Расстояние нижнего края клитора от наружного отверстия уретры
| Расстояние, СИ | Число женщин | % |
| i | ||
| 1,5 | ||
| 2,5 | 21,5 | |
| 5,5 | ||
| 3,5 | 4,5 | |
| 0.5 | ||
| Всего | 100% |
щин имели высокое расположение клитора, по данным Narjani и Landis, число их достигало 30%. Еще больше разница в наблюдениях 3. В. Рожановской: по ее данным, расстояние в 2,5 см было у 13,4% обследованных, меньше 2,5 см —у 37,6% пациенток и 49% женщин имели высокое расположение клитора — более 2,5 см.
Такая резкая разница в измерениях у различных авто-
4 Зак 828 97
ров, возможно, объясняется региональной особенностью контингента наблюдаемых больных (Москва, Ленинград). Исходя из данных 3. В. Рожановской, половина всех женщин нуждалась бы в вышеуказанной операции. Мы категорически против подобных вмешательств. На месте операции может образоваться очень болезненный рубец, что сделает коитус еще менее полноценным. Вместо операции надо подобрать более подходящую позицию для полового акта и применить психотерапию.
Многие авторы при недостаточном раздражении клитора рекомендуют, с одной стороны, усилить и удлинить время предварительных ласк с акцентом на клитор, а с другой стороны, добавочно раздражать клитор пальцем уже во время самого полового акта (Iv. Bloch, H. Stourzh, 3. В. Рожановская, А. М. Свядощ и др.). Н. Stourzh пишет: «Женщинам следует объяснить, что такое раздражение клитора не приносит какого-либо вреда здоровью и безусловно допустимо в моральном отношении».
Для этого добавочного раздражения ряд авторов предложили специальные приспособления, надеваемые на мужской половой член. Первым получил авторское свидетельство на такой стимулятор клитора наш соотечественник М. А. Мильхикер (1968). Стимулятор «СМАМ» состоит из опорного кольца, образованного резиновой трубкой, концы которой соединены жесткой вставкой с утолщениями на концах. Такая конструкция дает возможность изменять диаметр кольца в зависимости от объема эрегированного полового члена. На это же кольцо надевается стимулятор в виде эластического пальца со щетинками (касалками) на конце. Кольцо надевается на корень пениса и подгоняется по его размеру. Некоторые варианты «СМАМ» помимо основных касалок для клитора имеют по бокам кольца такие же добавочные касалки для раздражения половых губ. Во время сношения при каждой фрикции щетинки нежно касаются клитора и половых губ. Одновременно с добавочным раздражением клитора резиновое кольцо несколько затрудняет отток крови от пениса, увеличивая его эрекцию. При недостаточной эрекции мужчины «СМАМ» можно комбинировать с мужским эректором (Ю. А. Бори-сенко, С. А. Плотичер и И. М. Порудоминский).
Цервикальный (маточный) оргазм.Некоторые авторы, разбирая формы женского оргазма, не принимают во внимание цервикальный оргазм, в то время как он у ряда женщин, бесспорно, существует. Многие из наших пациенток
могли получать только эту форму оргазма. Более чем 25% наших больных испытывали сильнейшее возбуждение при раздражении шейки матки.
Как мы уже упоминали выше, первым и ярым поклонником цервикального оргазма являлся Wernich. Dahl же полагает, что женский оргазм — результат рефлекторного сокращения гладкой мускулатуры матки. По W. Masters и V. Johnson (1966), не только шейка, но и вся матка участвует в формировании оргазма. В фазе возбуждения и особенно в плато-фазе отмечается значительная элевация антифлекторированной матки, увеличивается ее возбуждение. Во время оргазма сокращения матки начинаются со дна, переходят на тело и нижний сегмент. Сила маточных сокращений параллельна интенсивности оргазма. Шейка матки как бы окунается в резервуар спермы, образованный расширенной верхней частью влагалища. Наружное ее отверстие остается там зияющим 20—30 минут. Развивается «присасывающий эффект». Затем матка возвращается в исходное положение.
При цервикальной (маточной) форме оргазма женщине необходимо раздражение пенисом шейки матки, а этого может не происходить по двум причинам: либо пенис не достигает шейки матки, либо по той или иной причине проходит мимо, не задевая ее. Первое положение бывает при длинном влагалище и небольшой длине пениса. В таких случаях соответствующая позиция корригирует несоответствие. При обычной позиции лежа на спине женщина резко подтягивает ноги к животу, значительно укорачивая влагалище, или муж лежит на спине, а жена садится сверху на корточки (верхом). Нам довольно часто приходилось встречать женщин, могущих получать полный оргазм только в такой позе.
