Чрезмыщелковые переломы плеча
Травматология и ортопедия
V курс
Лечебный факультет
Медико-профилактический факультет
IV курс
Педиатрический факультет
Владикавказ 2009
Обсуждено на заседании кафедры
травматологии и ортопедии с ВПХ
№ протокола ________
«____» ______________ 2009 года
«УТВЕРЖДАЮ»
зав. кафедрой _____________ Сабаев С.С.
Авторы: заведующий кафедрой, профессор,
доктор медицинских наук
Сабаев С.С.
ассистент кафедры,
кандидат медицинских наук
Султанбеков Д.Г.
ассистент кафедры,
кандидат медицинских наук
Калоев С.З.
клинический ординатор кафедры
Гудиев А.М.
Рецензенты: доктор медицинских наук, профессор Тотиков В.З.
доктор медицинских наук, профессор Мильзихов Г.Б.
Занятие №5.
«Повреждения локтевого сустава, предплечья. Переломы лучевой кости в типичном месте».
Цель занятия.
Познакомить студентов с классификацией повреждений локтевого сустава, предплечья, научить студентов клиническому и рентгенологическому обследованию больных с этими повреждениями и оказанию первой врачебной помощи.
После практического занятия студент должен ЗНАТЬ:
- при повреждениях локтевого сустава, предплечья
1. Механизм повреждения локтевого сустава, предплечья.
2. Классификацию повреждений локтевого сустава, предплечья.
3. Клинические симптомы переломов и вывихов области локтевого сустава, предплечья.
4. Рентгенологическую семиотику этих повреждений.
5. Осложнения при травме локтевого сустава и предплечья - повреждения сосудов, нервов, ишемическая контрактура Фолькмана.
6. Методы консервативного и оперативного лечения повреждений локтевого сустава, предплечья.
7. Принципы оказания первой врачебной помощи при этих повреждениях.
- при переломах лучевой кости в типичном месте
8. Механизм перелома дистального метафиза костей предплечья.
9. Виды смещения костных фрагментов при переломе лучевой кости в типичном (классическом) месте.
10. Почему данный перелом называется типичным.
11. Методы лечения переломов лучевой кости в типичном месте.
12. Способы восстановления функции лучезапястного сустава после перелома лучевой кости в типичном месте.
13. Осложнения в остром и позднем периодах травмы, методы их профилактики и лечения.
После практического занятия студент должен УМЕТЬ:
- при повреждениях локтевого сустава, предплечья
1. Выяснить жалобы и собрать анамнез у больных с повреждениями локтевого сустава, предплечья.
2. Провести клиническое обследование больных с повреждениями локтевого сустава, предплечья.
3. Интерпретировать рентгенологические данные.
4. Сформулировать диагноз повреждения локтевого сустава, предплечья.
5. Оказать первую врачебную помощь больным с повреждениями локтевого сустава, предплечья
- при переломах лучевой кости в типичном месте
6. Выяснить жалобы и собрать анамнез у больных с переломами луча в типичном месте.
7. Провести осмотр больного с переломом луча в типичном месте и выявить характерные клинические симптомы перелома.
8. Правильно интерпретировать рентгенологическое исследование.
9. Правильно сформулировать диагноз повреждения.
10. Оказать первую врачебную помощь при переломах лучевой кости в типичном месте.
11. Распознать осложнения в ходе лечения перелома лучевой кости в типичном месте.
Содержание занятия:
Вывихи в локтевом суставе
Вывихи в локтевом суставе одни из самых частых, уступающих по частоте только вывихам плеча и фаланг пальцев. Падение на разогнутую руку приводит к возникновению заднего вывиха. Передние вывихи встречаются значительно реже, обычно при ударе по согнутому локтю со смещением предплечья кпереди.
Клиника. При задних вывихах предплечья (рис.36) конечность согнута в локтевом суставе под углом 45°. Локтевой отросток выступает кзади, сустав обычно умеренно отечен и деформирован. Отечность может затруднить постановку диагноза. Если при пальпации оба надмыщелка и верхушки локтевого отростка находятся в одной плоскости, то у больного - надмыщелковый перелом. При вывихе локтевой отросток будет смещен кзади от линии Гютера. Линия Маркса при вывихах предплечья не изменяется.
