Функциональный болевой (алгический) синдром
Большинство авторов болевые ощущения у женщин при коитусе обозначают термином dyspareunia. На наш взгляд, употребление термина абсолютно неправильно. Г. Г. Гентер (1914) предложил более правильный термин impotentia mulieris dolorosa, Мирослав Войта (1961)—еще более удачный — algopareunia.
Под довольно неопределенным термином dispareunia описываются различные состояния, которые объединяются общим признаком — наличием болевых ощущений в половых органах женщины при половом сношении. Значитель-ная часть этих случаев относится к вагинизму и будет описана в следующей главе.
Согласно классификации В. И. Здравомыслова, к области женской сексопатологии относится функциональный болевой синдром только при отсутствии гинекологических заболеваний (нормальный гинекологический статус). Болевой синдром, вызванный воспалительными, гормональными, опухолевыми и иными гинекологическими заболеваниями, хотя бы он и нарушал нормальную половую жизнь, собственно к области сексопатологии не относится.
Выделяются следующие формы функционального болевого синдрома при нормальном гинекологическом статусе:
1) системное неврозоподобное поражение внутренних половых органов (кроме влагалища): соляриты (солярозы) и фантомные гинекологические боли;
2) системные неврозоподобные поражения наружных половых органов, уретры и влагалища (болевой синдром);
3) системные неврозоподобные поражения наружных половых органов и влагалища (зудящий синдром);
4) системные неврозоподобные поражения наружных половых органов, уретры и влагалища с резко выраженным чувством «горения», «жжения» (causalgia vulvae).
А. М. Свядощ указывает, что болевые ощущения в области половых органов (гениталгии) могут быть как соматогенного, так и психогенного происхождения. К первой группе он относит воспалительные и травматические заболевания женских половых органов. Однако мы (В. И. Здра-вомыслов) эти болевые ощущения к сексопатологии не относим.
Согласно А. М. Свядощу, психогенные гениталгии часто носят истерический характер. В данном случае этот синдром имеет механизм условной приятности или желательности (А. М. Свядощ) или является выражением патологической (истерической) адаптации личности больной к ситуации. Речь идет об адаптации путем использования болезненного синдрома. В основе истерических симптомов в сексуальной сфере лежит обычно конфликт с мужем, нежелание жить с ним половой жизнью.
Приводим сводные данные об эффективности психотерапии 128 больных при функциональном болевом синдроме (табл. 16).
Таблица 16
Эффективность психотерапии при функциональном болевом синдроме
| Результат | |||||
| Форма болевого синдрома | выздоровление | значительное улучшение | улучшение | без эффекта | Всего |
| Системные неврозоподобные поражения внутренних половых органов (кроме влагалища) Системные неврозоподобные поражения наружных половых органов и влагалища (болевой синдром) Системные неврозоподобные поражения наружных половых органов и влагалища (зуд) Системные неврозоподобные поражения наружных половых органов и влагалища («горение», «жжение» — causalgia vulvae) | 8 10 1 2 | 3 3 | 6 4 | 72 42 11 3 | |
| Всего % | 91 71,1 | 21 16,4 | 5 4,7 | 10 7,8 | 128 100,0 |
При наличии солярита (соляроза) или фантомных болей женщина жалуется на почти постоянные боли, резко усиливающиеся при половом акте и часто делающие его не-
возможным. В некоторых чисто психогенных случаях эта болезненность возникает только при коитусе, иногда даже при попытке к нему или при одной мысли о половом акте.
У мужчин подобный функциональный болевой синдром с болями в эпигастрии, сердце, паховых областях и яичках в 1967 году описал В. Ф. Левицкий.
Воздействие на болевой анализатор словесного внушения, особенно в гипнотическом состоянии, хорошо известно. Анестезирующее действие слова дает хороший эффект — почти у 3U наших пациенток, страдающих болезненностью полового акта, болевой синдром был ликвидирован.
Врачи-хирурги и гинекологи при упорных, не поддающихся лечению болях и наличии рубца на животе не должны слишком легко ставить диагноз «послеоперационные спайки», всегда помня о фантомных болях и возможности их лечения гипносуггестивным воздействием.
Ятрогенный болевой синдром.Известно, что нарушение правил деонтологии часто ведет к развитию ятрогенных заболеваний, среди которых всевозможные болевые ощущения занимают ведущее место. Приводим случай выраженной алгопарейнии ятрогенного происхождения.