Второе положение зависит от неправильного положения матки. При различных видах ретродевиации матки ее шейка находится не в заднем своде, а смотрит вперед. Для того чтобы «поставить матку на место», можно опять-таки изменить позицию, применить гинекологический массаж и коленно-локтевую дыхательную гимнастику (по В. И. Здра-вомыслову) (рис. 5).
В данном случае лучше всего рекомендовать coitus a posterior, когда женщина лежит на животе или на боку. При таком положении пенис попадает не в задний свод, а в передний, как и при коленно-локтевой позиции женщины.
При чрезмерном ожирении женщины коитус возможен
лишь a posterior на боку с ногами, возможно более согнутыми в тазобедренных суставах, или опять-таки в коленно-локтевом положении женщины. Это же положение является почти единственно возможным при чрезмерном ожирении мужчин.
Рис 5 Коленно-локтевая гимнастика:
о — глубокий вдох; б, в, г — полный выдох; в — для правосторонних девиаций, г — для левосторонних девиаций.
Мы привели только самые простые советы. Ясно, что для каждой брачной пары играет огромную роль положение во время коитуса. Что хорошо для одних, может быть совершенно неприемлемо для других.
Как было указано, для усиления раздражения влагалища и клитора применяются разнообразные приспособления. Такой аппарат употребляется и для шейки матки. Так, в Китае и Японии для этой цели применяются специальные полые шары из тонкой жести, внутри которых находится легко катающийся там более тяжелый шарик. Эти шары перед коитусом вводятся в глубину влагалища до шейки матки, и удерживаются при помощи бумажного тампона.
При каждой фрикции во время полового акта шары передают шейке матки вибрацию, которая, по распространенному в этих странах мнению, резко усиливает оргастич-
ность женщины. Эти приспособления, так же как и описанные ранее, быстро перекочевали с Востока на Запад и в усовершенствованном виде широко известны под названием pomme d'amour, globe erotique («яблоко любви», «эротический шар»).
Превентивные варианты полового сношения.
1) Прерванное половое сношение (coitus interruptus). Извлечение полового члена из влагалища до эякуляции требует внимания и некоторого напряжения со стороны мужчины, а иногда и женщины. Не рекомендуется для частого и систематического применения, а также для мужчин, не умеющих улавливать начальные признаки надвигающейся эякуляции. Опасность нечастого спорадического применения этого варианта преувеличена. Более подробное освещение coitus interruptus изложено ниже.
2) Практика Карецца описана ранее. Этот метод широко освещался в санскритской и хинди-литературе.
3) Саксонское половое сношение (coitus saxonicus). При нем активную предохранительную роль играет женщина: она следит за динамикой полового акта и в последний момент перед самой эякуляцией сильно сжимает корень пениса (следовательно, уретру); выбрасываемая сперма, встречая препятствие, ретроградно изливается в мочевой пузырь мужчины.
4) Испанский половой акт (coitus hyspanicus). При испанском коитусе мужчина изливает семя в самой низкой части влагалища с целью облегчить женщине убрать его ватой или посткоитальным спринцеванием. Ясно, что контрацептическая роль испанского коитуса невелика (особенно без последующего спринцевания).
5) Испанский коитус является как бы переходом к вестибулярному коитусу (coitus vestibularis, coitus paranymphalis), когда происходит контакт пениса только с наружными женскими гениталиями (биргхата). Эта форма сношения может применяться по следующим четырем соображениям: 1) с целью наиболее глубокого петтинга (A. Kinsey) при общении с девушкой, сохранившей анатомическую девственность; 2) если женщина обладает исключительно клиторальным оргазмом и введение полового члена во влагалище ей неприятно; 3) при недостаточной эрекции у мужчины, затрудняющей нормальный коитус; 4) с контрацептической (превентивной) целью.
При вестибулярном коитусе индийцы рекомендуют женщине сжимать ноги (coitus intrafemoris), достигая этим
одновременно двух целей: при каждой фрикции и туда и обратно пенис трется о клитор (максимальное раздражение), достигается более сильный охват и сжатие самого полового члена.
К группе превентивных сношений относятся также: 6) аксиллярное и 7) интермаммарное (описание в разделе эрогенных зон) сношения.
