Болезни. Неврология. Инсульт

Острое нарушение мозгового кровообращения чаще всего бывает связано с эмболической окклюзией внутричерепной артерии (сужение сонной артерии, кардио- генный эмбол или первичный тромботический процесс) или мелкого сосуда.

• В течение первых часов после начала инсульта формируются участки обратимо ишемизированной мозговой ткани (ишемическая полутень — пенумбра).

Обратимость неврологического дефекта зависит от степени снижения кровотока и сроков его восстановления.

— Чем ниже кровоток, тем раньше обратимые изменения переходят в категорию необратимых.

— Чем меньше прошло времени от начала проявления симптомов, тем больше вероятность обратного развития неврологического дефекта.

— На обратимость оказывают влияние многие факторы: возраст, состояние коллатеральной сети, локализация окклюзии, ее длительность и уровень ДД.

— В некоторых случаях поражение остается обратимым в течение 6-12 ч от начала инсульта.

— Имеются сообщения о том, что при окклюзии базилярной артерии изменения оставались обратимыми до 24 ч.

Поражение средней мозговой артерии.

— Левая средняя мозговая артерия: афазия, слабость в правой половине тела, отклонение взгляда влево, сонливость.

— Правая средняя мозговая артерия: дизартрия, слабость в левой половине тела, отклонение взгляда вправо, анозогнозия.

Поражение передней мозговой артерии:

— Левая передняя мозговая артерия: нарушения экспрессивной речи (моторная афазия), слабость в правой половине тела (нога, в том числе ступня, поражаются в большей степени, чем проксимальные отделы верхней конечности), относительно мало поражаются кисть и лицо, хватательный рефлекс.

— Правая передняя мозговая артерия: дизартрия, слабость в левой половине тела (больше в ноге, включая стопу).

• Базилярный синдром: головокружение, диплопия, дрожание глаз, отсутствие горизонтальных движений глаз, гемипарез, квадрипарез или гемиплегия, кома.

Для исключения кровоизлияния показана в неотложном порядке КГ головного мозга без контрастирования.

— Могут быть выявлены ранние ишемические изменения, в том числе по признаку повышенной плотности (гиперденсивности) средней мозговой артерии (яркий сигнал от артерии), области пониженной плотности (ишемизированная зона), уплощение/сглаживание борозд, потеря дифференциации между серым и белым веществом и затенение базальных ганглиев.

КТА или МРА внутри и внечерепных артерий позволяют обнаружить их окклюзию.

— Для оценки внутричерепной гемодинамики в дополнение к ангиографии можно использовать транскраниальную допплерографию.

— Перфузионное сканирование (КГ или МР) помогает выявить область гипоперфузии головного мозга (ишемическую пенумбру).

Диффузионно-взвешенное МРИ используется для выявления очагов поражения головного мозга (может быть обратимым); обнаруживаются уже в первые часы (раньше, чем на КТ).

Первоначальное лабораторное исследование: биохимический анализ крови, включая оценку уровня глюкозы в крови, клинический анализ крови с определением количества тромбоцитов, ПВ/МНО.

В течение первых 3 часов от начала инсульта — в/в тромболитическая терапия тканевым активатором плазминогена (ТАП), если на КT отсутствуют признаки кровотечения или распространенные участки пониженной плотности, балл по шкале NIHSS >4 и нет быстрого улучшения, ДД <180/110 мм рт.ст. в анамнезе нет инсульта, острого инфаркта миокарда, опухоли головного мозга, кровотечения или артериовенозных пороков развития, недавно перенесенной травмы головы, оперативного вмешательства или пункций на участках тела, где невозможно наложение давящей повязки.

В течение 3-6 ч от начала инсульта можно ввести внутриартериапьно ТАП, если на КГ отсутствуют признаки кровотечения или распространенные участки пониженной плотности, балл по шкале NIHSS не меньше 10 и имеются признаки окклюзии крупного сосуда.

Другие возможные варианты терапии: комбинированная внутривенная и внутриартериальная тромболитическая терапия, неотложная ангиопластика или стентирование.

Препаратов, обладающих доказанной нейропротекторной активностью, не существует.

• После тромболитической терапии необходимы тщательный контроль уровня АД, которое не должно превышать 180/110 мм рт.ст. отмена на 24 ч анитиагрегантов и антикоагулянтов.

В течение 24 ч больному требуется тщательный мониторинг в условиях отделения интенсивной терапии; после 24 ч — повторные неврологический осмотр и КТ. Частые неврологические осмотры, неотложное выполнение КТ при появлении любых новых отклонений.

Основным осложнением тромболитической терапии является внутричерепное кровоизлияние.