А. П., 40 лет, служащая. Замужем 15 лет. В первом браке за 12 лет имела 3 беременности: 1 нормальные роды и 2 искусственных аборта. Во втором браке 3 года, но стерильна. В обоих браках сексуальная жизнь удовлетворяла больную.
Около года тому назад врачи нашли фибромиому матки и рекомендовали операцию. От операции больная категорически отказалась, так как очень хотела иметь ребенка от второго мужа. Сразу же после разговоров об операции у больной появилась значительная боль при сношении, оргазм стала испытывать лишь каждый второй половой акт.
Объективно: фиброзная матка, соответствующая 7—8 неделям беременности, придатки в пределах нормы, параметрии свободны. Никаких анатомических причин для появления болевого синдрома нет. Проведены разъяснительные беседы и 4 сеанса внушения в легкой дремоте, после которых болезненность полового акта исчезла и больная стала исытывать оргазм при каждом сношении.
Parametritis posterior cicatricosa.Довольно часто причиной болезненности полового акта являются изменения в крестцово-маточных связках (parametritis posterior cicatricosa). Необходимо учитывать, что, по мнению многих авторов, укорочение и болезненность крестцово-маточных и основных связок могут не иметь ничего общего с воспалением. Так, L. Fraenkel считал задний параметрит характерным для мастурбации, Е. Kehrer — для диспарейнии, а W. Rubeska предполагает существование психогенной фор-
мы parametritis posterior spastica и предлагает термин spasmodynia sacro-uterina.
E. Kehrer такой процесс связывает с гиперемией и ги-перлимфией на почве диспарейнии, не исключая и психической причины. Такого же мнения придерживаются также L. Stockel, W. Rubeska, E. Opitz и др.
В случаях заднего рубцового параметрита мы с успехом применяли гинекологический массаж.
Глава 3 ВАГИНИЗМ
Термин «вагинизм» впервые был предложен английским гинекологом Marion Sims в 1861 году, подразумевавшим под этим термином «болезненные спазматические сокращения входа во влагалище». Клиническую же картину этого заболевания за год до Sims (1860) доложил на заседании Эдинбургского медицинского общества Simpson, предложив менее удачный термин «вагинодиния». Самым же первым эту патологию под названием «спазматическое сжатие сфинктера влагалища» описал в 1834 году J. Huguier, а несколько позже него — Dupuytren (1839).
Ewart считал, что в некоторых случаях причиной вагинизма могут быть трещины заднего прохода, но ему возражал Karl Schroeder, который довольно часто лечил женщин с такими трещинами и ни в одном случае не отмечал у них вагинизма. Среди гинекологических больных, особенно с воспалительными процессами в малом тазу, очень распространены упорные спастические (проктогенные) запоры, сопровождающиеся резкой болезненностью дефекации и трещинами заднего прохода, но мы никогда не отмечали связи между запорами и вагинизмом.
Также следует признать несостоятельным утверждение Martin, считающего причиной вагинизма гонорейную инфекцию. По мнению некоторых авторов, причиной вагинизма может быть воспаление придатков. Очевидно, не зная этиопатогенеза вагинизма, исследователи видели причину в любом сопутствующем заболевании. Так, Neftel описал два случая вагинизма, которые, на его взгляд, явились следствием отравления косметическими препаратами, содержащими свинец.
Вагинизм является чисто психогенным заболеванием, которое само по себе не играет роли в развитии психозов, но, конечно, может развиться и у психических больных (Arndt). Различные фобии и навязчивые состояния, безусловно, могут предрасполагать к развитию неадекватной реакции на боль при дефлорации.
Из отечественных авторов первыми сделали сообщения о вагинизме В. В. Сутугин (1871), н В. Ф. Снегирев (1873). Вопросы вагинизма разрабатывали В. И. Дик, Л. Я. Якоб-зон, В. И. Здравомыслов, А. М. Свядощ, в Германии — М. Walhard и Hartmann, во Франции — Dubois. Большинство же авторов ограничиваются казуистическими сообщениями о небольшом числе или даже единичных случаях вагинизма.
Под вагинизмом обычно понимают системный невроз, заключающийся в судорожном спазме мышц преддверия влагалища, промежности, тазового дна и бедер и сопровождающийся резкой болезненностью при малейшем прикосновении к наружным половым органам (болевая гиперестезия), в большинстве случаев делающий невозможной даже малейшую попытку половой близости.