Подмышечная впадина не является у женщин выраженной эрогенной зоной, и они допускают аксиллярное половое сношение, когда по какой-либо причине отвергают вагинальный или оральный коитус. Прижимая плечо к грудной клетке, женщина создает еще более тесный обхват пениса, чем между бедер.
К превентивным сношениям надо отнести и 8) coitus condomatis с надетым на пенис особым чехлом — презервативом (кондомом). Изобретение кондома обычно приписывается д-ру Кондому. И. Блох утверждает, что это средство было известно еще в глубокой древности и потом в XVI веке возрождено итальянским врачом Фаллопием. Обычные резиновые презервативы используются один раз и выбрасываются. В Японии выпускались для семейного многократного пользования кондомы из рыбьего пузыря. Стоили они во много раз дороже, зато имели большую прочность и не так раздражали слизистую влагалища и полового члена, как резиновые.
Резиновые кондомы часто рвутся, поэтому рекомендуется покупать их сразу несколько штук и заранее особыми приемами испытать их на прочность. Презервативы предохраняют не только от беременности, но и от заражения венерическими болезнями. Выпускаются и укороченные кондомы, надеваемые только на головку члена и удерживаемые на ней резиновым кольцом. Он не так раздражает, как сплошной презерватив, но совершенно не предохраняет от сифилиса. Для уменьшения возможности разрыва кондома рекомендуется смазывать половой член до надевания кондома грамицидиновой мазью или хотя бы просто вазелином. Следует смазать и уже надетый кондом.
Приведем описания сравнительно редко встречающихся физиологических явлений суперфетации и суперфекундации (superfetatio, superfecundatio), представляющих для сексологов определенный интерес.
Суперфетация — добавочное оплодотворение при уже имеющейся беременности. Многие авторы (в том числе и в сексологическом словаре Karl Dietzи Peter G. Hasse) счи-
тают подобное отклонение от нормы невозможным, так как прогестерон, вырабатываемый желтым телом, настолько затормаживает менструальный- цикл, что овуляции просто не может произойти. Но исключения, которые можно отнести в область казуистики, возможны. Так, Эдуард Гофман в своем учебнике по судебной медицине цитирует Эйзенманна, наблюдавшего 17. IV. 1748 года роды доношенным мальчиком и одновременное шевеление второго плода, значительно меньшего. Вторые роды произошли через 4!/г месяца, 2. IX. 1748 года. Мёбус описал 1-е роды, произошедшие 16. X. 1839 года, а 2-е место — через 38 дней; Тильш — роды живой девочкой 26. III. 1853 года, а 18. V, 1853 года, через 52 дня, вторые роды.
В 1922 году В. И. Здравомыслов наблюдал случай двойных родов. Первобеременная женщина родила недоношенную девочку, сразу после рождения ребенка вышел весь послед. Схватки прекратились. Плодный пузырь второго плода цел. Решено ввиду недоношенности и слабости первого ребенка не вмешиваться в течение беременности. Самочувствие роженицы-беременной хорошее, сердцебиение плода четкое. Матка закрылась, вторые роды произошли через 5 недель доношенным мальчиком. Этот случай, конечно, не относится к суперфетации. Подобная ситуация описана, видимо, в случаях, наблюдаемых Мёбусом и Тиль-шем, зато в наблюдении Эйзенманна суперфетация бесспорна.
Суперфекундация — оплодотворение двух или нескольких яйцеклеток во время одной овуляции разными половыми партнерами (с небольшой разницей во времени). Уряда животных, особенно у собак, это явление обычное — сука часто щенится различными гибридами. Суперфекундация у человека теоретически считается возможной, но практически не доказана. Высказывалось мнение, что бесспорным доказательством явилось бы рождение от белой женщины близнецов: одного — полунегра, второго — полуиндейца или полумонголоида, но таких случаев в истории человечества пока не описано.
В словацком журнале «Startmagazin» опубликована статья «Dvojci imaju dva осе» об Ингрид Д., родившей в 1968 году близнецов — мальчика Марко и девочку Катю от двух половых партнеров. Дело разбиралось в Дуйсбург-ском суде (ФРГ), и судебно-медицинская экспертиза подтвердила, что девочка Катя является дочерью мужа Инг* рид Д. Райнера Д., а мальчик Марко —сын Герберта К.
На суде Ингрид Д. показала: «Однажды вечером я была с мужем на карнавале, потом муж уехал домой, а я осталась веселиться дальше. Там я встретила Герберта К. и осталась у него до утра». На снимке представлены все 5 персонажей статьи. Каждый ребенок чрезвычайно похож на своего отца. Впоследствии оба отца стали приятелями. Таким образом, можно считать доказанным, что у человека суперфекундация хотя крайне редко, но встречается.
