При сердечной недостаточности преднагрузка обычно повышена

КЛАССИФИКАЦИЯ

по физико-химическим свойствам

Полярные

Строфантин (из строфанта)

Коргликон (из ландыша)

Относительно полярные

Дигоксин (из наперстянки)

Целанид =Изоланид (из наперстянки)

Неполярные

Дигитоксин (из наперстянки)

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

патофизиологическое состояние,

когда сердечный выброс не обеспечивает потребности организма вкислороде.

Это следствие прогрессирования любого заболевания сердца

(ИБС, артериальная гипертония, кардиомиопатия).

Основной дефект:уменьшение собственной сократимости миокарда.

Сердечный выброс ниже нормальных значений.

Самая распространенная форма –

сердечная недостаточность, обусловленная систолической дисфункцией левого желудочка.

Основные признаки:

1) Снижение переносимости нагрузки

прямое следствие уменьшения сердечного выброса

2) Тахикардия

3) Одышка

4) Периферические и легочные отеки

5) Кардиомегалия (увеличение размеров и массы сердца)

2-5 - результат попыток организма компенсировать сердечный дефект

(за счет гиперактивации локальных или тканевых гормонов).

Активируются субстанции, которые вызывают воспаление в кардиомиоцитах.

Развивается состояние «спячки», при котором кардиомиоциты живы,

но активно не сокращаются

не реагируют на внешние стимулы

не участвуют в работе сердца как насоса.

Повышается локальный синтез альдостерона, что приводит к

-активации фибробластов

-избыточной продукции межклеточного коллагенового матрикса

Происходит замена тонких коллагеновых нитей (каркас и обеспечение слаженной работы сердца)

на толстые патологического типа.

Развивается гипертрофия гладкомышечных клеток капилляров,

сужается просвет капилляров, прогрессирует гипоксия миокарда.

Резко уменьшается нормально сокращающаяся зона миокарда.

Происходит ремоделирование не только сердца, но и почек, сосудов, скелетной мускулатуры и

др. жизненно важных органов.

СЕРДЕЧНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ зависит от 4 основных факторов:

1. Преднагрузка.Давление в предсердиях.

Преднагрузка выше, чем 20-25 мм рт. ст. вызывает застой в легких.

При сердечной недостаточности преднагрузка обычно повышена

вследствие увеличения объема крови и венозного тонуса.

2. Постнагрузка. Сопротивление, против которого сердце должно перекачивать кровь.

Оно представлено аортальным и системным сосудистым сопротивлением.

У больных с сердечной недостаточностью системное сосудистое сопротивление часто увеличивается.

При хронической недостаточности сердечный выброс резко снижается,

наблюдается рефлекторное повышение системного сосудистого сопротивления

(из-за увеличения симпатического тонуса и активации ренин-ангиотензиновой системы).

Сократимость.

У больных с хронической недостаточностью основным дефектом является уменьшение собственной сократимости миокарда.

В результате нарушается насосная функция сердца, что сопровождается

развитием сердечной недостаточности

4. Частота сердечных сокращений. Основная детерминанта сердечного выброса.

При недостаточности ослабляются внутренние функции сердца и уменьшается ударный объем

Увеличение ЧСС посредством симпатической активации в-адренорецепторов является первым компенсаторным механизмом, который включается для поддержания сердечного выброса.

Таким образом, для лечения сердечной недостаточности можно использовать:

сердечные гликозиды,

негликозидные препараты с положительным инотропным эффектом,

диуретики,

в-адреноблокаторы,

ингибиторы фермента, конвертирующего ангиотензин,

вазодилататоры

ИСТОРИЯ

Впервые информация в 1543 г.

Впервые использовал для лечения Уайтеринг (Уизеринг).

В России изучали Боткин и Пеликан (экспериментальная лаборатория Военно-медицинской академии СПб)

СТРОЕНИЕ

Все гликозиды представляют комбинацию агликона с гликоном.

АГЛИКОНСтероидная часть

Определяет: взаимодействие с рецептором в мембранах миофибрилл сердца - кардиотонический эффект Состоит из:

циклопентанпергидрофенантренового ядра

лактоннго кольца –

ненасыщенное

при насыщении активность падает в 10 раз, но увеличивается скорость наступления эффекта

Гидроксильных групп

Полярные гликозиды имеют 4-5 гидроксильных групп,

Относительно полярные – 2-3,

Неполярные – не имеют или имеют 1.

ГЛИКОН Сахаристая часть

Определяет: - растворимость

- фиксацию в тканях

- длительность действия

Состоит из 1 - 4 молекул сахаров, обычно - 2.

наиболее активны - гликозиды с наименьшим количеством сахаров

АКТИВНОСТЬ

СГ получают из растительного сырья.