Очень часто в этиологии вагинизма играет роль психическая травма, связанная с дефлорацией. Бесспорно, прав Qaliax, считающий, что вагинизм — заболевание новобрачных.
Из большого количества больных вагинизмом мы наблюдали только три случая вторичного вагинизма, возникшего по прошествии некоторого времени после нормальной половой жизни. Все остальные женщины заболели при первом половом сношении или при попытке к нему.
Более чем через 20 лет после своих первых работ по вагинизму Sims впервые (1884—1885) описал один случай вторичного вагинизма, возникшего у молодой женщины после года совершенно свободной половой жизни. К сожалению, он не вскрыл психогению заболевания.
Это тягостное состояние возникает независимо от воли женщины рефлекторным путем, из-за боязни повторения боли, пережитой при первой попытке к половому сношению. Таким образом, вагинизм в этих случаях является целесообразным оборонительным рефлексом (Л. Я. Якобзон). J. Malleson, считая спазм при вагинизме защитным рефлексом, сравнивает его с миганием век при одной возможности попадания инородного тела. Очень часто страх перед малейшим прикосновением к половым органам бывает на-
столько велик, что женщина инстинктивно все время держит ноги плотно сдвинутыми и, несмотря на страстное желание избавиться от своего страдания, никак не может даже лечь в гинекологическое кресло хотя бы для наружного или ректального осмотра.
W. S. Kroger, доказывая непроизвольный характер вагинизма, отмечает, что женщина не может произвольно вызвать спазм такой силы, чтобы помешать нежелательному сношению. Мы не можем отнести это утверждение ко всем женщинам, так как встречали нерожавших женщин, которые могли настолько сильно сжимать интроитус, что делали невозможным даже гинекологический осмотр.
Иногда вагинизм может продолжаться, годами и является серьезным препятствием для нормальной семейной жизни. Многие молодые женщины, неудачно начавшие половую жизнь, иногда долгие годы продолжают оставаться virgo, либо совершенно не допуская никакой близости, либо ограничиваясь наружным прикосновением к половым органам (вестибулярное сношение).
А. М. Свядощ предлагает различать три степени вагинизма:
I степень — реакция наступает при введении мужского
полового члена во время полового акта или при введении
врачом инструмента или пальца во влагалище;
II степень — реакция наступает при приближении пени
са или инструмента к половым органам или при наружном
прикосновении к последним;
III степень — реакция наступает при одном представле
нии о половом акте или гинекологическом исследовании.
При вагинизме М. Walthard различает целый комплекс рефлекторных движений: 1) приведение бедер и поворот их внутрь; 2) лордоз позвоночника, 3) замыкание тазового выхода, 4) смещение всего тела.
Приведение бедер происходит вследствие судороги больших приводящих бедренных мышц (m. adductor femoris magnus), которым старые анатомы дали образное название «стражей девственности» (m. custus virginum). Замыкание тазового выхода и интроитуса происходит вследствие судорожного сокращения мышц тазового дна (m. levator ani, т. sphincter ani, mm. transversi perinei profundus et super-ficialis), особенно т. bulbocavernous.
Мы не согласны с А. М. Свядощем, R. Hofstatter, P. Friedlander и другими исследователями, полагающими, что при-вагинизме иногда вместе с сокращением вышеупо-
мянутых мышц могут сокращаться и мышцы брюшной стенки. Ведь группа мышц тазового дна и промежности является прямым антагонистом мышц брюшной стенки. При напряжении последних мышцы тазового дна и промежности расслабляются, половая щель и анус приоткрываются. При сокращении же мышц тазового дна мышцы брюшной стенки, наоборот, должны расслабляться, что они и делают.
