Обучение пациента уходу за трахеостомой.

Пациентов, которых должны выписать с поставленной трубкой, еще в стационаре обучают ухаживать за трубкой и менять ее. Для обучения уже через несколько дней после операции понадобится зеркало.

Пациентов, которые выписываются домой с поставленной трахеостомической трубкой, помимо обучения, обеспечивают необходимыми письменными инструкциями, как самим ухаживать за собой.

Уход за трахеостомической трубкой в домашних условиях.

Подготовка к процедуре.

Пациент должен:

1. Вымыть руки.

2. Приготовить для промывания:

а) стерильные салфетки — 4 шт.;

б) этиловый спирт 70 °;

в) ершик;

г) мыльный раствор (для его приготовления можно использовать жидкое мыло).

II. Выполнение процедуры.

3. Встать перед зеркалом.

4. Отвести запор-флажок наружной трахеостомической трубки в положение «вверх».

5. Взять «ушки» внутренней трахеостомической трубки большим и указательным пальцами и плотно зафиксировать их в руке.

6. Другой рукой (также большим и указательным пальцами) зафиксировать пластинку наружной трахеостомической трубки с обеих сторон.

7. Извлечь за «ушки» в направлении «от себя» дугообразным движением внутреннюю трахеостомическую трубку из основной (наружной) трубки.

8. Обработать внутреннюю трахеостомическую трубку и отмыть ее от корок и слизи ершиком в емкости с мыльным раствором.

9. Промыть внутреннюю трахеостомическую трубку под проточной водой.

10.Обработать внутреннюю трахеостомическую трубку салфеткой, смоченной 70-градусным этиловым спиртом.

11.Просушить внутреннюю трахеостомическую трубку стерильной салфеткой.

III. Окончание процедуры.

12.Фиксировать пластинку наружной трахеостомической трубки большим и указательным пальцами правой руки.

13.Ввести в отверстие наружной трубки внутреннюю трахеостомическую трубку, фиксируя ее (перевести замок-флажок в положение «вниз»).

14.Вымыть руки.

Нужно посоветовать пациенту во время прогулки в зимний период накладывать на отверстие трубки двухслойную марлевую повязку, а в летний период такую повязку следует увлажнять водой.

Существует и более простой способ ухода за трахеостомической трубкой. Например, можно дать пациенту и/или его близким такую письменную инструкцию по промыванию трубки в домашних условиях:

1. Подготовьте отдельную небольшую емкость, в которой можно кипятить воду, и отдельный маленький ершик.

2. Вымыть руки.

3. Налейте теплую воду в глубокую чашку (стакан).

4. Смешайте в ней чайную ложку питьевой соды и 120 мл теплой кипяченой водой.

5. Снимите повязку, закрывающую отверстие трубки.

6. Извлеките внутреннюю трубку и тщательно вымойте ее под проточной водой.

7. Обмакните ершик в содовый раствор и тщательно вычистите трубку внутри (пока не удалите всю слизь).

8. Тщательно промойте трубку под проточной водой.

9. Высушите трубку, положив ее на кусок марли (бинта).

10.Смажьте внешнюю поверхность этой трубки небольшим количеством глицерина (смочив глицерином марлевую салфетку). Встряхните ее хорошенько перед тем как ввести ее во внешнюю трубку, чтобы в ней не осталось следов глицерина (капли, оставшиеся на трубке, могут вызвать кашель).

11.Смените повязку, закрывающую трубку.

12.Один раз в день кипятите в кастрюле, предназначенной только для этого, два ершика (один запасной) и чашку в течение 5 мин. Заверните их после кипячения в чистую ткань и держите готовыми до следующего раза.

Пациентов инструктируют принимать пищу спокойно, не разговаривая и не смеясь. Они обычно носят тонкую косыночку или шарфик вокруг шеи, но когда они привыкнут к трубке и появится уверенность, можно прикрыть трубку воротником и галстуком. В некоторых случаях ставят внутреннюю трубку с клапаном, который позволяет разговаривать. Эту трубку можно носить в течение дня, пока есть необходимость вербального общения. На ночь ее меняют на обычную трубку.