После рентгенологического подтверждения вывиха обследуют состояние периферических нервов и пульса. Рекомендуется ранняя репозиция, поскольку промедление может привести к чрезмерному отеку и нарушениям кровообращения предплечья и кисти. Репозиция заключается в осторожной тракции по длине с одновременным давлением на локтевой отросток, чтобы сместить его дистально и кпереди. После репозиции накладывают длинную заднюю лонгету, придавая локтевому суставу положение сгибания под углом 90° или, если возможно, под большим углом. Отечность нередко препятствует сгибанию, и врачу надлежит соблюдать осторожность, чтобы чрезмерное сгибание не привело к сосудистой недостаточности.
Типичным сопутствующим повреждением является повреждение локтевого нерва, особенно: состояние его следует проверять как до репозиции, так и после нее. Иногда в суставе ущемляется фрагмент внутреннего надмыщелка; в этих случаях требуется открытая репозиция. Частое сопутствующее повреждение — перелом венечного отростка, который обычно занимает почти нормальное положение одновременно с вправлением вывиха. Смещенные фрагменты больших размеров могут потребовать оперативной фиксации. Кроме того, при задних вывихах иногда встречается повреждение плечевой артерии и (или) может произойти ущемление срединного нерва.
Передние вывихи, как уже указывалось, встречаются значительно реже. При осмотре плечо кажется укороченным, предплечье — удлиненным и находится в положении супинации. В локтевом суставе - полное разгибание. Всем больным с передним вывихом необходимо фиксировать руку шиной, проверить состояние сосудов и местный неврологический статус, после чего направить к ортопеду для неотложной репозиции.
Закрытое вправление при задних вывихах производят чаще всего следующим образом:
· Вправление сгибанием. Производя тракцию по оси плеча, «растягивают сустав», увеличивают его объем. При этом предплечье находится в положении супинации. Надавливая на локтевой отросток, смещают предплечье книзу и кпереди, сгибая руку в локтевом суставе до острого угла.
· Вправление переразгибанием. Вправление начинается с небольшого переразгибания в локтевом суставе с одновременным перерастяжением сустава с последующим сгибанием.
Вправление при переднем вывихе осуществляется путем максимального сгибания предплечья с последующим смещением его кзади по отношению к дистальному концу плеча.
Вправление обычно происходит легко и сопровождается характерным щелчком, указывающим на сопоставление суставных поверхностей. После вправления локтевой сустав фиксируется задней гипсовой шиной сроком на 5 – 7 дней, после чего приступают к восстановительному лечению, не применяя тепловые процедуры. При длительной иммобилизации развиваются контрактуры, а тепловые процедуры способствуют образованию гетеротопических оссификатов.
Переломы локтевого отростка
Переломы локтевого отростка обычно возникают вследствие действия двух механизмов. Падение или прямой удар по локтю. Мышечный тонус трехглавой мышцы и целостность ее апоневроза определяют, будет перелом со смещением или без смещения. При непрямом механизме травмы, падение на вытянутую руку при согнутом локте и сокращенной трехглавой мышце, возникают поперечные или косые переломы. При обследовании больного отмечается болезненная припухлость и кровоизлияние над областью локтевого отростка. Вследствие неадекватности разгибательного механизма трехглавой мышцы разгибание предплечья невозможно или затруднено. Обязательным симптомом внутрисуставного повреждения является гемартроз. При отрывных переломах с образованием диастаза при пальпации можно определить щель между отломками и усиление боли рис. 38).
Рентгенография уточняет диагноз и вид перелома. Наилучшая проекция для выявления переломов локтевого отростка — боковая при согнутом до 90° локтевом суставе. При переломах без смещения апоневроз трехглавой мышцы остается неповрежденным. Отсутствие смещения на рентгенограмме, проведенной при разгибании предплечья, не считается объективным доказательством перелома без смещения. Расхождение фрагментов на расстояние более 2 мм указывает на перелом со смещением отломков.
У детей эпифиз локтевого отростка оссифицируется в возрасте 10 лет и срастается с локтевой костью к 16 годам. Диагностика переломов у них может быть затруднена.