Если в судорожном спазме мышц тазового дна с самого начала участвует m. constrictor cunni, то вход во влагалище сжат и совершенно не допускает введения полового члена (II и III степени вагинизма по А. М. Свядощу). Если же в начале полового акта спазм m. constrictor cunni не был значительным, введение полового члена еще возможно (I степень вагинизма по А. М. Свядощу), но приступ вагинизма может случиться уже в процессе полового акта. Половое сношение должно происходить в спокойной обстановке, исключающей напряженное состояние партнеров, так как иначе это не только отрицательно сказывается на физиологии полового акта, но иногда даже может спровоцировать тяжелый приступ вагинизма — может наступить penis captivus (пленение полового члена). Спазм мышц тазового дна может достигать такой большой силы, а сжатие основания пениса может быть настолько велико, что мужчина не имеет возможности извлечь его из влагалища. Ввиду того что артерии полового члена расположены более глубоко, чем вены, а артериальное давление во много раз сильнее венозного, кровь продолжает поступать в пещеристые тела пениса, а ее отток полностью прекращается. Это ведет к резкому увеличению объема полового члена, что еще более затрудняет его выведение. Резкие попытки мужчины освободиться от крайне болезненного «плена» еще более усиливают спазмы у женщины. Боль может достигать шоковой силы и, несмотря на неблагоприятную обстановку, доводит мужчину до крика и требования врачебной помощи. В старое время эта помощь заключалась в помещении обоих партнеров в теплую ванну. Теперь же почти все авторы рекомендуют дать глубокий наркоз женщине.
В. И. Здравомыслов предлагает более удобный способ, опубликованный им в 1937 году. Женщина как можно сильнее напрягает брюшной пресс (как при дефекации), а мужчина вводит указательный палец в прямую кишку женщины и сильно оттягивает ее кзади. Спазм немедленно проходит, и пенис освобождается.
Однажды «о времягинекологического осмотра 27-летней женщины, несколько месяцев тому назад вышедшей замуж, В. И. Здравомыслов почувствовал настолько сильное сжатие мышц влагалища, что с большим трудом мог извлечь пальцы. Из расспроса выяснилось, что больная до регистрации брака несколько лет жила с теперешним муж«м неофициально. Не желая терять девственности, пользовалась вместо нормального коитуса различными его суррогатами. В начале нормальной половой жизни у нее развился вагинизм, заключавшийся в совершенно безболезненном, но очень мощном непроизвольном сжатии мышц промежности, вследствие чего получался penis captivus. Попытки больной ослабить тонус мускулатуры, как и попытки мужа прервать акт, вызывали всегда еще большее усиление спазма и боль. Больная в настоящее время живет очень интенсивной половой жизнью: явления спазма бывают не при каждом коитусе, а только несколько раз в месяц — в день, когда больной приходилось много нервничать. Больная рассказала, что в первый месяц супружества этот спазм доставлял ей и мужу много огорчений, но впоследствии они «приспособились».
Однажды муж, стараясь освободиться «из плена», ввел указательный палец правой руки в анус жены и сильно оттянул его кзади. Немедленно наступило полнейшее расслабление влагалища. Учтя это обстоятельство, супруги впредь стали немедленно и с неизменным успехом ликвидировать наступающий спазм.
Указания на возможность penis captivus мы встречаем у Davis, Fritzsch, V. D. Hildebrant, Stockel, W. Benthin, H. Romer, Ив. Петрова, Т. Бостанджиева и др. Hildebrant описал случай penis captivus у супругов через год после начала половой жизни. К счастью, это весьма неприятное осложнение вагинизма встречается крайне редко. Так, J. Hynie, хотя и описал penis captivus в своем капитальном труде по сексологии, в своей практике ни разу не наблюдал его. Marsalek и Н. Lehfeldt считают, что у человека вообще не может возникнуть такой ситуации. Ряд авторов считают, что penis captivus бывает только у собак. У женщины, по мнению" этих исследователей, мышцы тазового дна не настолько мощны, чтобы так сильно зажать мужской половой член.
Здесь смешивают два совершенно различных понятия. У человека penis captivus возникает в результате спазма мышц тазового дна у женщины, у собак же и у ряда других животных первопричиной является наличие в половом члене самца продольно расположенной «косточки» (os penis), которая во время полового акта сокращением мышц переводится в поперечное положение, отчего пенис приобретает как бы крестообразную форму, что не дает возможности извлечь его из влагалища. С излитием семени «косточка» вновь занимает продольное положение и пенис свободно вынимается.
Многие сексопатологи знакомы с penis captivus только
понаслышке, а сами в своей практике никогда не наблюдали соответствующих случаев. В Чехословакии возникла дискуссия, возможен ли penis captivtrs у человека (Kvuis D., 1971). Оказалось, что в Институте медико-санитарной информации с 1948 года нет сведений о публикации таких случаев. Тогда для выяснения этого вопроса были посланы запросы в 24 акушерско-гинекологических учреждения — не было ли в их практике подобного осложнения, 22 учреждения ответили отрицательно, и 2 — положительно.
