Забота о родственниках терминального больного

Одной из важнейших задач хосписной службы является помощь родственникам больных. Мы уже говорили о том, что родственники за период болезни близкого человека проходят все те же стадии, что и боль­ной, — начиная от отрицания, нежелания принять информацию о диаг­нозе и прогнозе, до — через агрессию и депрессивный период — при­нятия своего положения и смирения с судьбой. Интенсивность их пере­живаний может быть невероятно сильной. Нам не забыть случая, когда муж больной, узнав о ее безнадежном состоянии, покончил жизнь само­убийством, повесившись в соседней комнате. А сколько скрытых суи­цидных тенденций, так называемых пассивных суицидов, лежит в осно­ве многих заболеваний, в том числе и онкологических, которые уносят родственников в течение года-двух после смерти их близких. Статисти­ка достаточно впечатляет: в первые год-два после потери близких забо­леваемость и смертность их родственников возрастает, по одним источ­никам, на 40%, по другим —- в два-три раза.

Осуществление психотерапевтического воздействия на родственни­ков больного естественным образом опирается на три временных пара­метра:

1) встреча на дому, когда персонал хосписа в лице выездных вра­чей и медсестер приходит к больному;

2) встреча в хосписе и

3) встреча на дому или в хосписе после смерти больного.

Первая встреча на дому с родственниками будущего пациента — одна из наиболее важных в процессе установления с ними необходимого контакта и требует от врачей и медсестер особых усилий. Рождение контакта — механизм сложный и тонкий, хотя хороший психотерапевт, говорят, вызывает симпатию и доверие больного одним своим появле­нием, — без слов. Это особое умение создавать атмосферу доброжела­тельности, настроенность на больного и его близкое окружение, специ­фическая способность «почувствовать» чужую боль как свою. Впрочем, психотерапия носит индивидуальный характер, и дать рецепт поведе­ния здесь крайне сложно.

Очень часто первое появление работников хосписа вызывает нега­тивную реакцию: «Мы вас не звали!» Отношение к хоспису как к заве­дению для умирающих, «дому смерти» вызывает отрицательные эмо­ции: «Мы не собираемся отдавать нашего близкого в чужие руки». От­дать своего близкого из дома в больницу считается предосудительным, соответственно этой традиции, —и негативный прием.

К чести наших медсестер выездной службы надо сказать, их не шо­кируют подобные «встречи» — они терпеливо разъясняют, что их мис­сия всего лишь в оказании помощи, и они не собираются отнимать боль­ного у его семьи. Они разъясняют в тысячный раз, что хоспис — это друзья, к которым можно и нужно обращаться, если вы не знаете, как помочь больному, что для него сделать, если участковая служба не мо­жет справиться с болями, возникающими у пациента. Обычно персонал хосписа оставляет свои данные, иногда рекомендации, и телефонные звонки родственников не заставляют себя долго ждать. Мы имеем в день от 50 до 70 и более звонков.

Первый контакт на дому помогает родственникам адаптироваться в не­привычной ситуации, а больным — в стенах хосписа: неформальная, «до­машняя» встреча позволяет им здесь воспринимать врачей и медсестер «как знакомых»; остальное тоже воспринимается менее формально и напряженно. Врач (медсестра) — навещает, так же как на дому; о состоянии — справля­ется, как у давнего знакомого, и т. д. и т. п. Так в хосписе и создается тот необходимый психологический климат доверия, взаимопонимания и поддер­жки, что при умелом и грамотном подходе медперсонала уже был ими создан и возник на этапе домашних встреч.

Поддержка родственников в хосписе начинается с того, что им пре­доставляется возможность в любое время дня и ночи находиться рядом со своим близким. Забота о состоянии родственников, участливое отно­шение к их переживаниям крайне значимо и для них необходимо. По­этому после встречи с больным необходимо побеседовать и с ними, при­чем разговор должен носить тот же, что с больным, психотерапевтичес­кий характер. В период растерянности, депрессивных переживаний и самого больного, и его близких персонал хосписа в этих взаимоотноше­ниях выступает не только как партнер, но и как лидер, советчик, пред­лагающий лучшие варианты подхода к больному, умелое удовлетворе­ние его сокровенных желаний и нужд.