Лечение. Первая помощь заключается в иммобилизации поврежденной конечности шиной или подручными средствами при сгибании в локтевом суставе под углом 40—90°, применение анальгетиков и придание конечности приподнятого положения.
Переломы без смещения отломков лечатся консервативно фиксационным методом. Иммобилизация поврежденной конечности осуществляется гипсовой шиной, при этом локтевой сустав фиксируется в положении сгибания под углом 50˚—90°, а предплечье - в нейтральном положении. Двигательные упражнения для пальцев кисти нужно начинать с первых дней. Повторное рентгенологическое исследование проводят через 5-7 дней для исключения возможного вторичного смещения отломков. Консолидация наступает через 6-8 недель.
При переломах со смещением отломков 5мм и более (отрывные переломы), при открытых переломах показана операция: открытая репозиция и металлоостеосинтез.
Эпикондилит
Это хроническое заболевание неясной этиологии. Обычно встречается у больных, имеющих профессию, связанную с круговыми движениями в локтевом суставе. Боль, как правило, исходит либо из области плечелучевого сустава, либо наружного надмыщелка (эпикондилит). Заболевание часто называют малоинформативным термином - теннисный локоть. Возможными причинами его развития называют многие нозологические единицы: артрит плечелучевого сустава, бурсит плечелучевого сустава, травматический синовит плечелучевого сустава, периостит наружного надмыщелка. Однако в настоящее время ни одно из перечисленных не может быть названо единственной причиной этого заболевания.
В анамнезе заболевания обычно можно отметить постепенное нарастание болей тупого характера по наружной поверхности локтевого сустава с иррадиацией в предплечье. Боль усиливается при хватательных или вращательных движениях. Наружный надмыщелок или плечелучевой сустав болезненны при пальпации. В большинстве случаев поражается наружный надмыщелок, хотя в процесс может быть вовлечен и внутренний. При пальпации мыщелка отмечается резкое усиление боли.
Лечение заболевания включает иммобилизацию локтевого сустава в положении сгибания с супинированным предплечьем и разогнутым лучезапястным суставом. Больному следует посоветовать прикладывать сухое тепло и избегать движений в локтевом суставе. Весьма эффективны неспецифические противовоспалительные препараты и местные блокады с кортикостероидами.
Переломы костей предплечья
Эти переломы являются довольно распространенным повреждением верхней конечности и составляют 20-25% от всех переломов.
Различают следующие виды переломов предплечья:
1. Переломы диафиза костей предплечья со смещением и без смещения отломков, которые в свою очередь подразделяются на:
· переломы обеих костей в верхней, средней и нижней трети диафиза;
· изолированные переломы лучевой кости;
· изолированные переломы локтевой кости;
2. Переломо-вывихи костей предплечья:
· повреждения Монтеджи (изолированный перелом верхней трети локтевой кости и вывих головки луча):
· повреждения Галеацци (перелом лучевой кости в нижней трети и вывих головки локтевой кости).
3. Переломы дистальной части лучевой кости:
· переломы луча в типичном месте типа Колеса;
· переломы луча в типичном месте типа Смита.
Повреждение Монтеджи.
Это повреждение предплечья относится к переломовывихам: перелом локтевой кости в верхней трети и вывих головки лучевой кости (рис. 40).
В зависимости от механизма травмы и вида смещения различают сгибательный и разгибательный типы повреждений. Разгибательный тип возникает значительно чаще, чем сгибательный. Он характеризуется вывихом головки луча кпереди, с нередким разрывом кольцевидной связки лучевой кости и смещение перелома локтевой кости под углом открытым кзади.
Клиника. Больного беспокоят боли, усиливающиеся при движениях, особенно супинационно-пронационных. При разгибательном типе повреждения резко ограничено пассивное сгибание. При пальпации определяется болевая точка в месте перелома локтевой кости. При сгибательном типе, возможна пальпация головки луча по задне-наружной поверхности локтевого сустава.
Для уточнения диагноза показана рентгенография в двух плоскостях с обязательным захватом на пленке локтевого сустава. В норме на боковой проекции локтевого сустава головка луча на ½ по диагонали наслаивается на венечный отросток локтевой кости. Всякое смещение головки от этого положения, говорит об имеющемся её смещении.