Часть II
ЖЕНСКАЯ СЕКСОПАТОЛОГИЯ
Глава 1ПОЛОВАЯ ХОЛОДНОСТЬ (ФРИГИДНОСТЬ)
В медицинской литературе нет единого мнения, что надо понимать под термином «фригидность», «половая холодность» женщины. Нет и единой терминологии. Так, для обозначения половой холодности женщины были предложены термины диспарейния (dyspareunia), частичная и полная анестезия (anaesthesia sexualis partialis et totalis), половая холодность, фригидность, половая дисгармония (dycharmonia sexualis) и пр.
Н. Rohleder различает половую анестезию, половую холодность и диспарейнию. Половой анестезией он называет полное отсутствие полового влечения; половой холодностью — положение, когда женщина может испытать лишь незначительное половое возбуждение; под диспарейнией он понимает отсутствие способности получать оргазм во время полового акта (т. е. то же, что описывали Е. Kjsche и Zihen).
Из русских ученых одним из первых поднял вопрос о половой холодности женщин Л. Ненадович. Он сделал попытку классификации фригидности. Мы не будем здесь разбирать подробно все 8 форм половой анестезии по Л. Ненадовичу. Эта классификация не приобрела популярности. Большим успехом у врачей пользовались работы Г. Г. Гентера, который в 1914—1916 годах опубликовал ряд статей по аномалии полового чувства у женщин. Г. Г. Гентера принято считать основоположником советской женской сексопатологии. Он различал в половом чувстве женщины две стороны: половое влечение (libido, sexual-lust) и способность получать оргазм (wollustgefuhl). По Г. Г. Гентеру, женщины, лишенные полового влечения,
.Anaesthesia
Рис. 6. Схема anaesthesia sexualis женщины (по Л. Ненадовичу).
всегда лишены и способности к оргазму, но бывает, что женщины, имеющие нормально выраженное половое влечение, не могут получить оргазма во время полового акта. Последнее обстоятельство он назвал «бессилием женщины» (irapotentia mulieris) и предложил свою классификацию различных форм этого страдания. Упомянем лишь о двух формах: диспарейнии и ложной женской импотенции. К диспарейнии Г. Г. Гентер относит только те случаи, когда половой акт сопровождается болевыми ощущениями, заглушающими половое чувство. Эту форму он называет impotentia mulieris dolorosa. Ложной импотенцией (impo-tentia mulieris spuria) он называет случаи кажущейся женской импотенции. В этом случае причиной нарушения является мужчина, а женщина в сексуальном отношении может быть совершенно здорова. На эту печальную роль мужей в невозможности доставить жене оргазм уже давно указывали многие авторы (Л. Я. Якобзон, S. Freud, P. Furbrin-ger, L. Lowenfeld, Van de Velde и др.).
Еще более 50 лет назад L. Lowenfeld писал: «Большинству женщин приходится ограничиваться в браке скупо отпускаемым им половым наслаждением». В течение последних десятилетий в связи с ростом неврозов, ускорением темпов жизни, увеличением числа конфликтных ситуаций в семье, недостаточной подготовкой супругов к браку во всем мире увеличилось число случаев мужской импотенции
и, в частности, преждевременного семяизвержения (ejacu-latio praecox).
В этих случаях после эякуляции мужчина не может продолжить, а в ряде случаев даже начать половой акт. Женщина остается возбужденной, а ее половые органы длительно находятся в состоянии гиперемии. Некоторые женщины после неудачного полового акта для снятия напряжения приступают к онанизму, а в других случаях мужчина добивается оргазма женщины мануальным или оральным раздражением клитора. Однако во многих случаях этого не производится и женщина остается неудовлетворенной, что вызывает раздражительность, снижение настроения, нарушение сна и т. д.
По Van de Velde, ejaculatio praecox и ejaculatio ante portas настолько часто встречались уже в прошлом столетии, что побудили генерального католического викария Craisan в наставлении для священников, принимающих у женщин исповедь, писать: «Если у мужа наступает изли-тие семени до того, как жена получила удовлетворение, то ей разрешается получить его путем самораздражения половых органов. Не является грехом, если женщина перед началом полового акта прикосновением к половым органам вызовет у себя сильное половое возбуждение, которое поможет ей получать удовлетворение во время половой близости».