12.2. Уход за стомами кишечника (рис. 12.4—12.6).

Илеостома, колостома.

Когда выделение испражнений через прямую кишку невозможно, в том или ином отделе кишечника делают искусственное отверстие. Илеостому — отверстие в области подвздошной кишки делают, например, при неспецифическом язвенном колите, острой кишечной непроходимости, различных травмах и др.

Во время операции — илеостомии — конец здоровой подвздошной кишки выводится на поверхность живота и фиксируются там с формированием нового отверстия для выведения содержимого кишечника. Илеостома может быть как временной, так и постоянной. Обычно ее располагают в правой нижней части живота.

При колостомии открытый коней здорового участка толстой кишки выводят на переднюю брюшную стенку и фиксируют там, образуя новый выход для шлаков. При этом пищеварительный тракт, также как и при илеостомии, продолжает работать нормально.

Стома может быть одно-, двуствольная или петлевая, пристеночная или хоботком.

Колостома — отверстие в области восходящей ободочной или сигмовидной кишки может быть как временной, так и постоянной.

Временную колостому делают в результате травмы кишечника (огнестрельное ранение, колотые раны, повреждения при дорожно-транспортных происшествиях, острой кишечной непроходимости). Постоянную колостому делают при опухолях ободочной и прямой кишки и других тяжелых заболеваниях толстой кишки, нарушающих выведение фекалий.

Временная колостома обеспечивает возможность ликвидации последствий травмы, позволяя обойти прямую кишку или анальное отверстие, после чего отверстие убирается и восстанавливается естественный способ выделения испражнений.

При наличии постоянной колостомы восстановление обычного способа выделения испражнений невозможно.

Колостому выполняют на различных отделах толстой кишки: слепой, восходящей, поперечно-ободочной, нисходящей, сигмовидной, слепой.

По статистике постоянные стомы кишечника составляют 67%, временные — 33%.

Предоперационная подготовка.

Когда врач сообщает пациенту о вероятной необходимости наложения стомы, немедленная реакция — «остолбенение» или неверие в это (отказ поверить). Независимо от того, будет стома временной или постоянной, большинство людей с трудом воспринимают эту информацию без волнения, и это естественно. Человек становится унылым, замкнутым и подавленным, узнав о необходимости операции по наложению стомы.

Удаление любой части тела влечет за собой ощущение утраты, потери. Человек, которому предстоит операция по наложению стомы, испытывает печаль и скорбь в связи с предстоящей потерей части тела. Переживание потери сопровождается отрицанием, гневом, депрессией и т. д. Изменение образа тела может вызвать чувства вины, стыда или отвращения к самому себе. Обычно формирование стомы считается калечащей операцией несмотря на то, что для некоторых операция может быть облегчением или освобождением от хронической боли, поноса, а иногда даже спасением от смерти. Независимо оттого, какую реакцию выражают пациенты, им требуется время и поддержка посторонних, чтобы преодолеть свои чувства.

Уже перед операцией пациент нуждается в консультировании и обучении: он должен знать обо всем, что с ним будет происходить после операции (эту информацию пациенту дает врач).

Рис. 12.4.

Рис. 12.5.

Вывод нисходящей кишки на поверхность живота с формированием постоянной стомы.

Рис. 12.6.

Нужно помочь пациенту, его семье и друзьям определить свои чувства и реакции в отношении предлагаемой операции, оценить его знания об операции, а также реакцию на информацию, которую дал врач. Каждому человеку важно знать, что означает операция наложения стомы и какое предполагается поведение пациента. У многих людей сложилось неправильное представление. Достоверная информация может уменьшить страх перед стомой.