Лечение. Показано одномоментное вправление. Предплечью придается положение супинации, осуществляется тракция по оси с созданием противотяги за плечо. При этом надавливают пальцем кисти на проекцию головки лучевой кости и сгибают руку в локтевом суставе под острым углом. В таком положении рука фиксируется циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. Рентген контроль проводят сразу же после вправления, и после спадения отека. Через 2-3 недели гипсовая повязка снимается. Руке в локтевом суставе придается положение сгибания под углом 90-80° и снова циркулярная гипсовая повязка фиксирует конечность в этом положении еще в течение 1,5-2 месяцев. После чего приступают к восстановительному лечению.
Оперативное лечение показано при повреждении лучевого нерва, безуспешной попытке закрытой репозиции, появлении смещения в гипсовой повязке, несращении перелома локтевой кости.
Повреждение Галеацци.
Это довольно редкое повреждение относится к переломовывихам предплечья и характеризуется (рис. 41.) переломом лучевой кости в средней трети или нижней трети с вывихом головки локтевой кости к тылу или в ладонную сторону (в зависимости от механизма травмы).
Клиника. Кроме признаков, характеризующих любой диафизарный перелом, присоединяются симптомы, характеризующие вывих (подвывих) головки локтевой кости: появляется контрактура лучезапястного сустава. При пальпации выявляется смещение головки локтевой кости. При надавливании на нее она легко вправляется и так же легко возвращается на прежнее место.
Лечение. Основным методом лечения является одномоментная ручная репозиция с фиксацией гипсовой повязкой в среднем положении предплечья под углом сгибания в локтевом суставе 90°. Повязка должна быть циркулярной и по уровню, как при переломе костей предплечья, сроком на 2,5-3 месяца. Восстановление трудоспособности наступает через 3-3,5 месяца.
Показания к оперативному лечению те же, что и при повреждении Монтеджи.
Травматология и ортопедия
V курс
Лечебный факультет
Медико-профилактический факультет
IV курс
Педиатрический факультет
Владикавказ 2009
Обсуждено на заседании кафедры
травматологии и ортопедии с ВПХ
№ протокола ________
«____» ______________ 2009 года
«УТВЕРЖДАЮ»
зав. кафедрой _____________ Сабаев С.С.
Авторы: заведующий кафедрой, профессор,
доктор медицинских наук
Сабаев С.С.
ассистент кафедры,
кандидат медицинских наук
Султанбеков Д.Г.
ассистент кафедры,
кандидат медицинских наук
Калоев С.З.
клинический ординатор кафедры
Гудиев А.М.
Рецензенты: доктор медицинских наук, профессор Тотиков В.З.
доктор медицинских наук, профессор Мильзихов Г.Б.
Занятие №5.
«Повреждения локтевого сустава, предплечья. Переломы лучевой кости в типичном месте».
Цель занятия.
Познакомить студентов с классификацией повреждений локтевого сустава, предплечья, научить студентов клиническому и рентгенологическому обследованию больных с этими повреждениями и оказанию первой врачебной помощи.
После практического занятия студент должен ЗНАТЬ:
- при повреждениях локтевого сустава, предплечья
1. Механизм повреждения локтевого сустава, предплечья.
2. Классификацию повреждений локтевого сустава, предплечья.
3. Клинические симптомы переломов и вывихов области локтевого сустава, предплечья.
4. Рентгенологическую семиотику этих повреждений.
5. Осложнения при травме локтевого сустава и предплечья - повреждения сосудов, нервов, ишемическая контрактура Фолькмана.
6. Методы консервативного и оперативного лечения повреждений локтевого сустава, предплечья.
7. Принципы оказания первой врачебной помощи при этих повреждениях.
- при переломах лучевой кости в типичном месте
8. Механизм перелома дистального метафиза костей предплечья.
9. Виды смещения костных фрагментов при переломе лучевой кости в типичном (классическом) месте.
10. Почему данный перелом называется типичным.
11. Методы лечения переломов лучевой кости в типичном месте.
12. Способы восстановления функции лучезапястного сустава после перелома лучевой кости в типичном месте.
13. Осложнения в остром и позднем периодах травмы, методы их профилактики и лечения.