Так, д-р Станичка из Брно в 1950 году дважды оказывал помощь одной и той же женщине, но с разными партнерами. Первый раз была произведена инъекция атропина, второй—полный наркоз женщине. О втором случае penis captivus сообщил d-r Slavka, главный врач Босковицкой больницы. На сей раз помощь заключалась в уколе иглой без всякой инъекции. Отекший пенис освободился в состоянии пассивной гиперемии. Итак, за 30 лет в Моравии было зарегистрировано только 3 случая penis captivus.
Н. П. Бруханский в своей статье о скотоложстве приводит случай, опубликованный Е. R. van Hoffmann. 19-летний юноша приучил огромного сторожевого пса к активной педерастии, сам же был пассивным партнером. Однажды во время акта что-то их вспугнуло. Оба вскочили, а так как у пса os penis в данный момент стояла поперек, то резкое движение привело к разрыву сфинктера, кожи и слизистой прямой кишки молодого человека.
Некоторые специалисты считали возможным нахождение в большой головке полового члена призматическою хряща, напоминающего os priapi ряда животных, в действительности, конечно, никаких «косточек» и хрящей нет ни в норме, ни в патологии. Принятый в урологии термин os penis применяется для обозначения фибропластического затвердения полового члена, описанного как болезнь Пей-рона.
По особенностям возникновения и клиническому течению вагинизма А. М. Свядощ различает три формы: неврастеническую, фобическую и истерическую.
Неврастенический вагинизм чаще всего наблюдается у легковозбудимых, астеничных, сензитивных женщин. На передний план выступает непроизвольная условно-рефлекторная защитная судорожная реакция, а не чувство страха половой близости или тревожное ожидание боли. Поэтому обычно дело не идет дальше I, редко II степени вагинизма,
и женщина вновь и вновь пытается начать или продолжить половую жизнь.
Фобический вагинизм характерен для невроза навязчи^ вых состояний. Налицо страх полового акта. Больные понимают его необоснованность, пытаются его преодолеть, но не могут. Боязнь полового акта или гинекологического исследования вызывает бурную эмоцию страха уже при одном прикосновении к половым органам или виде гинекологического кресла, а иногда лишь при мысли о них, причем театральность в поведении не характерна для этих больных. Здесь чаще всего наблюдаются II и III степени вагинизма. К этой форме заболевания более склонны женщины тревожно-мнительные, боязливые, нередко пережившие или переживающие какие-либо другие фобии (боязнь беременности, темноты, инфекции и пр.).
Истерический вагинизм встречается при осознанном или неосознанном нежелании больной жить половой жизнью с данным лицом. Вагинизм здесь — средство для достижения этой цели. Он возникает по механизму условной приятности или желательности болезненного симптома (А. М. Свядощ) и носит черты театральности, гротеска, драматического изображения отвращения или боязни половой близости, нередко сопровождается жалобами на «жгучие боли», возникающие при малейшем прикосновении к половым органам. Как при любом истерическом симптоме или синдроме, здесь имеется «патологическая адаптация к нежелательной ситуации», которая обычно не осознается больной. При этой форме вагинизма чаще встречается II степень. Причины, порождающие нежелание больной жить с данным лицом половой жизнью, могут быть различны (вынужденный брак, физические или моральные качества мужчины, вызывающие отвращение, половая слабость мужа). Иногда неспособность дефлорировать жену из-за половой слабости ведет к возникновению неосознаваемого желания вообще не начинать половой жизни с этим партнером, что и приводит к вагинизму.
Н. В. Свечникова и М. С. Бакшеев (1974) различают неврогенную и психогенную формы вагинизма.
Конечно, психотерапия при всех этих формах должна отличаться своим содержанием.
Большинство авторов (П. Г. Бондарев, И. С. Талант, И. И. Грищенко, М. П. Грищенко, В. Г. Дик, А. П. Николаев, А. Б. Прейсман, А. М. Свядощ, Ю. В. Феофилова, Л. Я. Якобзон, В. Н. Barter, Bonne, К. Hock, Hoist,
L. Iochelson, W. S. Kroger, J. Liegner, J. Malleson, A. Mayer, M. D. Maker, Mayer-Ruegg, Mohr и др.), совершенно справедливо считают, что лечение вагинизма должно быть строго психотерапевтическим, а всякое местное лечение скорее приносит вред, нежели пользу. Особенно осторожными надо быть с решением вопроса о хирургическом вмешательстве, хотя женщины, страдающие вагинизмом, чтобы избавиться от чувства своей неполноценности и сохранить семью, не желая расставаться с мечтами о потомстве, согласны на любые операции, на любые методы лечения.