Нередко персонал может выступать и как посредник между пациен-. том и его близкими. Не только разрешение психологических конфлик­тов между родственниками, но и щекотливые, а иногда и болезненные темы завещания перекладываются на плечи персонала. Объективность, порядочность и бескорыстие помогают сотрудникам хосписа в этом вы­нужденном посредничестве.

Крайне трудна ситуация смерти больного. Здесь от персонала требу­ется особая тактичность, ведь порой, когда родственники «держат» боль­ного, не давая ему умереть спокойно, персоналу приходится просить их оставить пациента, чтобы он мог уйти без лишних душевных травм. Существует представление о том, что именно близкие должны увидеть последний взгляд или услышать последние слова умирающего. И когда этого не происходит, у родственников нередко возникает негативная реакция. Лишь позднее приходит понимание необходимости избранной персоналом тактики. В связи с этим очень важны способность и умение сотрудника хосписа не быть «чужим» в присутствии чужого горя, ведь именно от них услышат близкие больного последнее «прости» родного человека. Сопережить с родственниками их утрату, поддержать мораль­но, направив при этом их действия в текущее русло забот, связанных с похоронами, — необходимое звено хосписной службы.

Мы уже говорили, что персонал хосписа часто становится объектом агрессивных реакций близких больного, их несправедливых упреков и обвинений. И в этот момент недопустимо возражать родственникам, что-либо отрицать или даже просто подвергать сомнению. Необходимо по­зволить находящимся в горе (всяк переживает его по-своему) выплес­нуть свои эмоции, будь они агрессивные, депрессивные или какие-либо иные. Это необходимая в данном случае психотерапия.

Наш опыт показывает особую силу религиозных обрядов — испове­ди, причастия, соборования, чтения молитв у постели умирающего. На­сколько они смягчают драматизм ситуации, показывает случай, свиде­телями которого мы были в дни самого начала работы хосписа «Лахта». Семье, теряющей своего кормильца, мы предложили читать Библию У постели умирающего. Слова Вечной книги, молитвы Всевышнему со­здали особую атмосферу величия смерти и естественности конца жиз­ни. Больной мирно скончался. Его жена и сын, очень тихо, без душераз­дирающих сцен и плача попрощались с ним. Их отчаяние и безысход­ность отступили на задний план. Возвышающее душу чтение создало тот особый настрой, который не только видоизменил чувства близких,

но и позволил им стать глубже. Возникшее одновременно с этим ощу­щение таинства и святости момента смягчило горе. Слова заупокойной молитвы также полны психотерапевтической направленности и необык­новенно глубоко воздействуют на родственников. «Со святыми упокой в обители, где нет болезни и печали» трогательно утешают родственни­ков и дают им надежду на неокончательность потери и возможную встре­чу с любимыми.

Участие родственников в процессе смерти крайне важно. Всем известно чувство вины, которое нередко возникает у остающихся жить по отноше­нию к умершему: «Мы не успели уделить ему достаточного внимания, учас­тия», «Мы не успели сказать ему самых сокровенных слов любви» и т. д., — одним словом, чувства и мысли близких обычно заключают в себе сожале­ние о безвозвратно ушедшей возможности обнаружить по отношению к боль­ному чувство искренней привязанности. Нередко попытка искупить возник­шее чувство вины заставляет родственников возводить грандиозные могиль­ные памятники. Не лучше ли попытаться оказать подобное внимание еще при жизни обреченного человека? Обреченного, но еще живого. Это и залог той утешительной (утешающей) памяти, которая будет так необходима потом, ког­да близкого не станет. Отданные душевные силы вернутся успокоением душе оставшегося жить.

В период умирания больного по отношению к его близким непре­менно должна быть применена тактика, основанная на понимании того, что родственников умирающего необходимо чем-то занять. Картина че­ловека, сидящего у постели умирающего и не знающего, куда себя деть, что сделать,— достаточно тягостна.

Держание больного за руку, направление мыслей на воспоминания обо всем хорошем, что было когда-то вместе пережито, и уверенность, что умирающий чувствует твое присутствие, и оно поддерживает его, способствует созданию приличествующей смерти обстановке. Безуслов­но, персонал не должен забывать о необходимом «инструктаже» близ­ких. Ведь они, такие одинокие и беспомощные в этот момент, нуждают­ся в поддержке не в меньшей мере, чем сам уходящий больной.