После практического занятия студент должен УМЕТЬ:
- при повреждениях локтевого сустава, предплечья
1. Выяснить жалобы и собрать анамнез у больных с повреждениями локтевого сустава, предплечья.
2. Провести клиническое обследование больных с повреждениями локтевого сустава, предплечья.
3. Интерпретировать рентгенологические данные.
4. Сформулировать диагноз повреждения локтевого сустава, предплечья.
5. Оказать первую врачебную помощь больным с повреждениями локтевого сустава, предплечья
- при переломах лучевой кости в типичном месте
6. Выяснить жалобы и собрать анамнез у больных с переломами луча в типичном месте.
7. Провести осмотр больного с переломом луча в типичном месте и выявить характерные клинические симптомы перелома.
8. Правильно интерпретировать рентгенологическое исследование.
9. Правильно сформулировать диагноз повреждения.
10. Оказать первую врачебную помощь при переломах лучевой кости в типичном месте.
11. Распознать осложнения в ходе лечения перелома лучевой кости в типичном месте.
Содержание занятия:
Чрезмыщелковые переломы плеча
Эти повреждения наиболее характерны для детского возраста. Возникают чаще всего при падении с высоты на разогнутую или слегка согнутую в локтевом суставе руку. Таков механизм разгибательных переломов, при которых периферический отломок смещается кзади и кверху, а центральный – кпереди и книзу (рис. 34). Примерно в 40% случаев при чрезмыщелковых переломах происходит ротационное смещение отломков. Механизм ротационного смещения отломков при разгибательных переломах зависит от положения конечности в момент травмы:
1. Если в момент травмы предплечье было пронировано, а плечо находилось в положении внутренней ротации, то мышцы, ротирующие плечевую кость кнаружи (надостная, подостная и малая круглая), были напряжены. После перелома периферический отломок, тесно связанный с костями предплечья, остается в положении внутренней ротации, а центральный, тягой вышеназванных мышц, ротируется кнаружи.
2. При падении на кисть при супинированном предплечье и ротированном кнаружи плече направление ротационного смещения будет совершенно иным: периферический отломок остается в положении наружной ротации, а центральный, освобождаясь после перелома от связи с периферическим благодаря сокращению внутренних ротаторов плеча (подлопаточной, большой круглой, грудной и широкой мышцы спины), ротируется внутрь.
3. В тех случаях, когда больной падает на кисть, а предплечье при этом находится в среднем положении между пронацией и супинацией, тяга ротаторов уравновешивается, и ротационное смещение не возникает. (В. П. Костюк, 1988).
При каждом виде чрезмыщелковых переломов могут быть боковые смещения периферического отломка кнутри (в сторону локтевой кости) или кнаружи (в сторону лучевой кости), а также угловые смещения в обеих плоскостях плечевой кости.
Клиника при переломах со смещением довольно типична. Наиболее часто эти переломы наблюдаются у мальчиков в возрасте 5-7 лет.
При разгибательных переломах рука находится в разогнутом положении в локтевом суставе под углом 30-50°. Величина угла сгибания зависит от величины смещения отломков по длине, чем оно больше, тем более разогнут локтевой сустав. Вследствие смещения дистального конца плеча кзади предплечье укорочено, над верхушкой локтевого отростка пальпируется ямка, западение, это напоминает задние вывихи костей предплечья. Уже в первые часы после травмы развивается резкий отек области локтевого сустава, постепенно распространяющийся на предплечье, кисть. Величина отека зависит от давности перелома и степени повреждения мягких тканей. Выражены и другие классические признаки перелома: боль, крепитация, нарушение функции.
Для сгибательных переломов (рис. 35) характерно кажущееся удлинение предплечья, сгибание в локтевом суставе под прямым углом, симптом удвоения локтевого отростка, так как выше локтевого отростка по задней поверхности плеча пальпируется конец центрального отломка.
Характерным рентгенологическим признаком переломов с ротационным смещением является разная ширина тени периферического и центрального отломков в профильной проекции. Определить же направление ротации по рентгенограммам трудно. Здесь на помощь приходят клинические данные: если предплечье пронировано, то периферический отломок находится в положении внутренней ротации, если оно супинировано - в положении наружной ротации. Кроме того, направление ротации можно определить по положению малого бугорка плечевой кости: если установить периферический отломок так, чтобы он стоял во фронтальной плоскости тела, то при отсутствии ротации малый бугорок плеча будет расположен кпереди, если же центральный отломок ротирован кнаружи, то и малый бугорок будет расположен кнаружи, а если малый бугорок располагается кнутри, то имеется внутренняя ротация центрального отломка.