Химический анализ сложен, поэтому используют метод «биологической стандартизации»,

производится на лягушках и кошках, выражается в условных единицах.

За 1 ЕД принята наименьшая доза препарата, вызывающая остановку сердца

в течение определенного времени.

Но точность метода относительная - необходим индивидуальный подбор дозировок.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ:

5 эффектов:

Терапевтические:

1. ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ ИНОТРОПНОЕ ДЕЙСТВИЕ

(Усиление сокращений миокарда) - систолическое

Усиление и укорочение систолы,

увеличение ударного и минутного объема,

уменьшение количества остаточной крови в полостях.

Венозное давление.

У больных с недостаточностью правого желудочка повышено.

Под влиянием СГ снижается в результате увеличения минутного объема и как прямое следствие кардиотонического эффекта СГ.

Увеличивается

Содержание гликогена

Содержание нуклеиновых кислот

Мобилизация жирных кислот

Содержание АТФ, АДФ, КФ

Уменьшается

Потребление О2

Содержание молочной кислоты

Э Ф Ф Е К Т Ы, В О З Н И К А Ю Щ И Е П Р И П Е Р Е Д О З И Р О В К Е.

Проявления гликозидной интоксикации делятся на кардиальные и внесердечные.

Полярные

Хорошо растворимы в воде, плохо всасываются в ЖКТ,

Мало трансформируются в печени, выводятся почками в неизмененном виде.

Вводятся внутривенно, эффект через 5 минут, длительность 30 минут.

Неполярные

Хорошо растворимы в жирах, хорошо всасываются в ЖКТ.

Вводятся внутрь. Длительность действия большая.

Гликозиды наперстянки циркулируютпо «энтеропеченочномукругу», т.е. попадая в печень выделяются с желчью в кишечник, откуда реабсорбируются в кровь, способны кумулировать(накапливаться)

Выводятся почками в измененном виде.

Относительно полярные промежуточные свойства.

Гликозиды строфанта не образуют прочных связей с сывороточными альбуминами, гликозиды наперстянки образуют прочные связи.

Дигитоксин

При приеме внутрь в кровь всасывается 95%.

С белками связано 95%, поэтому проникновение в миокард происходит медленно.

Подвергается энтерогепатической циркуляции, обладает выраженной способностью к кумуляции.

Коэффициент элиминации (доза, которая выводится за сутки) всего 7%.

Окисляется в печени в более полярный дигоксин.

Внутрь. Эффект через 1,5-2 часа.

Однократно введенная доза выводится из организма через 15-20 дней.

Дигоксин

Биодоступность в таблетках75%.

С белками плазмы связано 30%, проникновение в миокард более быстрое.

У 10% людей в кишечнике присутствуют бактерии Eubacterium lentum, превращающие дигоксин в неактивное соединение, что может быть причиной толерантности.

Выводится с мочой в неизмененном виде.

Коэффициент элиминации 20%

Умеренно кумулирует.

Внутрь. Эффект через 40-60 минут.

Внутривенно. Эффект через 10-20 минут.

Полная терапевтическая доза элиминируется в течение 7 дней.

Наиболее широко применяемый препарат.

Целанид

Биодоступность 50%.

Внутрь. Эффект через 40-60 минут.

Внутривенно. Эффект через 10-20 минут.

Полная терапевтическая доза элиминируется в течение 7 дней.

Дигоксин, Целанидзатрудняют атриовентрикулярную проводимость.

Это может быть использовано при суправентрикулярных тахиаритмиях.

При тахиаритмической форме мерцательной аритмии предсердий препараты, не устраняя мерцательной аритмии, нормализуют ритм сокращений желудочков сердца.

Уменьшая поток импульсов от предсердий к желудочкам, СГ переводят тахиаритмическую форму мерцательной аритмии в нормосистолическую форму.

Строфантин

Биодоступность 5%.

В крови незначительно связывается с белками, быстро проникает в миокард.

Выводится в неизмененном виде с мочой. Желчью.

Слабо кумулирует.

Коэффициент элиминации 40%.

Внутривенно. Эффект через 5 минут.

Полная терапевтическая доза элиминируется в течение 2-3 дней.

Коргликон

Внутривенно. Эффект через 10 минут.

Полная терапевтическая доза элиминируется в течение 2-3 дней.

При назначении СГ внутрь следует учитывать раздражающее действие и инактивацию кишечной микрофлорой и пищей (рекомендуют при ем через 1,5 часа после еды).

Ректальный путь введения в настоящее время практически не применяют вследствие медленного наступления эффекта и сильного раздражающего действия.

Внутривенное введение создает опасность передозировки и интоксикации.

Для равномерного распределения в организме СГ вводят в вену медленно в течение 3-5 минут в 10-20 мл 5% раствора глюкозы.