Период после смерти больного. Хорошо известно, что шоковая ре­акция после потери близкого развивается не сразу, а носит часто отстав­ленный характер. Ощущение потери в первые дни, заполненные похо­ронными хлопотами, не так болезненно, но вот наступает время, когда как будто все сделано, и в наступившем «покое» чувство потери высту­паете новой силой. Как никогда, родственники нуждаются в психологи-

ческой поддержке. Участие персонала столь насущно, что большинство родственников приходит в хоспис, чтобы вместе вспомнить последние дни умершего. Мы должны проявить максимум сочувствия и поддерж­ки родственникам.

Во-первых, нужно купировать чувство вины, часто возникающее у них. Нужно не раз и не два подчеркнуть в беседе, что родственник сде­лал все возможное для пациента, что нахождение в хосписе было необ­ходимым и облегчило страдания перехода. Во-вторых, надо подчерк­нуть непреходящую значимость умершего папчента и для персонала хосписа. В-третьих, нужно дать родственнику ощутить неформальность контакта, чтобы он понял, что в лице работников хосписа он имеет со­чувствующих и сопереживающих ему друзей, которые и в дальнейшем готовы встречаться и разделять с ним (с ними) память об умершем.

Следует отметить, что среди родственников умерших больных са­мопроизвольно возникают группы тех, кто потерял своих близких, од­новременно лежавших в стационаре, поэтому здесь возможно проведе­ние коллективной психотерапии. Нужно учитывать это и при проведе­нии индивидуальной психотерапии, заключающейся в психологической поддержке родственников.

Информация, даваемая родственнику, распространяется на всю груп­пу. Нужно помнить, что момент смерти близкого имеет особое значе­ние, поэтому телефонные звонки с выражением сочувствия, даже от­крытки с несколькими словами соболезнования имеют большое психо­терапевтическое воздействие, не говоря уже об участии в погребении или поминках бывшего пациента.

На Западе существуют специально обученные психологические груп­пы поддержки, которые состоят из добровольцев службы хосписа, и они работают с родственниками больного в течение года — полутора лет. Они встречаются первое время — раз в месяц, позднее — реже, но со­чувствие тех, кто также потерял своих близких, их поддержка, как мо­ральная, так и материальная, не могут быть переоценены.

Наш опыт показывает, что вычислить продолжительность встреч с родственниками умерших пациентов невозможно. Названные нами сроки могут быть больше. Часто дети, родители которых умерли в нашем хос­писе, а также их родственники, не разрывают связей с хосписом и по прошествии трех—четырех лет.

Как ни покажется странным, работа с родственниками должна вклю­чать в себя работу с поликлинической службой. Мы в своей практике

столкнулись с тем, что участковые врачи, имея неполную, а иногда про­сто неверную информацию о хосписной службе, дезинформируют насе­ление района, лишая при этом родственников и близких умирающих больных возможности менее тяжело пережить удар судьбы. Мы побы­вали не в одной, а во всех поликлиниках района — на конференциях врачей провели специальные разъяснительные беседы о хосписной служ­бе, прежде чем почувствовали доверие и контакт с поликлиническими врачами.

По нашим представлениям, хосписная служба — один из важных элементов создания семейной медицины, которая в нашей стране, увы, пока лишь только пытается внедриться в быт россиян.

Проблемы персонала хосписа

Когда мы хотим понять, что же такое хоспис, в чем, кроме комфортно обо­рудованных помещений и многочисленных обезболивающих препаратов, спе­цифика этого учреждения, невольно ловишь себя на мысли, что наиболее спе­цифичны здесь люди — персонал. Литературные источники, мнения врачей заграничных хосписов, а также наш собственный опыт полностью подтверж­дают это представление. Люди, имеющие особые черты характера, обладаю­щие высоким профессионализмом и высокой культурой общения как с боль­ными, так и друг с другом, — вот главное составляющее хосписной работы.

Какие же требования мы предъявляем при подборе персонала? Вопрос кажется риторическим, поскольку в хоспис идут работать очень немногие, и, казалось бы, мы должны с радостью принимать всякого, изъявившего жела­ние. Но опыт дает нам основание выбирать, и прежде всего в претенденте оценивается степень отзывчивости на чужую боль. Это крайне важное и ред­ко встречающееся ныне свойство характера. Им, к сожалению, обладают и далеко не все медики. Чаще всего отзывчивость развита у тех, кто имел то или иное переживание горя или утраты в собственной жизни.