Дифференциальная диагностика чрезмыщелковых переломов от задних вывихов предплечья основывается на отсутствии при переломах симптома пружинящего сопротивления.
Признак В. О. Маркса (рис. 32): в норме длинная ось плеча, проходящая по его задней поверхности, пересекает линию, соединяющую надмыщелки под прямым углом, и делит ее на два равных отрезка. При чрезмыщелковом переломе эти взаимоотношения нарушены, а при вывихах сохранены. Линия и равнобедренный треугольник Гютера при надмыщелковых переломах не нарушаются (рис.33).
Рентгенологически уточняют вид перелома по следующим признакам:
| Вид перелома | Периферический отломок смещен | Смещение под углом, открытым | Направление линии перелома |
| Разгибательный | Кзади | кзади | Спереди снизу – кверху кзади |
| Сгибательный | Кпереди | кпереди | Сзади снизу – кверху кпереди |
Одним из тяжелых осложнений переломов этой локализации является ишемическая контрактура Фолькмана – результат острой артериальной ишемии конечности вследствие повреждения сосудов или сдавления их нарастающим отеком в области локтевого сгиба, особенно в случаях фиксации поврежденной руки циркулярной гипсовой повязкой.
Ранними симптомами артериальной ишемии являются нарастающие боли в области перелома, особенно после вправления отломков, которые не снимаются анальгетиками, резкая бледность кожных покровов, похолодание периферического сегмента конечности, ослабление или исчезновение периферического пульса, нарушение кожной чувствительности, быстро нарастающий отек пальцев. Профилактика контрактуры сводится к раннему восстановлению кровообращения. Если пульс на лучевой артерии отсутствует, следует произвести немедленную репозицию перелома, если это наступило до нее или снять фиксирующую гипсовую повязку и восстановить артериальный кровоток на периферии возможно не только консервативными методами, но у некоторых больных и оперативно.
Первая помощь при чрезмыщелковых переломах - иммобилизация шиной Крамера. При этом угол в локтевом суставе иммобилизацией изменять нельзя во избежание сдавления сосудистого пучка.
Лечение. Основным видом лечения чрезмыщелковых переломов плеча является одномоментная ручная репозиция. Вправление разгибательных переломов производится следующим образом. Больной лежит на спине. Ассистент захватывает плечо обеими руками и устанавливает диафиз плеча так, чтобы метафиз его был параллельным плоскости стола, ориентируясь на проекцию малого бугорка. Хирург одной рукой захватывает предплечье в нижней трети его, а другой - область локтевого сустава, устанавливая большой палец на локтевой отросток, а четыре остальные - на переднюю поверхность нижней трети плеча. Последовательно устраняются смещения по длина, боковое, угловое, а затем смещение периферического отломка кзади и одновременно с ним - ротационное. Для ликвидации ротационного смещения необходимо: при разгибателько-пронационных переломах предплечье отводить, что приводит к устранению внутренней ротации, а при разгибательно-супинационных - приводить. Оба вида ротационных смещений будут устранены тогда, когда угол между остью предплечья и сагиттальной плоскостью плечевой кости при сгибании руки в локтевом суставе под прямым углом составляет 5°-12°, т.е. восстановлены нормальные анатомические взаимоотношения. Для устранения смещения периферического отломка кзади хирург надавливает большим пальцем на локтевой отросток кпереди, рука при этом постепенно сгибается в локте до острого угла. При таком сгибании натягивается сухожилие трехглавой мышцы плеча и действует как лонгета, способствуя удержанию отломков. С целью предупреждения вторичного смещения отломков иногда применяется закрытая фиксация спицами Киршнера. Дополнительно накладывается задняя гипсовая шина от верхней трети плеча до основания пальцев, рука при этом согнута в локте под углом 60-70°. При применении закрытой фиксации спицами рука сгибается до прямого угла, так как спицы исключают вторичное смещение отломков. Кроме того, иммобилизация под прямым углом в локтевом суставе уменьшает сдавленно мягких тканей в области локтевого сгиба, а это благоприятно сказывается на кровообращении конечности: раньше исчезают боли, уменьшается отек. Со второго дня после травмы производятся активные движения пальцами кисти.