СГ не вводят в мышцы из-за опасности некроза.

Ингибиторы фосфодиэстеразы

Производные метилксантина - аминофиллин=эуфиллин

Бипиридины - амринон

- милринон

Новые препараты амринон и милринонувеличивают сократимость миокарда без угнетения Na,K-АТ фазы или активации адренорецепторов.

Они увеличивают входящий кальциевый ток в сердце во время потенциала действия и

изменяют внутриклеточные передвижения кальция, воздействуя на саркоплазматический ретикулум.

Также они имеют значительный сосудорасширяющий эффект,

который усиливает лечебное действие при сердечной недостаточности.

У пациентов с острой сердечной недостаточностью бипиридины увеличивают сердечный выброс и уменьшают давление заклинивания легочных капилляров и периферическое сосудистое сопротивление. Частота сердечных сокращений и артериальное давление меняются мало.

Хотя острые эффекты этих препаратов безусловно благоприятны, их токсичность мешает длительному применению.

Амринон довольно часто вызывает побочные эффекты: тромбоцитопению, тошноту, рвоту, желтуху, гипотензию, что существенно ограничивает его применение.

Милринон активнее амринона и, по-видимому, не вызывает тромбоцитопению.

Эуфиллин, способный ингибировать фосфодиэстеразу, часто применялся в терапии острого отека легких. Он не представляет ценности для лечения больных с хронической застойной сердечной недостаточностью и в настоящее время практически не применяется в неотложной терапии.

Адреномиметики

Добутамин

-действует более избирательно (бета-_l­ адреномиметик)

Он характеризуется выраженной кардиотонической активностью.

Применяется для непродолжительной стимуляции сердца при его декомпенсации.

Дофамин

-действует на дофаминовые рецепторы,

-стимулирует альфа- и бета-адренорецепторы. (являясь предшественником норадреналина, опосредованно)

В средних терапевтических дозах дофамин оказывает положительное инотропное действие

(за счет стимуляции бета-l-адренорецепторов миокарда),

которое сочетается срасширением почечных и мезентериальных сосудов

(т.к. возбуждает дофаминовые рецепторы гладких мышц).

Применяется дофамин при кардиогенном шоке.

Необходимо учитывать, что препарат может вызывать тахикардию, аритмии, провоцировать стенокардию.

ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ

КЛАССИФИКАЦИЯ

по физико-химическим свойствам

Полярные

Строфантин (из строфанта)

Коргликон (из ландыша)

Относительно полярные

Дигоксин (из наперстянки)

Целанид =Изоланид (из наперстянки)

Неполярные

Дигитоксин (из наперстянки)

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

патофизиологическое состояние,

когда сердечный выброс не обеспечивает потребности организма вкислороде.

Это следствие прогрессирования любого заболевания сердца

(ИБС, артериальная гипертония, кардиомиопатия).

Основной дефект:уменьшение собственной сократимости миокарда.

Сердечный выброс ниже нормальных значений.

Самая распространенная форма –

сердечная недостаточность, обусловленная систолической дисфункцией левого желудочка.

Основные признаки:

1) Снижение переносимости нагрузки

прямое следствие уменьшения сердечного выброса

2) Тахикардия

3) Одышка

4) Периферические и легочные отеки

5) Кардиомегалия (увеличение размеров и массы сердца)

2-5 - результат попыток организма компенсировать сердечный дефект

(за счет гиперактивации локальных или тканевых гормонов).

Активируются субстанции, которые вызывают воспаление в кардиомиоцитах.

Развивается состояние «спячки», при котором кардиомиоциты живы,

но активно не сокращаются

не реагируют на внешние стимулы

не участвуют в работе сердца как насоса.

Повышается локальный синтез альдостерона, что приводит к

-активации фибробластов

-избыточной продукции межклеточного коллагенового матрикса

Происходит замена тонких коллагеновых нитей (каркас и обеспечение слаженной работы сердца)

на толстые патологического типа.

Развивается гипертрофия гладкомышечных клеток капилляров,

сужается просвет капилляров, прогрессирует гипоксия миокарда.

Резко уменьшается нормально сокращающаяся зона миокарда.

Происходит ремоделирование не только сердца, но и почек, сосудов, скелетной мускулатуры и

др. жизненно важных органов.

СЕРДЕЧНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ зависит от 4 основных факторов:

1. Преднагрузка.Давление в предсердиях.

Преднагрузка выше, чем 20-25 мм рт. ст. вызывает застой в легких.

При сердечной недостаточности преднагрузка обычно повышена

вследствие увеличения объема крови и венозного тонуса.

2. Постнагрузка. Сопротивление, против которого сердце должно перекачивать кровь.

Оно представлено аортальным и системным сосудистым сопротивлением.