Предложенный еще в 1914 году Г. Г. Гентером термин «женская импотенция» (impotentia mulieris) вновь воскрешает Maetzing (1960). Он различает три группы женской импотенции: «тотальную импотенцию», к которой относит все эндокринные нарушения, «вагинальную импотенцию», развившуюся вследствие мастурбации, и «сексуальную нечувствительность», обусловленную в основном психическими нарушениями (иногда тяжелыми). В последней группе он выделяет особую подгруппу «факультативной фригидности», или «псевдофригидности», объясняя психогению отсутствием любви, грубостью и невнимательностью мужа, неблагоприятными внешними обстоятельствами и пр.
А. М. Свядощ (1967) предложил классификацию анор-
газмии, основанную на клинико-этиологическом принципе.
I. Половая холодность (фригидность — неспособность
женщины к переживанию оргазма):
— ретардационная фригидность носит временный характер и связана с некоторым запаздыванием (ретар« дацией) полового чувства;
— симптоматическая фригидность является проявлением какого-либо органического заболевания;
— психогенная фригидность — следствие торможения сексуальной функции психическими факторами (неприязнь к мужу, чрезмерная строгость воспитания, грубость дефлорации и пр.);
— конституциональная фригидность — врожденная недостаточность психосексуальной функции.
II. Дисгамия, или псевдофригидность, — аноргазмия вследствие дисгармонии половых отношений между супругами. Женщина способна получать оргазм, но не получает его по какой-либо причине (ejaculatio ргаесох, несовершенство техники полового акта, недостаточная эмоционально-эрогенная готовность и пр.). Так же, как и мы, А. М.Свядощ различает три степени фригидности. М. Voita (196I) все нарушения половой жизни женщины сводит к четырем главным ведущим нарушениям: 1) нарушение полового инстинкта, желания сближения, полового удовлетворения. Сюда же он относит нарушение «чувства родительства»; 2) нарушение сношения (генитальные препятствия), нарушение сексуальной реактивности; 3) нарушение здоровья и личных взаимоотношений, отрицательная установка по отношению к партнеру, неврозы, истощение физическое или психическое; 4) нарушения из-за внешних обстоятельств, неблагоприятные условия сожительства.
Бывают и комбинированные нарушения. В этих случаях М. Voita считает, что для правильного лечения врачу необходимо выявить ведущее нарушение и на нем сосредоточить свое внимание. Вместо старых терминов (фригидность, сексуальная анестезия, аноргазмия) М. Voita предлагает различать: а) сексуальную незаинтересованность от отсутствия интереса до отпора партнеру еще до сношения. Причиной могут быть нарушения взаимоотношений с партнером. Они могут носить временный, проходящий или длительный характер; б) сексуальную безучастность. Здесь имеет место недостаточное ощущение (недостаточная реакция) при половом сношении. Патогенез часто кроется в нервных и психических влияниях; в) сексуальную неуспокоенность. Возбуждение (либидо) есть, оргазма нет (апог-gasmus).
Близки к воззрениям М. Voita и представляют большой интерес работы советского психиатра и сексопатолога Н. В. Иванова, опубликовавшего свою классификацию жен-
ской половой холодности в 1974 г. В основу классификации положен этиологический фактор: выясняется, «на какое звено в структуре сексуального влечения женщины» падает тормозное влияние, мешающее получить оргазм. Исследователь выделяет личностные взаимоотношения с партнером и чувственное желание получить наслаждение в процессе интимного сближения. Н. В. Иванов, таким образом, различает следующие компоненты реализации сексуального влечения женщины: а) наличие чувства любви (часто «обо* жания» мужчины в структуре личностного компонента);
б) принятие предложенной мужчиной «мелодии» предвари
тельных ласк, которые приобретают значение «пускового
раздражителя», порождающего готовность к «отдаче»;
в) возникновение желания, связанного с эрекцией клитора,
увеличивающегося во время коитуса (фрикции) и обуслав
ливающего гармоничную суммацию раздражений, приводя
щих в конечном итоге к оргазму и целостной сатисфакции
(удовлетворению), для чего необходима «ласка после дей
ствия».
Выясняя подробно, на каком этапе у женщины происходит срыв, Н. В. Иванов строит свою корригирующую психотерапию. При этом он подчеркивает, что если для сатисфакции мужчине всегда необходим оргазм (без него он страдает и физически, и морально), то женщина может получить сатисфакцию на любом этапе, не дойдя до оргазма и не страдая от этого.