Вправление сгибательных переломов отличается от разгибательных тем, что периферический отломок смещают кзади и книзу. После вправления переломов во всех случаях производят контрольную рентгенограмму в двух проекциях.
Скелетное вытяжение применяется при двукратной безуспешной попытке одномоментной репозиции, а также при многооскольчатых переломах.
Операция показана при безуспешности консервативного лечения, при Т - и У-обрааных переломах, открытых и осложненных повреждениях.
Вывихи в локтевом суставе
Вывихи в локтевом суставе одни из самых частых, уступающих по частоте только вывихам плеча и фаланг пальцев. Падение на разогнутую руку приводит к возникновению заднего вывиха. Передние вывихи встречаются значительно реже, обычно при ударе по согнутому локтю со смещением предплечья кпереди.
Клиника. При задних вывихах предплечья (рис.36) конечность согнута в локтевом суставе под углом 45°. Локтевой отросток выступает кзади, сустав обычно умеренно отечен и деформирован. Отечность может затруднить постановку диагноза. Если при пальпации оба надмыщелка и верхушки локтевого отростка находятся в одной плоскости, то у больного - надмыщелковый перелом. При вывихе локтевой отросток будет смещен кзади от линии Гютера. Линия Маркса при вывихах предплечья не изменяется.
После рентгенологического подтверждения вывиха обследуют состояние периферических нервов и пульса. Рекомендуется ранняя репозиция, поскольку промедление может привести к чрезмерному отеку и нарушениям кровообращения предплечья и кисти. Репозиция заключается в осторожной тракции по длине с одновременным давлением на локтевой отросток, чтобы сместить его дистально и кпереди. После репозиции накладывают длинную заднюю лонгету, придавая локтевому суставу положение сгибания под углом 90° или, если возможно, под большим углом. Отечность нередко препятствует сгибанию, и врачу надлежит соблюдать осторожность, чтобы чрезмерное сгибание не привело к сосудистой недостаточности.
Типичным сопутствующим повреждением является повреждение локтевого нерва, особенно: состояние его следует проверять как до репозиции, так и после нее. Иногда в суставе ущемляется фрагмент внутреннего надмыщелка; в этих случаях требуется открытая репозиция. Частое сопутствующее повреждение — перелом венечного отростка, который обычно занимает почти нормальное положение одновременно с вправлением вывиха. Смещенные фрагменты больших размеров могут потребовать оперативной фиксации. Кроме того, при задних вывихах иногда встречается повреждение плечевой артерии и (или) может произойти ущемление срединного нерва.
Передние вывихи, как уже указывалось, встречаются значительно реже. При осмотре плечо кажется укороченным, предплечье — удлиненным и находится в положении супинации. В локтевом суставе - полное разгибание. Всем больным с передним вывихом необходимо фиксировать руку шиной, проверить состояние сосудов и местный неврологический статус, после чего направить к ортопеду для неотложной репозиции.
Закрытое вправление при задних вывихах производят чаще всего следующим образом:
· Вправление сгибанием. Производя тракцию по оси плеча, «растягивают сустав», увеличивают его объем. При этом предплечье находится в положении супинации. Надавливая на локтевой отросток, смещают предплечье книзу и кпереди, сгибая руку в локтевом суставе до острого угла.
· Вправление переразгибанием. Вправление начинается с небольшого переразгибания в локтевом суставе с одновременным перерастяжением сустава с последующим сгибанием.
Вправление при переднем вывихе осуществляется путем максимального сгибания предплечья с последующим смещением его кзади по отношению к дистальному концу плеча.
Вправление обычно происходит легко и сопровождается характерным щелчком, указывающим на сопоставление суставных поверхностей. После вправления локтевой сустав фиксируется задней гипсовой шиной сроком на 5 – 7 дней, после чего приступают к восстановительному лечению, не применяя тепловые процедуры. При длительной иммобилизации развиваются контрактуры, а тепловые процедуры способствуют образованию гетеротопических оссификатов.