Приведем один из таких методов. Еще Sims советовал в особо тяжелых случаях, когда всякое лечение оказывалось безуспешным, производить дефлорацию и первые половые акты под эфирным наркозом. По свидетельству Schoeder, такой способ лечения вагинизма применялся в Америке. Помимо эфира для этой цели употребляли хлороформ. Женщина таким образом имела возможность забеременеть и родить, а после родов вагинизм самоизлечивался. W. Stockel присвоил таким бракам термин aetherche (эфирный брак), а ребенка от такого брака назвал aetherkind (эфирное дитя). На Западе такой метод практикуется и ныне, о чем сообщает международный журнал «Гинекология» (№ 2, 1969), издаваемый ВОЗ в Базеле (G. Rieben).
Ив. Петров и Т. Бостанджиев (1969) в своей монографии сообщают о двух случаях вагинизма, когда первый коитус был организован в кабинете гинеколога. Женщины при коитусе были под наркозом. У обеих больных после наркоза половая жизнь по-прежнему была невозможна. Тяжелые переживания полового сношения с «бездвижным трупом» в присутствии третьего лица были причиной долголетней психической импотенции у одного из супругов. На основании этого авторы сомневаются в целесообразности коитуса под наркозом. Мы считаем такой коитус не только нецелесообразным, но и недопустимым.
3. Р., 34 года, врач. Сильный страх перед коитусом. После нескольких лет неэффективных и крайне болезненных попыток к коитусу под общим наркозом произведено рассечение гимена без эффекта Половая жизнь по-прежнему невозможна. За все время был единственный половой акт, когда муж, по просьбе больной, привязал ее ремнями за руки и ноги к кровати Назначена психотерапия. При попытке осмотреть больную перед сеансом внушения она стала кричать: «Не надо! Больно! Больно!». Проведен сеанс внушения в бодрствующем состоянии (гипнотический сон получить не удалось), но после сеанса больная дала себя осмотреть одним пальцем. Обнаружена беременность — 2 ме-
•1-57
сяца. На дальнейшее лечение больная не явилась. Можно только предполагать, что после родов половая жизнь наладилась.
К сожалению, гинекологи-хирурги, желая облегчить судьбу несчастных женщин, страдающих вагинизмом, идут по линии наименьшего сопротивления и разрабатывают одну за другой различные операции, от простых эксцизий и полного удаления гимена (Sims) до сложных чревосечений, но часто эти операции еще более ухудшают положение.
Так, Bunns, Simpson, Tavel применяли перерезку п. ри-dendi communis, приводившую к полной анестезии в области вульвы, a Leriche —периартериальную симпатэктомию нижнего гипогастрального сплетения. У нас Е. И. Кватер применял предложенную Cotte и Leriche резекцию пре-сакрального нервного сплетения.
В Болгарии И. Ю. Иванов предпочитал операцию Pozzi — Bucura, заключающуюся в рассечении волокон m. constrictoris cunni и т. transversi perinei superficialis. Charrier еще в 1862 году предложил форсированное расширение Бульварного кольца под наркозом (вплоть до разрыва мышц). По этой методике начали лечить вагинизм и наши отечественные гинекологи. Так, 7. X. 1871 года на заседании акушерско-гинекологической секции Петербургского общества немецких врачей В. В. Сутугин сделал сообщение об удачном излечении двух случаев вагинизма по этой методике. В первом случае это была замужняя девственница, страдающая вагинизмом 13 лет, а во втором-— 19-летняя новобрачная.
Н. J. Prill (1964) советует для лечения вагинизма вво дить под наркозом или гипнозом протез, имитирующий мужской половой член. Ив. Петров рекомендует предварительно перед любой операцией испробовать новокаиновую блокаду и выяснить половую потенцию мужа.
Еще более 100 лет тому назад Scanzoni (1867) считал, что вагинизм всегда можно вылечить без оперативного вмешательства. F. Mohr (1946) пишет: «Имеются еще гинекологи, настолько неподготовленные в медицинском и психологическом отношении, что атакуют девственную плеву ножом». Он выражает надежду, что хирургическое лечение со временем перестанет быть необходимостью.
Мы также категорически против всяких хирургических вмешательств, так как почти всегда достигали хороших и быстрых результатов с помощью психотерапии.