Так, кандидатов в работники хосписа просят вспомнить самую первую смерть в их жизни, которую они реально пережили. Не имеет значения, бу­дет ли это смерть близкого человека или животного: важно, конструктивно или невротически она была воспринята. Фактически та самая фраза приня­тия, примирения, снимающая страх перед смертью, приходит к человеку, позитивно пережившему эту встречу. Негативное, невротическое восприя­тие надолго поселяет в душе чувство особого страха, своеобразного «комп­лекса смерти».

Второе, на что мы ориентируемся, — духовность человека. Реализована

лч она в религиозности или нет — не столь принципиально, хотя вопрос о

|£ре в Бога достаточно хорошо помогал н<ш понять человека. Мы отдаем себе

отчет, насколько хрупки наши ориентиры, и что религиозность не всегда соот­ветствует внутреннему смыслу понятия духовности. Но опыт работы в хоспи­се показывает, что при высокой текучести кадров именно верующие люди яв­ляются наиболее надежными и стабильными и отвечают задаче служения боль­ному. Следует заметить, что духовность, необходимая в общении с больным, защищает от психической травмы и самого ухаживающего за ним.

Третье качество, необходимое для работы в хосписе, —.милосердие. Это, прежде всего, доброта и полное отсутствие равнодушного отношения к стра­даниям больного человека, это естественное стремление немедля, не разду­мывая, прийти ему на помощь, сюда же входит и понятие жертвенности.

Наконец, следует отметить еще одну способность, которую нельзя назвать иначе, как энергетическим потенциалом личности. Открещиваясь от всяких экстрасенсорных доктрин, тем не менее мы можем выделить людей, чье пси­хологическое, эмоциональное поле как бы наполняет или заряжает нас, и, на­оборот, есть люди, легко истощающиеся и опустошающие других. Наши пред­почтения очевидны. В этой связи .уместным будет напомнить высказывание Парацельса, врача и философа Средневековья: «Придет время, когда врач бу­дет целить больного самим собой». Таким образом, памятуя, что каждый ме­дик является лекарством для больного, необходимо понять и проверить себя, не являешься ли ты ядом, сокращающим жизнь пациента.

Заключая наши «требования-ориентиры», мы ясно представляем всю слож­ность «поиска соответствий» всем вышеизложенным условиям. Требования при подборе кадров для службы в хосписе действительно высоки. И все же дадим простой совет, который в свое время помог и нам: достаточно найти хотя бы одного истинно доброго человека, и по закону духовной жизни «по­добное притянет к себе подобное». Возможно, решение проблемы подбора персонала заметно облегчится и у вас.

Работа персонала в клинике, ориентированной на паллиативную медици­ну, необыкновенно трудоемка и ответственна. Сложности обслуживания он­кологических больных в терминальной стадии определяются целым рядом факторов, травмирующих психику самого персонала.

Во-первых, у 70-80% больных возникают те или иные психические нарушения.

На этапе поступления в хоспис превалируют реактивные состояния, свя­занные с экстремальностью ситуации: ухудшение физического состояния, пред­чувствие конца, расставание с домом, обусловленное болью, выбор хоспис-ной койки и т. д.

В период пребывания в хосписе вслед за первичной адаптацией выступа­ют психические нарушения у больных метастазами в головной мозг или явле­ниями обшей интоксикации организма. Однако реактивные состояния и здесь не исчезают, а провоцируются очередным смертями соседей по палате. СледУ'

[ет отметить, что «спрятать» этот патогенный фактор от пациентов хосписа невозможно. Именно по этой причине число больничных коек в стационаре не должно превышать тридцати. Большее число коек однозначно означает боль­шее число смертей, и, соответственно, нарушается атмосфера хосписа.

На терминальном этапе помимо психических изменений, связанных со

i следствиями локализации опухоли в мозгу, персонал сталкивается с атональ­ными состояниями, которые зачастую протекают с выраженными нарушения­ми сознания.

Ориентированность работы хосписа на помощь всей семье пациента до-бадляет сложности к общению с родственниками. Все их переживания также нуждаются в купировании, и хорошо, когда они остаются в рамках невроти­ческих состояний, но это бывает не всегда. Особенно тяжелы бывают реакции

близких на смерть.

