; б) пальцы раздвигаются прокладками; в) ось пальцев направляется к шиловидному отростку лучевой кисти; г) пальцы фиксируются в положении максимального разгибания; д) при поражении одного пальца фиксируется один пальцевой луч.
18. Оптимальный хирургический доступ при глубоких флегмонах стопы: а) срединный; б) латеральный; в) боковой; г) дугообразный; д) поперечный.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. Больной И., 18 лет, обратился через сутки после появления ноющих болей в области ногтевой фаланги II пальца правой руки. За сутки до обращения уколол палец тонкой проволокой. При осмотре на ладонной поверхности дистальной фаланги II пальца выявлен небольшой отёк тканей, кожные покровы не изменены. Движения в межфаланговых суставах в полном объёме. Пальпация ногтевой фаланги на ладонной поверхности умеренно болезненна.
Сформулируйте диагноз. Дайте рекомендации по лечению.
2. Больная В., 30 лет, обратилась с жалобами на боли в области ногтевой фаланги II пальца правой кисти. В анамнезе – травмирована кожа при выполнении маникюра в парикмахерской, после чего появилось чувство жжения и гиперемия кожи в области ногтевого ложа. В течение последнего месяца лечится у хирурга поликлиники по поводу ногтевого панариция: проводились перевязки, краевая резекция ногтевой пластины, антибактериальная терапия, ванночки с перманганатом калия, УВЧ-терапия. Улучшения нет. Объективно – незначительный отек в области околоногтевого ложа II пальца правой кисти, кожные покровы слегка гиперемированы, ногтевая пластина по внутренней поверхности имеет «слоистую» структуру, при надавливании на ногтевую пластину из-под ее основания появляется скудное серозное отделяемое.