Псевдовагинизм. Описанную клиническую картину чи-
сто психорефлекторного спазма можно назвать «истинным вагинизмом». Audry считает, что в некоторых случаях вагинизм может не сопровождаться мощным сокращением мышц бедер и тазового дна, а выражаться лишь чрезмерной болевой гиперестезией наружных половых органов, обусловленной вульвовагинитом, экземой, герпесом, трещинами и ссадинами вульвы, трещинами заднего прохода, камнями уретры и пр.
Мы согласны с мнением R. Jaschke, что подобные отклонения необходимо отнести к «псевдовагинизму». Такого же мнения придерживаются В. Г. Дик, А. М. Свядощ, W. S. Kroger, R. Reis и др. Из советских авторов мнение Audry разделяет только Е. И. Кватер. Мы под псевдовагинизмом понимаем не особое нозологическое заболевание, а лишь синдром, сопровождающий анатомические изменения вульвы, вызванные указанными заболеваниями. Все эти заболевания вульвы, уретры и заднего прохода, затрудняющие или даже иногда исключающие коитус, относятся к другим разделам гинекологии, урологии или хирургии и к истинному вагинизму отношения не имеют.
Комплексный метод лечения вагинизмазаключается в следующих десяти элементах:
1. Подробный сбор анамнеза с выяснением особенностей личности, воспитания. Детальный анализ психогении.
2. Разъяснительная беседа о сущности вагинизма (в бодрствующем состоянии).
3. Убеждение больной, что лечение будет абсолютно безболезненно и при всех манипуляциях она будет активно ассистировать врачу (в бодрствующем состоянии).
4. Тренировочная гимнастика бедер:
а) сидя верхом на стуле лицом к спинке;
б) лежа на лежаке (в бодрствующем состоянии).
В тяжелых случаях вагинизма женщина и в обычной жизни держит ноги плотно сдвинутыми, часто сидит положив ногу на ногу. Ей крайне трудно раздвигать ноги, а тем более довести угол разведения бедер до величины, разрешающей лечь в гинекологическое кресло. Когда женщина садится на стул лицом к спинке, она невольно должна раздвинуть ноги. В следующий раз для увеличения угла разведения бедер на стул можно добавочно положить подушку.
Когда это хорошо удается во врачебном кабинете, дается домашнее задание: продолжать упражнение в течение 2—3 недель.
На лежаке предлагается разводить ноги, согнутые в коленях, до максимально широкого угла, с каждым сеансом стараясь увеличивать угол разведения.
5. Тренировочная дыхательная гимнастика брюшного
пресса (на лежаке). Больной, лежащей на спине с макси«
мально разведенными и согнутыми в коленях ногами, предлагается набрать полную грудь воздуха и сильно напрячь брюшной пресс (как при запоре). Этот прием мы советуем использовать при попытке к половому акту (в момент введения полового члена).
6. Гипносуггестивный сеанс. Уменьшение, смягчение и снятие страха перед гинекологическим осмотром, а позже— перед половым сношением. Повторение внушения о том, что «все лечение будет абсолютно безболезненным». Сеанс заканчивается внушением проснуться свежей, бодрой, в радостном настроении, без страха, а в следующий раз заснуть быстрее, глубже, приятным сном. Если во время первого сеанса удается получить довольно глубокое гипнотическое состояние, то после пробуждения женщина укладывается на гинекологическое кресло. Если больная не гипнабельна, осмотр на кресле откладывается еще на 1—2 сеанса.
7. Наружный осмотр на гинекологическом кресле (в бодрствующем состоянии). Когда больная ляжет на кресло, мы предлагаем ей набрать полную грудь воздуха и очень сильно напрячь брюшной пресс. При этом мышцы тазового дна расслабляются и половая щель приоткрывается, давая возможность наружным осмотром сделать заключение о состоянии девственной плевы. Затем вазелиновым или растительным маслом смазывается заднепроходное отверстие и при натуживании брюшного пресса производится пальцевое ректальное исследование.
8. Ректальный осмотр для выяснения состояния внутренних половых органов и тщательный осмотр гимена, для чего гимен выпячивается наружу введенным в прямую кишку пальцем.
Обычно женщины, которые до внушения не могли ни лечь на кресло, ни даже раздвинуть ноги, после сеанса, как правило, совершенно свободно ложатся на кресло и позволяют произвести указанные манипуляции.