— Кровоизлияние с отрицательной неврологической динамикой возникает у 6% пациентов после внутривенной и у 10% пациентов после внутриартериальной тромболитической терапии.

— При в/в введении ТАП в течение первых 3 часов от начала симптомов заболевания нормальное или почти нормальное состояние восстанавливается в 40% случаев.

— При внутриартериальном введении ТАП в течение первых 6 часов от начала симптомов заболевания восстановление происходит также в 40% случаев.

• Результаты лечения лучше при окклюзии средней мозговой артерии.

А.С. Кадыков профессор, доктор медицинских наук ГУ НИИ неврологии РАМН

Нарушение мозгового кровообращения к сезонным заболеваниям не относится. И все же с грустью приходится констатировать весенне-летний всплеск повторных “мозговых катастроф”. Чаще всего провоцируется он открытием дачного сезона: неистребимой страстью к работе в саду и огороде и желанием не остаться в стороне от дачного строительства. Человеку, перенесшему инсульт, кажется: раз вышел победителем, теперь ничего не страшно. Однако это совсем не так.

ОПАСНАЯ ТЕНДЕНЦИЯ

При инсульте (любой его разновидности) гибнут участки мозга. Если повреждения небольшие, через несколько дней или недель за счет компенсаторных способностей организма они могут восстановиться. Поражение больших участков чревато двигательными (параличами, парезами, нарушениями координации, ходьбы) и речевыми расстройствами. К сожалению, все виды инсульта имеют тенденцию повторяться, приводя к разрушению новых и новых участков мозга. Поэтому, если вас или вашего родственника был диагностирован всего лишь микроинсульт, не стоит рассматривать это как досадный эпизод. Предупредить повторный инсульт в принципе легче, чем первый. Тот подобен грому среди ясного неба. Важно не растеряться, а как можно быстрее доставить больного в специализированную клинику или неврологическое отделение. Это не только спасет человеку жизнь, но и позволит с меньшими потерями преодолеть тяжелые осложнения. Медики досконально обследуют пациента, что крайне необходимо и для лечения, и для выработки тактики поведения в дальнейшем, для предупреждения повторного инсульта.

Уже в первые дни, каким бы тяжелым больной ни был, проводят компьютерную томографию головного мозга. Если такой техники в больнице нет, исследуют спинномозговую жидкость. Обнаруженная в ней кровь — свидетельство геморрагического инсульта. Очень часто причина кровоизлияния (кстати, ишемического инсульта тоже) — повышенное артериальное давление (АД) или разрыв аневризмы мозгового сосуда.

НАЙТИ И УНИЧТОЖИТЬ

Аневризмы при всем их многообразии, как правило, имеют вид «мешочка», выпячивания стенки сосуда. Истонченная и растянутая, она не выдерживает нагрузки — рвется. Есть ли гарантия, что подобный «мешочек» один, что при следующем подскоке давления не лопнет другой, третий. Увы, нет. Поэтому сразу после выписки из стационара больному настоятельно рекомендуют сделать ангиографическое исследование мозговых сосудов. Его проводят в нейрохирургических клиниках и институтах. Наиболее эффективный способ предупредить повторный геморрагический инсульт при аневризмах — их удаление.

Хирургическое вмешательство бывает необходимо и при ишемических инсультах, если, например, атеросклеротическая бляшка сужает просвет сосуда более чем на 70%, если обнаружен перегиб сосуда. Операции делают только после тщательного ультразвукового и ангиографического обследования. Их в США ежегодно проводят десятки тысяч, у нас — на порядок меньше. Однако в большинстве случаев предотвратить повторную мозговую атаку можно, взяв в союзники рассудительность, целеустремленность, настойчивость.