Насколько сложна эта работа может понять только тот, кто давал возмож­ность человеку, потерявшему своего близкого, «выплеснуться» на самого себя. Когда это слезы отчаяния — то это более переносимо, чем агрессия родствен­ника, выплескивающего несправедливый гнев на голову человека, который са­моотверженно служил его близкому. Способность принять переживания род­ственников из уважения к памяти умершего, которому были отданы силы и чувства, требует от персонала особых и характера, и установки. Следует отме­тить, однако, что те же родственники, которые несправедливо обвиняли сес­тер и врачей или выплескивали на них злость на судьбу за свою потерю, вслед за тем понимали свою несправедливость, благодарили персонал за помощь, просили прощения за несдержанность и становились порой лучшими друзья­ми хосписа.

Наличие 30-40% неврологических лежачих больных с метастазами в спин­ной мозг и, соответственно, с парезами и параличами создает дополнитель­ные трудности в уходе. Переворачивание, подача судна, кормление, прогулки на улице с перекладыванием больного на каталку или кресло — все это не нуждается в объяснениях.

Поступление в хоспис запущенных случаев с разлагающимися опухоля­ми, наличие свищей, недержание функций тазовых органов и так далее обес­печивает большой процент больных, требующих специфического ухода. Не нужно доказывать, как влияет их «антиэстетичность» на чувства окружающих, Вызывая естественную брезгливость. Только постоянный контроль за своими эмоциями и преодоление негатива состраданием и милосердием позволяют Достичь необходимых доверия и взаимопонимания. Сколько умения и такта

требуется при этом!

Наконец, самым травматичным является для персонала постоянная не про­сто встреча со смертью, но психологическое участие в ней.

Специфика работы осложняется еще и тем, что персонал не может дистан­цироваться от пациентов. Ситуации умирания бывают столь драматичны, что рключают весь персонал почти автоматически. В самом деле, можно ли остать­ся равнодушным, когда пациент зовет на помощь, протягивает руки, просит об­нять его, чтобы почувствовать себя самого, поддержку, чтобы преодолеть страх.

Конечно же, идентификация, отождествление с больными и их пережива­ниями порождает повышенные требования к потенциалу выносливости, а если говорить точнее — к духовности каждого, кто идет работать к умирающим больным. И ведь мало кто понимает, что даже дача негативной информации пациенту так, чтобы не нарушить его психологической защиты, травмирует медика порой не в меньшей степени, чем больного.

Вероятно, одним из самых печальных моментов хосписной службы явля­ется факт исчезновения плодов твоего труда. Если в других клиниках сестра или врач встречают своих пациентов и с гордостью думают, что в каждом ис­целении есть и их заслуга, то персонал хосписа, выложившись до конца, отдав все силы, уже никогда не встретит своего подопечного, не прочтет благодар­ность в его взгляде. И как бы ни была благородна задача помощи умирающим, но редко смерть способна приносить чувство удовлетворенности своей рабо­той персоналу клиники.

Следует еще отметить, что неформальные взаимоотношения персонала и пациентов естественно приводят к взаимопривязанности, близости. И насколько тяжелее терять не просто пациента, но друга! Кстати, можно подчеркнуть еще один небольшой психологический момент: ценность привязанности увеличи­вается, если ты находишься в позиции дающего, а не берущего. Это касается и духовных и материальных, физических аспектов бытия.

Нельзя обойти молчанием и следствия тех стрессирующих факторов, ко­торые воздействуют на персонал. Скорее, чем в других клиниках, здесь на­блюдается синдром «выгорания» — явления повышенной невротизации, раз­вития психосоматических болезней, таких, как язвенная болезнь, заболевания сердца, внутренних органов.

В плане изменений психики можно фиксировать повышенную утомляе­мость, неврастеническую симптоматику с раздражительностью, колебаниями настроения, канцерофобические навязчивости.

Особо травмирует смерть молодых пациентов. Их переживания персонал нередко переносит на себя, представляя собственную кончину от тех же при­чин. В этой связи помимо психотерапии требуется, прежде всего, дать отдых человеку, перенасытившемуся негативными переживаниями, дать ему возмож­ность переключиться на другую ситуацию, сменить среду.

Перечисление негативных сторон работы в хосписе требует, разумеет­ся, и представления позитивных моментов. С этих позиций хотелось бы.