Мнение Н. В. Иванова, что женщине для полного удов-
летвбрения (сатисфакции) во время полового акта не все
гда необходимо получение оргазма как такового, разделяет
и ряд других авторов (A. Malewska, 3. В. Рожановская,
3. Е. Анисимова и др.). A. Malewska считает даже необхо
димым в отношении к женщине заменить термин «оргазм»
более широким понятием — «половое удовлетворение».
Следует отметить, что этот вопрос является дискуссионным,
и 'многие авторы не согласны с данной точкой зрения (на
пример, С. С. Либих). **
Надо упомянуть о предложенной в последнее время (1973) П. Б. Посвянским так называемой «клинической дифференциации фригидных больных». Нам эта дифференциация кажется несколько противоречивой.
1. Автор совершенно справедливо, как указывал еще Г. Г. Гентер и как считают многие женские сексопатологи, различает во фригидности либидо и оргазм, но эти два момента тесно связаны между собой. Если либидо может
существовать без оргазма, то оргазма без либидо не может быть. Либидо является как бы стартом в половом цикле, а оргазм — финишем. Поэтому делить страдающих фригидностью женщин на две группы: с нарушением либидо и с нарушением оргазма — нелогично *.
В этиологии полной фригидности первой группы автор считает повинным либо органические и эндокринные заболевания, либо психические заболевания (шизофрения, эпилепсия), отвергая психогенные причины такой фригидности.
Мы (В. И. Здравомыслов) в своей работе занимались исключительно функциональной сексопатологией, и все же среди наших больных была группа пациенток (74 женщины), у которых не только полностью отсутствовало либидо, но имелось отвращение к половому акту. Все эти женщины психически и соматически были здоровы.
2. Нам представляется противоречивым термин «нимфа-тическая аноргазмия» (без выраженной гиперсексуальности). Ведь нимфомания и есть гиперсексуальность. Возможно, автор имел в виду холодных женщин, жаждущих испытать оргазм и поэтому часто меняющих своих сексуальных партнеров в надежде найти «подходящий половой подбор». Мы этих женщин относим в группу перверситета «фригидный мессалинизм».
3. Не вполне логична трактовка термина «диспарей-ния» — аноргазмия, по разным причинам сопровождающаяся отвращением к половому акту при наличии либидо. Как может осуществовать либидо (влечение) к акту, вызывающему отвращение?
4. Автор выделяет пункт «вагинизм» (его психогенные формы). Мы считаем, что все формы вагинизма психоген-ны. Если же спазм вызван наличием ссадин, трещин, расчесов, воспалительных процессов и пр., то это не вагинизм, а «псевдовагинизм», описанный Jaschke. Вагинизм не всегда сочетается с половой холодностью. Очень часто невозможность нормального коитуса из-за спазма может сочетаться с наличием не только либидо, но и оргазма, получаемого при вестибулярном коитусе.
Я. И. Бараш предложил свою рабочую классификацию половых нарушений у женщин, которая охватывает не
* Согласно структурному анализу (по Г. G. Басильченко), лучше говорить о «составляющих» женского полового цикла и выделять группы «с преимущественным нарушением либидо» и «преимущественным нарушением оргазма».
ПО
только функциональные расстройства, но и все стороны этиологического и клинического характера.
В женской сексопатологии применяются термины, значение которых понимается различно и часто неправильно. К ним относится понятие «диспарейния».
Классификация женской диспарейнии.В течение веков не только в отечественной, но и в международной гинекологии были широко распространены два совершенно неправильных с грамматической точки зрения термина: dysmenorrhoea и dyspareunia. Dysmenorrhoea (dys — расстройство, нарушение в дурную сторону, затруднение; men, menos — месяц и rhoe — течение, истечение) в своем точном смысле обозначает «расстройство менструаций», а этих нарушений десятки — это и всевозможные нарушения или особенности цикличности, количества и качества теряемой крови и пр., однако многие поколения врачей-гинекологов привыкли, читая учебники, монографии и журнальные статьи, связывать с термином dysmenorrhoea только один симптом — болевые ощущения, связанные с менструациями.
В. И. Здравомыслов считает необходимым признать за словом dysmenorrhoea лишь более широкое (суммарное) значение любого расстройства менструальной функции. Каждое же расстройство следует обозначать его собственным специфическим термином, в частности, для болезненных менструаций использовать термин «алгодисменорея», а еще лучше — «меналгия». Теперь уже довольно часто употребляется диагноз «алгодисменорея» и пока, к сожалению, еще очень редко — «меналгия» (А. Э. Мандельштам).