Иногда больной недоумевает: «Да у меня и давления-то большого не бывает — и вдруг инсульт. » Это заблуждение. К факторам риска развития инсульта (и первичного, и вторичного) относят не только выраженную артериальную гипертонию (систолическое — верхнее — давление выше 180 мм рт. ст. а диастолическое – нижнее — выше 150 мм рт. ст.), но и так называемую мягкую. К ней по классификации ВОЗ относят цифры систолического давления от 140 до 180 мм рт. ст. диастолического — от 90 до 105 мм рт. ст. Есть десятки эффективных препаратов, нормализующих и помогающих держать в «узде» АД, есть, наконец, приборы, позволяющие регулярно контролировать его колебания. Каждому человеку, перенесшему инсульт, необходимо иметь дома тонометр. У большинства препаратов, призванных снижать артериальное давление, есть неоспоримое достоинство – они быстро всасываются, быстро появляются в крови, быстро расширяют сосуды. Но. столь же быстро выводятся из организма. Их рекомендуют принимать несколько раз в день. Это, согласитесь, не очень удобно, особенно пожилым, когда и с памятью не все в порядке, да и врачом прописано несколько разных лекарств. Препараты нового поколения, к числу которых принадлежит недавно появившийся в России синоприл, надо принимать только раз в сутки независимо от еды, в любое удобное для человека время. Синоприл хорошо переносится, а его свойство снижать давление не «скачком», а постепенно, позволяет уменьшить риск побочных явлений. Посоветуйтесь со своим доктором: возможно, он сочтет необходимым прописать Вам этот препарат. Лекарство, естественно, доктор назначает исходя из индивидуальных особенностей больного, а также «букета» нажитых к этому времени недугов. Первые 2 недели, принимая лекарство, измеряйте АД утром и вечером. Аккуратно фиксируйте показания прибора в специальном дневнике. Ваши записи помогут лечащему врачу оценить эффективность препарата, выявить его побочные действия, подкорректировать схему лечения, а возможно, назначить другой медикамент. Когда АД стабилизируется, измерять его можно реже — 2-3 раза в неделю. Но никогда не забывайте делать это при любом ухудшении состояния — появлении головной боли, тошноты, слабости, боли в области сердца. Учтите: для тех, кто длительно страдает артериальной гипертонией, резкое снижение АД – не повод для радости, а неблагоприятный фактор. О нем немедленно надо сообщить врачу.

Важную роль в нормализации давления играет диета. Ограничьте потребление соли (теперь ваша норма

5-6 г в день) и животных жиров. Из рациона исключите селедку, соленые огурцы, консервы, копченые колбасы и рыбу, наваристые мясные бульоны. Не увлекайтесь сливочным маслом, сметаной, яйцами. Полюбите (другого выхода нет!) недосоленные вегетарианские супы, фрукты, овощи, соки, кисломолочные продукты (кефир, простоквашу, ряженку). Если натрий, содержащийся в поваренной соли, нежелателен для организма, играет роль провокатора в развитии гипертонической болезни, то его «собрат» по таблице Менделеева — калий, напротив, необходим и никогда лишним не будет. Им богаты свежие абрикосы, апельсины, бананы, курага, морковь, капуста, картофель, редька и соки из этих овощей. Ешьте их побольше!

ЛИШНИЙ ВЕС ДОЛОЙ

Для всех гипертоников, а особенно тех, кто уже перенес инсульт, лишние килограммы — лишние заботы. Приведите свой вес в норму. Существует множество формул для определения нормальной массы тела. Воспользуйтесь простейшей: разделите свой вес (в кг) на квадрат длины тела (в м). Если полученный индекс меньше 25 — у вас нормальный вес, от 25 до 30 — избыточный, выше 30 — ожирение. Вас «слишком много», к тому же вы перенесли инсульт? Откажитесь от высококалорийной и легко усваиваемой пищи: мучных блюд, печенья, сдобы, варенья, конфет. Замените белый хлеб на черный или отрубной, картошку — на капусту, манную кашу — на гречневую. И больше двигайтесь. Полезны прогулки на свежем воздухе и лечебная гимнастика, уровень нагрузок которой обязательно согласуйте с врачом.

Еще один опасный фактор повторного инсульта — атеросклероз. Образовавшиеся атеросклеротические бляшки порой резко ограничивают просвет сосуда, и когда давление падает, протекающей по суженному сосуду крови может не хватить для нормального питания определенного участка мозга. Согласно рекомендациям ВОЗ нормальным содержанием холестерина в крови считается 200 мг%, повышенным — больше 240 мг%. От 200 до 240 мг% — пограничная зона. «Остановите» атеросклероз! Еще больше ужесточите свой рацион, исключив яйца, икру, печень, сладости. Регулярно измеряйте уровень холестерина в крови. Если обнаружится, что он больше 240 мг%, постарайтесь нормализовать его, «сев» на строгую диету. Она не помогла? В таком случае эксперты ВОЗ рекомендуют начать принимать препараты, снижающие холестерин. Их вам пропишет врач.

ПОДАЛЬШЕ ОТ СИГАРЕТЫ

Конечно же, перенеся инсульт, Вы бросили курить? Правильно сделали. А в помещении, где Вы находитесь, курят? Вопрос этот не должен удивлять: атеросклеротические бляшки образуются чаще всего не на здоровой, а уже поврежденной стенке сосуда. Особенно сильное разрушающее действие на нее оказывает содержащаяся в табачном дыме окись углерода. И совершенно не важно, как она туда попала — с дымом выкуренной вами сигареты или с воздухом прокуренного помещения. Об этом стоит помнить друзьям, родственникам, сослуживцам человека, перенесшего инсульт.