прежде всего, рассмотреть причины, которые приводят людей на службу в хоспис. Следует отметить, что причина редко бывает одна, чаще их — ком­плекс. Наверное, одним из мотивов является поиск в работе смысла жизни. Работа в хосписе действительно заставляет переосмыслить свою жизнь. : Встреча со смертью производит переоценку всех ценностей, дает понима­ние того, зачем ты пришел в этот мир. Стоит ли говорить о том, что «мело­чи жизни», заботы о материальном достатке, комфорт мещанского благо­получия, сиюминутные потребности — все это как цель и смысл жизни отпадает, ибо перед глазами находится постоянное напоминание о смерти и недолговечности бытия. Переосмысление, осознание жизни с позиций вы­сокой морали, духовный рост больных, наблюдаемый и поощряемый пер­соналом, вовлекают в этот процесс каждого, небезучастно находящегося рядом с больным. И сопереживая больному на этом пути, всякий решив­шийся на него укрепляет и возрождает собственную душу, среди хаоса все­возможных иллюзий острее ощущая непреходящую ценность каждого мгно­вения земной жизни.

Ориентированность на больного, приобщение к его жизни помогают ста­новлению личности и даже позволяют осознать собственную значимость (бла­годарность за «последний стакан воды» заслужить не так просто...).

Представьте, лишь в мыслях, на месте уходящего из жизни себя. Какую небывалую значимость мгновенно приобретут душевные качества тех, кто окажется с вами рядом в это трудное время. В хосписе, рядом с больными, случайных людей, как правило, нет. Здесь те, кто искренне и сознательно же­лает помочь и облегчить чужое горе.

Взять простейший вариант. Лежачий больной должен в присутствии дру­гих сходить на горшок, или пациент, не контролирующий работу тазовых ор­ганов, вдруг оказывается мокрым или грязным. Присовокупите к этому ноч­ное время и палату тяжелобольных, чей сон и так достаточно проблематичен. И каков должен быть психологический заряд нянечки, которую хочется на­звать «нянюшкой», когда ее приход вносит покой и умиротворение в самые израненные и мятущиеся души. Нет ни грубости, ни осуждения, лишь пони­мание и сочувствие.

Хотелось бы развить эту тему. В конце своей жизни беспомощный, стра­дающий человек как бы возвращается в положение ребенка. Даже физически он смотрит на подходящих к нему людей снизу вверх. Персонал же несет на себе функцию родителей, ухаживающих за своими детьми. Мы всегда щедры на ласку ребенку, даже не предполагая, кем он вырастет. Сколь же важно уви­деть в том или ином старике его внутреннего ребенка. Ребенка, которому страш­но затеряться среди других, ребенка, испытывающего потребность во внима­нии, любви, снисходительности к его слабостям.

Нередкое обращение к персоналу, как к «мамочке» или «отцу», не всегда свидетельствует о «склерозе»... Проблема возвращения в детство может про­читываться как эмоциональная поддержка со стороны памяти, черпающая силы в первых впечатлениях, приобретенных в семье.

Понимающий и сострадательный персонал предопределяет психологичес­кий климат в палате, и так же, как дети индуцируются в своем поведении и чувствованиях взрослыми, так и больные следуют примеру персонала.

«Если ты не сделаешь этого — то кто сделает?» Это сознание медсестры, врача, санитарки дарит духовную радость и счастье, дает силу и поддержку, научает любви и милосердию. Конечно, бывают и невротические установки, когда приходящие в хоспис через больных, через свою работу пытаются ре­шить здесь только какие-то свои личные проблемы — облегчить собственную боль. На Западе поэтому, наверное, и не принимаются в хосписную службу те, кто недавно (менее полутора-двух лет назад) потерял своих близких.

Мы уже упоминали о культуре общения. Хотелось бы привести один слу­чай, демонстрирующий, что это такое. Медсестра английского хосписа поин­тересовалась у русских коллег, каким образом узнали бы они у больного, что тот сам думает о своем заболевании. В ответ прозвучало: «Просто подошли и спросили бы: '•'Что вы думаете о своем заболевании?"». Медсестра растерянно улыбнулась: «Так? Даже не узнав у него прежде, есть ли у него желание разго­варивать на эту тему, или когда он настроен на беседу?..»

В этом примере кроется очень многое. К сожалению, в нашей стране истори­чески отношения между людьми складывались по вертикали. Нас успешно обу­чили диктатуре — той пирамиде, где вышестоящий требует, приказывает, спра­шивает с подчиненного, а тот лишь исполняет волю начальника, без обратной связи. Увы, но подобный стиль отношений принят многими. Однако в хосписе его быть не должно. Партнерство — вот тот необходимый здесь стиль отноше­ний по горизонтали, где пациент остается личностью, которая обладает равными с персоналом правами, независимостью и свободой выражения, а в чем-то имеет и преимущества, поскольку персонал ориентирован на служение ему.