Предоперационная подготовка пациента, которому предстоит наложение стомы, должна включать:

– простое объяснение с рисунками анатомии пищеварительного тракта;

– объяснение цели операции:

– участки, которые должны быть удалены;

– вид предполагаемой стомы;

– влияние на функцию кишечника;

– определение терминов: стома, колостома (или илеостома), калоприемник;

– описание ощущений, которые будет испытывать пациент после операции стомы;

– перспективы жизни со стомой;

– информация стоматерапевта и сестры после операции по уходу за стомой как в больнице, так и дома.

Кроме того, в обязанности сестры входит маркировка — выбор места для стомы, которая проводится с помощью маркировочной пленки «Комбигезив — система» фирмы «КонваТек» .

При выборе сестрой места для стомы пациент должен понимать важность и смысл этой процедуры.

Сестра учитывает:

• вид операции, определенной врачом, а следовательно, вид стомы;

• физическое состояние, ловкость рук, интеллектуальный уровень (нужно предвидеть, сможет ли пациент сам обслуживать себя);

• пациент должен видеть стому в положении стоя;

• стома не должна находиться над костными выступами, в естественных складках, около пупка, в области старых шрамов и рубцов: место для стомы должно быть плоским;

• увеличение массы тела пациента после операции (возможность восстановления нормального пищеварения!);

• образ жизни, работу, любимые занятия.

Выбрав место для предполагаемой стомы к коже приклеивают маркировочную пленку, после чего проверяют, не мешает ли она при перемене положения пациента.

Без этой предварительной маркировки довольно часто оказывается невозможным в последующем применение калоприемника.

Рис. 12.7.

Послеоперационный уход.

Перевязочные сестры или стоматерапевты осуществляют наблюдение за стомой после операции.

Нужно регулярно осматривать стому, чтобы оценить ее цвет и обеспечить целостность линии шва между стомой и кожей. Красный цвет кишки означает ее жизнеспособность, кишка с нарушенным кровообращением выглядит темной.

Сразу же после операции через стому начинает выделяться слизь — в течение первых 24—48 ч серознокровянистая. По мере того, как возвращается функция кишечника, из кишечника (через стому) начнут выделяться газы. При всех стомах фекальное отделяемое вначале жидкое. В зависимости от локализации стомы изменяется характер отделяемого (могут наблюдаться признаки нарушения водного баланса, раздражение кожи, см. таблицу).

Локализация	Подвздошная кишка	Восходящая ободочная кишка	Поперечная ободочная кишка	Сигмовидная кишка
Тип отделяемого, консистенция	От жидкого до пастообразного	От жидкого до мягкого	Мягкое	От жидкого до сформировавшегося стула
Нарушение водного баланса	наблюдать за признаками обезвоживания при сильном поносе	То же	Может возникнуть при поносе	Обычно не является проблемой
Раздражение кожи	Легко возникает из-за пищевари- тельных ферментов	То же	Может возникнуть из-за соприкосновения с испражнениями	То же
Другие осложнения	Закупорка пищей Пролапс	Пролапс Стриктура	Пролапс Стриктура	Пролапс Стриктура Запор

Важный компонент ухода за стомой — защита кожи.

Фекальное отделяемое может очень сильно раздражать кожу вокруг стомы. Фирма «КонваТек», являющаяся одним из мировых лидеров в области производства изделий для стомированных больных (пациентов с илео-, коло- и уростомами), выпускает специальные липкие пластины, изготовленные из нераздражающих кожу компонентов. Она держится на теле пациента до 7 дней, при наложении легко разглаживается, не образуя изгибов, представляет собой как бы «вторую кожу». К этой пластине надежно прикрепляется сборный мешочек, предотвращая таким образом вытекание содержимого.

Кроме того, кожа вокруг колостомы обрабатывается лекарственными средствами (по назначению врача), которые не только защищают ее от соприкосновения с фекалиями, но и оказывают противовоспалительное действие. Так, Стомагезив-паста (≪КонваТек≫) является дополнительным средством защиты и лечения кожи, а также улучшает прилипание пластины к телу.