Dyspareunia (dys — см. выше, para — около, рядом, при, eune — постель). Последние два слова обозначают «находящийся рядом в постели» супруг. Следовательно, dyspareunia— любое сексуальное расстройство (как мужа, так и жены). Так, Ив. Петров и Т. Бостанджиев (Болгария) считают, что диспареиническая дисгармония в сексуальных переживаниях возникает вследствие отсутствия духовной гармонии между партнерами.
Половая жизнь — парная физиологическая функция. Расстройства половой функции у одного из супругов всегда в той или иной мере касаются и другого. Если на первый план выступают различные виды импотенции, то это будет относиться к dyspareunia virilis; если фригидности или вагинизма — к dyspareunia mulieris. Фактически же обычно термин dyspareunia применяют только по отношению к бо-
ш
лезненности полового акта у женщин, что абсолютно неправильно. Говоря в широком смысле, сексопатология — наука о сексуальных нарушениях мужчин и женщин, или наука о диспарейниях.
Многие авторы болезненность полового акта у женщин считают необходимым звеном в трактовке термина dys-pareunia. Так, по Г. Г. Гентеру, dyspareunia — impotentia mulieris dolorosa. Индивидуальные же интерпретации этого термина также многообразны. Так, К. Dietz и P. G. Hesse считают, что во время второй половины беременности, в период кормления ребенка и в старческом возрасте диспа-рейния является нормальным явлением. Это, конечно, не полностью соответствует истине.
Если S. Schnabl (1972) рассматривает диспарейнию как нарушение или даже невозможность коитуса из-за дефектности женского полового возбуждения, то F. Fleck и М. Fleck (1974) отождествляют диспарейнию с фригидностью. Многие авторы (J. Hynie) связывают термин «диспа-рейния» и с явлениями вагинизма (vaginism dispareunique). Е. Schaetzing (1954, 1957) считает, что за диспарейнией часто скрывается сознательное или несознательное желание избежать беременности. Встречаются и совершенно непонятные, как приведенное выше определение П. П. Посвян-ского (1973).
Мы предлагаем вернуться к термину dyspareunia в его прямом значении — «расстройства в отношениях между половыми партнерами». Болезненный же половой акт (болевой синдром) может быть как при наличии, так и при отсутствии соматических причин (algopareunia). В последнем случае он будет функциональным или эссенциальным, а по отношению к женщине—algopareunia essentialis mulierum.
Наша классификация функциональных сексуальных расстройств у женщин(В. И.Здравомыслов). В своей классификации мы старались в удобной икомпактной форме охватить все формы функциональной сексуальной патологии, принимая за основу клинические проявления расстройства.
Для учета эффективности терапии среди различных форм сексуальных расстройств женщин мы выделили следующие, наиболее часто встречающиеся клинические группы:
А. Половая холодность женщины (фригидность). , 1. Первичная полная фригидность:
а) отсутствие либидо, отвращение к половому акту;
б) отсутствие либидо, индифферентность к половому
акту;
в) наличие либидо, но полное отсутствие оргазма.
2. Вторичная полная фригидность:
а) потеря либидо, отвращение к половому акту;
б) потеря либидо, равнодушие к половому акту;
в) либидо еще сохранено, потеряна способность по
лучать оргазм.
3. Частичная фригидность (первичная и вторичная) мо
жет колебаться от почти полной фригидности до поч
ти полной потентности. Все формы фригидности мо
гут сочетаться с функциональным болевым синдро
мом.
Б. Функциональный болевой синдром при нормальном гинекологическом статусе (algopareunia).
1. Системное неврозоподобное поражение внутренних половых органов (кроме влагалища): соляриты (со-лярозы), фантомные гинекологические боли и'пр.
2. Системное неврозоподобное поражение половых органов, уретры и влагалища (болевой синдром).
3. Системное неврозоподобное поражение наружных половых органов (зудящий синдром).
4. Системное неврозоподобное поражение наружных половых органов с резко выраженным чувством «горения», «жжения» (causalgia vulvae).
В. Вагинизм. Г. Нимфомания:
а) у молодых;
б) климактерическая.
Д. Чрезмерная мастурбация.
Е. Чрезмерные поллюции.
Ж. Прочие (редкие) виды расстройств.
3. Перверсии и перверситеты.
Причины половой холодности женщин. Отсутствие у женщины сексуальных желаний (либидо) называется асек-суализмом или гипосексуализмом. Причина часто кроется в эндокринных нарушениях, в первую очередь в инфантилизме. Эти случаи подлежат гормональному лечению. В настоящем разделе нас будут интересовать первичная или вторичная половая холодность у нормально развитых взрослых женщин (первичная или вторичная аноргазмия).