9. Расширение отверстия девственной плевы до ширины
несколько большей, чем необходимо для свободного поло
вого сношения, производится: а) расширителями Гегара
или Жоли; б) зеркалом Куско (изнутри); в) зеркалами
Саймса; г) маленьким метрейринтером (изнутри); д) паль
цами.
У гипнабельных больных часто уже после 2—4-го сеансов достигается достаточный уровень аналгезии в постгипнотическом бодрствующем состоянии. В некоторых случаях у недостаточно гипнабельных больных приходится прибегать к смазыванию интроитуса, гимена и
нижнего отрезка влагалища (через гимен) 2% раствором дикаина.
Вход во влагалище, так же как и все инструменты, хорошо смазывается вазелиновым или растительным маслом. Перед введением расширителя или зеркала больная напрягает брюшной пресс. Зеркало Куско вводится в закрытом виде и после разведения браншей (с каждым введением все шире и шире) вынимается врачом или самой больной. После извлечения окружность наибольшего разведения измеряется сантиметром. Зеркало Саймса после введения слегка оттягивается в сторону промежности Метрейринтер вводится корнцангом в сложенном виде, затем резиновой грушей наливается, трубка зажимается, легкими потягиваниями за нее баллон извлекается. При каждом потягивании больная помогает врачу, напрягая брюшной пресс. Когда женщина совершенно освоится с выведением инструментов, очень хорошо поручить ей и вводить их самой — это еще быстрее и радикальнее ликвидирует остатки страха
Раньше мы, имея в своем распоряжении расширители Гегара только № 23, переходили с них на расширение зеркалами. Сейчас же мы специально для этих больных заказали гегаровские расширители до № 40 Женщины охотнее переносят этот вид расширения.
10. Домашнее задание по тренировочной гимнастике бедер и брюшного пресса. Кроме того, рекомендуется получить данные о размерах полового члена мужа в состоянии эрекции (6 размеров).
Как правило, больные охотно и активно ассистируют при всех манипуляциях, сами вынимают введенные врачом расширители, интересуются диаметром расширения, сами измеряют окружность раздвинутых браншей зеркала Куско, сверяя по разработанной нами таблице перевод одного расширения на другое, и пр. Обычно уже к концу лечения больная начинает регулярные и совершенно безболезненные половые сношения.
В некоторых случаях, когда у больной в данный момент нет мужа и полового акта после окончания лечения довольно долго не будет, мы, во избежание суживания гиме-нального кольца, раскрываем бранши зеркала Куско еще шире, с таким расчетом, чтобы, вынимая его, больная немного надорвала девственную плеву.
После излечения вагинизма мы не считаем свою задачу законченной и добиваемся ликвидации также и фригидности, внушая при последующих сеансах гипнотерапии появление либидо и получение оргазма.
Непосредственные и отдаленные результаты при тяжелом вагинизме нами выявлены у 61 больной.
Формы вагинизма.R. H. Barter и L. Jochelsen (1961) делят всех больных вагинизмом на три группы:
I — девушки, у которых вагинизм был выявлен при предбрачных осмотрах. Встречается редко. Средний воз-
6 Зак 828
раст несколько более 20 лет; II — замужние девственницы, которые в течение нескольких недель, месяцев или даже лет не могли начать половую жизнь; III — женщины, у которых вагинизм развился после какой-то психической травмы.
Исследования вашингтонских гинекологов, во-первых, предполагают широкое применение предбрачного расширения девственной плевы у женщин I группы; во-вторых, авторы считают, что лечение должно обязательно проводиться с согласия мужа или жениха; в-третьих, расширение должна делать сама больная, чтобы у нее не создалось впечатления, что ее дефлорировал врач.
Для этой цели авторы выдают больной конический раз-ширителъ Kelli, чтобы она самостоятельно ежедневно, дважды в день, в течение двух недель расширяла отверстие девственной плевы и влагалища, постепенно доводя диаметр до отметки 45—50 мм. Через 2 недели больная должна явиться на контрольный осмотр.
Такой способ, конечно, возможен далеко не во всех случаях вагинизма. Мы по клиническому течению различаем пять форм вагинизма: замужние девственницы, дефлорированные, оперированные, имевшие аборты и рожавшие.
Из 61 женщины, страдавшей вагинизмом, 39, будучи замужем, при обращении к нам были девственницами. Rohle« der у таких замужних девственниц предлагал заменить диагноз vaginismus на hymenismus.
Таблица 17