В послеоперационном периоде в лечебном учреждении проводится:

• подбор соответствующих средств ухода за стомой в домашних условиях;

• обучение пациента и при необходимости родственников их использованию;

• информирование пациента и его родственников о том, где и как они будут получать или приобретать изделия (пластины, сборные мешочки, пасту);

• обеспечение современными средствами ухода за стомой (в период пребывания в стационаре);

• наблюдение стомированного пациента (состояние кожи, стомы и т. д.);

• регистрация пациента в стомакабинете для дальнейшего регулярного наблюдения.

Подбор средств ухода за стомой.

Выбор калоприемника, обучение обращению с конкретным видом калоприемника проводит сестра (стоматерапевт). Она же дает рекомендации по использованию в будущем других видов калоприемников.

Калоприемники бывают различного устройства: мешочки — прозрачные и матовые, однократного и многократного использования. На цветной вкладке представлены различные виды калоприемников и их характеристики.

Хорошо подобранный калоприемник защищает кожу, в нем помещаются испражнения, он соответствует изгибам тела, позволяет без помех наклоняться, незаметен и не пропускает запаха.

Запомните!Выбор подходящего для конкретного пациента калоприемника — решающий компонент для реабилитации.

Прежде чем обучать пациента уходу за стомой и применению калоприемника, нужно учесть, что он нуждается в помощи для психологической адаптации к новому образу тела. Эту помощь может оказать и специально подготовленная сестра, но в некоторых случаях требуется помощь психотерапевта.

Большинство людей (не только пациентов, но и их близких) не хотят сразу же смотреть на стому. Ни в коем случае не следует их принуждать. Нужно очень деликатно способствовать тому, чтобы они посмотрели на нее тогда, когда проявят интерес.

При подборе средств ухода за стомой нужно учитывать:

• прогноз пациента, то есть его врачебный диагноз и степень радикальности операции;

• конституцию пациента, так как форма, общий размер изделия должен соответствовать контурам тела;

• локализацию стомы, ее размер и форму: вид, размер изделия должны выбираться индивидуально(одно- или двухкомпонентные изделия), стартовые или готовые отверстия, различные типы пластин;

• характер отделяемого из стомы: в зависимости от этого выбирают дренируемый или недренируемый мешок;

• социальную адаптированность пациента, в том числе возраст и интеллект (например, для пожилого пациента с тремором рук главный критерий выбора изделия — простота его использования);

• физические возможности пациента, ловкость рук: при наличии у него выраженных физических недостатков (артрит, гемиплегия) нужны изделия с готовыми отверстиями;

• стиль жизни: имеется широкий ассортимент изделий для разных случаев. Некоторым пациентам нужно комбинировать разнообразные изделия и компоненты в зависимости от того, работает пациент или нет. Если работает, нужно учитывать, где и кем, его увлечения, жизненные условия, семейное положение.

Обучение пациента уходу за стомой.

Осуществляя уход за стомой, нужно оценить готовность пациента к периоду обучения. Необходимо и словами, и мимикой выражать пациенту сопереживание по поводу его нынешнего состояния.

Планируя содержание обучения, предусмотрите все проблемы, связанные с удовлетворением различных фундаментальных потребностей:

• нормально выделять продукты жизнедеятельности;

• адекватно питаться;

• обеспечивать безопасность в повседневной жизни;

• чувствовать поддержку семьи и друзей;

• чувствовать поддержку при освоении навыков ухода за стомой;

• быть психологически адаптированным к стоме;

• иметь возможность удовлетворить все другие потребности.

Нужно обучить пациента этапам смены калоприемника и обязательно дать ему письменные инструкции перед выпиской из стационара. Обычно требуется 3—4 «урока». Во время первого «урока» пациент наблюдает за этапами процедуры, которые выполняет сестра. Она сообщает ему, что стома «не чувствует» прикосновения и что красный цвет свидетельствует о ее хорошем состоянии. Нужно ответить на все вопросы, интересующие пациента (если вопросы находятся в рамках сестринской компетенции).