Можно много говорить о контакте персонала с больным, о пантомимике, позициях во время беседы, улыбках, о том, что создает комфортный психоло­гический климат хосписа. Здесь еще раз уместно сказать о физической, эмо­циональной и духовной составляющих этого климата.

Физический контакт предполагает максимальную совместимость с паци­ентом от начального знакомства, которое сопровождается рукопожатием, до последующих соприкосновений. Они проявляются через так называемый язык тела. Допустим, легкое прикосновение руки может передать и чувства, и сим­патии, и доверительность, и одобрение, но также и остановить больного от напрасного выплеска, успокоить тревогу, переключить внимание.

Важно находиться в едином временном и пространственном поле с паци­ентом. Тогда отпадает необходимость долгих объяснений. Ты начинаешь по­нимать не то, что говорит или делает собеседник, а как он говорит или делает, идет считывание трансситуационной информации и обмен ею. Для этого не нужно специального образования. Ребенок спокойно засыпает на руках мате­ри. Она думает, что вот теперь можно сходить в магазин, но дитя тут же просы­пается, начинает плакать, словно прочло ее мысли. Собака угадывает часто ваш взгляд и бежит к двери, виляя хвостом и ожидая прогулки. Вот примеры

физического контакта.

^Кест прикосновения может купировать ложные комплексы самобрезгли­вости или ожидания подобного чувства от окружающих. Приобщение пациен­та к своему «полю» может заметно растянуть чувство времени, и это, порой, самый большой подарок, который мы можем дать уходящему человеку. Даже во время коматозного состояния «держание за руку» помогает больному спра­виться со страхами.

Эмоциональный контакт зиждется на чувстве симпатии. В этом случае мостик строится не от себя к больному, но от него к себе. Настроенность не на «подать себя», а выслушать и принять другого создает почву для общения. Вместе с этим необходимо понимание ситуации больного, сочувствие и доб­рожелательность. Необыкновенно важна для медработника или волонтера спо­собность не держать в сознании страха смерти. Ибо больные, если можно так выразится, читают мысли окружающих, то есть легко воспринимают инфор­мацию на невербальном уровне. Страх индуцирует страх. Невротическое вос­приятие смерти у медика передается больному и немедленно создает в его сознании подобный мыслеобраз. Подтверждением этому служит поведение ребенка. Он фактически не боится смерти, если его не индуцируют своими страхами и горем родители или окружающие люди.

Интеллектуальный контакт подразумевает одинаковое с собеседником прочитывание тех или иных понятий и слов. Лет десять назад на экране про­мелькнул документальный фильм, в котором режиссер останавливал людей на улице и просил произнести вслух перед объективом одно только слово -«любовь». И люди совершенно по-разному проявляли себя. Ключевое слово «раскрывало» их полностью. Одни произносили его цинично, другие — с пе­чалью, третьи — мечтательно и т. д.

Контроль за правильным пониманием друг друга создает предпосылки для

полноценного контакта.

Духовный контакт наиболее редок и включает в себя чувство понимания и любви. Литературными прообразами его могут быть персонажи Толстого и Достоевского в минуты полного приятия и прозрения друг друга.

Необходимо упомянуть о понятии психологической совместимости или несовместимости в отношении пациентов и персонала хосписа. Мы попробо­вали применить метод, который ранее позволил условно объединить в харак­терологические группы наших пациентов, уже по отношению к врачам, мед­сестрам и санитаркам.

Снова вспомним о безусловно существующих в каждом из нас (и в боль­ном, и в здоровом) личностных проявлениях: «Я» детское — как принцип эмо­циональной жизни, родительское «Я» как проявление волевого начала, и взрос­лое «Я», в котором проявляется интеллект.

Позиция больного в связи с его беспомощностью, постоянной зависимос­тью от окружающих даже в мелочах, преобладанием эмоциональной сферы срав­нимы прежде всего с позицией ребенка, дитя. Роль врача, сестры, санитарки — словом, тех, кто ухаживает за больным, осуществляет его поддержку, лечит, — сравнима с позицией родителя, так называемого взрослого «Я». (Это та инстан­ция, которая руководит, выслушивает, опекает, советует, подбадривает.)