Патогенез половой холодности схематично может быть сведен к четырем основным группам расстройств: 1) последствия, связанные с дефлорацией; 2) отсутствие эмоцио-
нально-эрогенной готовности женщины; 3) другие психогенные причины; 4) неправильная техника полового акта.
Каждая из этих четырех групп многообразна, возможно сочетание факторов различных групп. Укажем наиболее частые варианты.
Последствия, связанные с дефлорацией. Начало половой жизни у каждой женщины связано с дефлорацией, и последняя, в зависимости от обстоятельств, может оказать большое влияние на всю последующую семейную жизнь женщины. Дефлорация для каждой женщины, бесспорно, является стрессом (Н. Selye, В. К. Мягер). В каждом случае этот стресс может быть либо «небольшим», приносящим даже положительные эмоции, либо «чрезмерным», наносящим женщине большой вред.
Среди обстоятельств, вызвавших после дефлорации печальные последствия, наиболее часты: а) грубая дефлорация, б) изнасилование, в) тайное сожительство и г) коварство жениха.
Многое зависит от анатомического строения девственной плевы, но не меньшим фактором являются такт и бережное отношение мужа к первому знакомству его жены с половыми ощущениями. Известно 24 вида девственной плевы (Л. Я. Мильман, Hoffmann). Ее отверстие имеет самые различные формы.
Обычно разрыв девственной плевы сопровождается не-большой болезненностью и незначительным кровотечением. Если отверстие гимена было достаточно широко, а надрыв его при деликатном подходе мужа небольшим, дефлорация не доставляет женщине отрицательных эмоций.
Бахромчатая форма девственной плевы с широким от-верстием и легко растяжимыми краями часто дает возможность не только совершать коитус, но даже иногда осмотреть женщину зеркалом без нарушения целости плевы. Это обстоятельство в ряде случаев может повести к неприятным последствиям, давая повод мужу заподозрить новобрачную в отсутствии девственности. Приводим следующий пример.
Студентка одного из технических вузов с 1-го курса дружила со своим сокурсником. Все время проводили вместе. Перед окончанием института, решили пожениться. Первая брачная ночь, несмотря на страх, не принесла девушке больших огорчений. Боль была незначительная, тупая, а крови не было совершенно. Наутро новобрачный обвинил жену в отсутствии девственности.
Напрасно со слезами обиды говорила она ему: «Ведь ты знаешь
всю мою жизнь, ведь мы все время вместе!» — «Значит, ты жила до института». Собрал вещи и уехал. Больше они не виделись.
На прием к гинекологу пришла по поводу беременности и рассказала свою трагедию. При осмотре гимен цел, бахромчатой формы, легко растяжим, никаких надрывов не обнаружено. Мы вызвали мужа, все ему объяснили. Он как будто осознал свое постыдное поведение, хотел мириться, но женщина категорически отказалась. «Если он с первых минут оказался таким негодяем, что может случиться за всю совместную жизнь? Такому человеку нельзя доверять!» Сделали аборт, развод состоялся.
Обычно девственная плева такой формы разрушается только при прохождении головки ребенка по родовым путям.
Грубая дефлорация.Если же отверстие гимена мало, да к тому же края его очень мясисты или сухожильны, то дефлорация может нанести женщине психическую травму, особенно если она сопровождалась сильным кровотечением, часто требующим для своей остановки оперативного вмешательства. Надо сказать, что это бывает не так редко.
Приводим один из таких случаев.
«Скорой помощью» в больницу им. Эрисмана доставлена молодая женщина 22 лет, бледная от большой потери крови. Изрядно выпивший новобрачный никак не мог произвести дефлорацию. Женщина вырывалась, кричала от резкой боли, но супруг был неумолим и, наконец, совершил коитус. Началось сильнейшее кровотечение, пришлось вызвать «скорую помощь». При осмотре гимен цел, представляет собой толстую сухожильную перегородку с небольшим отверстием. На промежности в области centrum tendineum зияет огромная рана с рваными краями. Из раны выделилось небольшое количество крови с примесью кала. Диагноз: центральный разрыв промежности со вскрытием прямой кишки.
Ввиду чрезвычайной эксквизитности случая немедленно позвонили профессору К. К. Скробанскому, который не замедлил приехать. Ход операции: разрез сухожильного гимена и промежности через рваную рану и даль