На втором «уроке» пациент помогает подготовить калоприемник, очистить кожу и установить чистый калоприемник в центре вокруг стомы. На третье «уроке» он уже меняет калоприемник под наблюдением сестры.

Некоторым пациентам может понадобиться больше практики, в этом случае планируют больше занятий.

Перед выпиской пациенту необходимо иметь запас мешочков и липких пластин.

Запомните!На основании Постановления Правительства РФ № 890 от 30.06.94 г. стомированные пациенты имеют право на получение калоприемников и пластин к ним бесплатно.

В Москве приказом Комитета Здравоохранения открыт кабинет реабилитационной помощи стомированным пациентам (тел. (095)299-94-01). Работает также Ассоциация стомированных больных.

План обучения пациента уходу за стомой (илео-, коло-, уростомой) может быть следующим:

Проблемы	Цели	Сестринские вмешательства
1. Не обладает достаточными навыками ухода за стомой.	1. Обладает необходимыми навыками ухода за стомой без посторонней помощи до выписки из стационара.	1. Предоставить необходимые письменные рекомендации. 2. Обучить пациента необходимым навыкам доступными для него темпами. 3. Дать возможность выразить любые свои беспокойства, сомнения, страхи. Дать искренние ответы и разъяснения по всем вопросам. 4. Рекомендовать пациенту пользоваться ванной, при необходимости сходить в туалет или заменить емкость (калоприемник, мешок для сбора мочи). 5. Рекомендовать и поощрять участие в уходе членов семьи (при условии согласия пациента). 6. Записывать количество мочи/кала (по назначению врача).

Результаты обучения нужно регистрировать в протоколе к плану обучения.

Отделение ________________________________________________________________________

Палата ___________________________________________________________________________

ФИО пациента _____________________________________________________________________

Врачебный диагноз _________________________________________________________________

Время начала реализации плана______________________________________________________

Время окончания реализации плана ___________________________________________________

Протокол к плану обучения пациента уходу за стомой

Дата	Оценка и комментарии	Подпись

Итоговая оценка

Подпись сестры

Частота смены зависит от того, каким типом калоприемника пользуется пациент. Так, однокомпонентный адгезивный калоприемник (см. цветную вкладку) нужно менять, когда уровень содержимого доходит до половины, или когда пациент начинает ощущать неудобство от мешка. Не следует менять калоприемник без реальной необходимости, поскольку это может привести к раздражению и повреждению кожи.

При использовании двухкомпонентной системы клеящуюся пластину оставляют на 3—4 дня, а закрывающийся или дренируемый мешочек меняют тогда, когда удобно.

Калоприемник лучше всего менять в ванной комнате, но надо научиться делать это и в туалете, так как это наиболее приемлемое место вне дома. Все необходимые для ухода за стомой предметы нужно хранить вместе в емкости с крышкой и в готовом для использования виде. Для замены калоприемника необходимы:

• новый калоприемник (соответствующего типа и размера);

• мерка (трафарет) для проверки того, не изменился ли размер стомы (такую мерку дает сестра по уходу за стомами);

• дополнительные материалы, которыми пользуется пациент (например, паста Стомагезив, эпилятор, фен, дезодорант и т. п.);

• бумажные полотенца и салфетки, мягкая губка, мыло, ножницы, пластыри;

• бумажный мешок, пластиковый пакет или газета (для использованного калоприемника);

• небольшие ножницы (предпочтительно с одним закругленным и другим острым концами);

• запасной зажим (для дренируемых калоприемников);

• маленькое зеркальце.

Желательно иметь второй такой же набор, но в меньшем объеме и количестве компонентов, который можно брать с собой в небольшой сумке, выходя из дома.