Руководствуясь избранным методом, мы попытались проанализировать, кто из персонала наиболее noflxoAHf больному Мы опросили по 30 больных из каждой группы с преобладанием тех или иных преморбидных черт, то есть шизоидных, циклоидных, эпилептоидных, истероидных и психастенических: попросили назвать тех врачей, медсестер и т. д., контакт с которыми для них наиболее предпочтителен. Среди персонала также были выделены те же характерологические группы. Получилась следующая картина.

Больной с преобладанием шизоидных черт оценил свои взаимоотношения с врачом, относящимся к той же, шизоидной, группе как формальное партнер­ство, они как бы не мешали друг другу Во взаимоотношениях с врачом-цик-лоидом шизоид получает «родительскую» эмоциональную поддержку, он полу­чает то, чего ему не хватает,— эмоциональность. Взаимоотношение с эпилеп-тоидом затруднено для больного тягучестью эмоций эпилептоида, а тенден­ция к лидерству со стороны врача не всегда воспринимается больными поло­жительно. Врач-психастеник, тревожно-мнительный, оказывает больному-шизоиду заботу и внимание, служит словно родитель ребенку

Самая любопытная пара — шизоид-больно и и врач-истероид. Если шизо­ид внутренне как бы переживает «театр для себя», истероид несет в себе «те­атр для других». На короткое время контакт между ними может быть очень положительным. Истероид врач как бы играет театр для шизоида. Аутистич-ности шизоида наиболее благоприятна экспансивность истероида, его сверх­чувствительность. Интуиции истероида подвластно угадать желания и тенден­ции шизоида и воплотить их в жизнь, то есть проиграть их.

В результате этого анализа оказалось, что для шизоидов врач с истероид-ными чертами наиболее предпочтителен. Наибольшее число шизоидов отда-

ли свои голоса истероиду, и эта группа заняла первое место. На втором месте по значимости для шизоидов оказались циклоиды. Как мы уже говорили, хотя циклоиды не всегда вписывались во внутреннюю картину больного-шизоида, их эмоциональность, сочувствие поддерживали больного, создавали у него чувство собственной значимости. Третье место — за шизоидом, четвертое — за психастеником, пятое было отдано доктору-эпилептоиду.

Взаимоотношения шизоида и эпилептоида оказались наименее гармонич­ными, поскольку тенденция к лидерству врача-эпилептоида, попытка подчи­нить внутренний мир больного не воспринимались последним позитивно.

Рассмотрим группу больных циклоидов. Первое место среди врачей «дитя»-цикл о ид отдал представителю той же группы. Их контакт был доста­точно тесным, партнерство оптимальным. Способность циклоида к сопере­живанию создавала идеальные условия для поддержки одного другим. Вто­рое место по предпочтительности было отдано типу врача эпилептоида. Его лидерство было позитивным, поскольку качества отца, знающего, что нуж­но, вполне импонировали ребенку-циклоиду, волевой и эмоциональный за­пал эпилептоида замещал ему утраченную свободу выбора. Третье место занял врач-психастеник, осуществляющий материнский принцип служения, который проявляется в заботе, повышенном внимании к нуждам «больного ребенка». Четвертое место было за истероидом, который, хотя и выступал как лже-, псевдородитель, имел все же общую с больным сферу интересов, касающихся прежде всего эмоциональных, эстетических начал, и это давало возможность неплохого контакта.

Взаимоотношения с врачом-шизоидом редко складывались удачно. Кон­такт был недостаточен: врач выступал в роли замкнутого отца, имеющего свой собственный мир, и не был способен ответить на эмоциональные нуж­ды циклоида.

Группа эпилептоидов. И здесь предпочтение было отдано врачу из груп­пы циклоидов, с ним у эпилептоида возникали отношения партнерства, где Циклоид выступал в качестве реалистически ориентированной матери, кото­рая сочетала эмоциональную поддержку и сочувствие с разумным отноше­нием к объективной ситуации. Второе место было отдано истероилу, кото­рый угадывал потребности больного, выступал в роли подчиненной матери, мог не препятствовать лидерским наклонностям эпилептоида, и в то же вре­мя при изменении ситуации был способен сыграть роль ведущего. Третье место занимал шизоид. Замкнутый мир врача внушал уважение эпилептои-Ду, впечатлял его как образ умного отца, способного правильно о