Поведенческие эксперименты для работы с убеждениями о бесконтрольном наборе веса

Следующий пример представляет собой поведенческий эксперимент, предназначенный для проверки убеждения о том, что регулярное питание может привести к бесконтрольному набору веса. Как всегда, важно начать поведенческий эксперимент на том уровне, который вызывает некоторую обеспокоенность у пациента, но эта тревога не должна быть настолько подавляющей, чтобы пациент не смог выполнить эксперимент. Независимо от того, насколько пациент боится принимать пищу (три приёма пищи в день или одно печенье в неделю), а также независимо от используемой модели питания (например, начинать приём пищи в конкретный период времени), используются одни и те же принципы.

Пример клинического случая: Карен

Карен проходит лечение по поводу ограничительной нервной анорексии. Несмотря на то, что удалось достичь высокого уровня её участия и активности, она считает, что ей трудно увеличить потребление пищи до трёх раз в день. Карен и её терапевту удалось определить, что её трудности связаны с представление о том, что трёхразовое питание вызовет быстрый рост её веса. Ключевой момент заключается в том, что предложенное поведенческое изменение должно привести к когнициям, которые, в свою очередь, вызовут тревогу, хоть и на терпимом уровне. Если такой тревоги не будет (например, пациентка считает, что предложенное поведенческое изменение не окажет никакого влияния на его вес), то маловероятно, что те когниции, которые оспариваются поведенческим экспериментом, являются для неё важными.

	Цели и принципы, лежащие в основе вмешательства
Неделя 1 Т. Итак, Карен, вы убеждены в том, что если вы будете принимать пищу три раза в день, то ваш вес резко увеличится. K. Да, это именно то, что со мной произойдёт. Т. Хорошо, теперь я вижу, почему вам было так трудно принимать пищу три раза день. Интересно, как мы можем быть уверены в том, что ваши опасения действительно реализуются? Как вы думаете, может нам стоит провести эксперимент? K. Ну, давайте. Т. Как вы думаете, сколько вы наберёте за неделю, если будете есть три раза в день? К. Пять килограммов точно! Т. Насколько вы уверены в этом – по шкале от 0 до 100?	Идентификация "текущего" убеждения Подкрепление прогноза Оцените уверенность в убеждении
К. 95% - возможно больше. Т. Итак, вы уверены в этом результате. Хорошо, какие могут быть другие результаты? К. Ну, я помню всё то, что написано в той листовке, которую вы мне дали, о том, как трудно набрать вес – и сколько для этого нужно съесть. Я предполагаю, что мне следует подумать о том, что я могу вообще не набрать вес, но я считаю, что в это очень трудно поверить. Т. Можете ли вы более конкретно описать данный альтернативный вариант, даже если вам довольно трудно в него поверить? К. Ну, я предположу, что мой вес останется на прежнем уровне, или, возможно, увеличится самое большее на 1 кг, но мне трудно представить такую ситуацию! Т. Несколько сильно ваше убеждение по шкале от 0 до 100? К. Не больше 5%. Вероятно, 0%, если быть до конца честной. Я действительно не вижу ни одной причины, по которой я наберу только один килограмм, если буду так питаться.     Т. Хорошо. Существует ещё одна проблема, о которой мы говорили - естественное колебание веса – абсолютно невозможно делать любые выводы об изменении веса вашего тела, основываясь на его колебаниях за одну неделю. Следует подумать о том, на какое время нам нужно будет изменить наше поведение, что проверить оба эти убеждения. Если ваш вес должен вырасти, как вы и говорили, то сколько недель вам понадобится, чтобы убедиться в том, что он увеличивается как раньше, - чтобы вы могли быть уверены в том, что он действительно увеличивается? К. Две недели. Самое большее - три. Т. Можете ли вы записать свой прогноз, а также оценку вашей уверенности... хорошо. Теперь, давайте подумаем об альтернативном убеждении - ваш вес не вырос. В течение какого времени ваш вес должен оставаться на одном уровне, или повышаться не более чем на килограмм в неделю, чтобы вы могли убедиться в том, что ваше убеждение было верным.	Формирование "альтернативного" убеждения, основанного на предшествующем психообразовании Подкрепление альтернативного представления Допустим, числа не будут давать в сумме 100 % - это неважно, кроме тех случае, когда их сумма будет отличаться от 100% слишком сильно (можно указать для примера третье убеждение) На данном этапе происходят две связанные между собой вещи: сокращение риска категоричного мышления об изменении веса, а также формирование обстановки для позиции, необходимой при взвешивании пациента (см. ниже)
K. Трудно сказать. Я предполагаю, что мне нужно сказать «одна неделя», так как я очень сильно уверена в нереальности данного убеждения, но я думаю, что я хочу назвать более длительный период. Мы можем сказать четыре недели? Т. Конечно, мы можем. Итак, это убеждение говорит о том, что вы вообще не наберёте вес или наберёте, по крайней мере, не больше четырёх килограмм за последующие четыре недели. Но, по вашему убеждению, его вероятность составляет приблизительно от 0% до 5%. Я вас правильно понял? K. Да. Т. Не могли бы вы записать и этот прогноз вместе с вашей оценкой уверенности в его реализации ... хорошо. K. Итак, всё что мне нужно сделать – посмотреть права я или нет? Вы собираетесь заставить меня принимать больше пищи? Т. Как вы думаете, что вы можете сделать, чтобы сравнить ваше "текущее убеждение" с "альтернативным представлением"? K. Я предполагаю, что единственный путь заключается в том, чтобы попытаться есть в соответствии с тем графиком, который мы уже обсудили. Если я буду есть три раза в день в течение недели, то, по крайней мере, мне удастся убедить вас в том, что я права, и вы не будете рекомендовать мне такой рацион. Т. Итак, для начала вы хотите придерживаться данного плана в течение недели? После этого, мы увидим, насколько точным может быть данное убеждение, и сможем запланировать нашу работу в дальнейшем, но одной недели мне будет мало. Даже если вы не наберёте весь этот вес за одну неделю, или даже не наберёте ничего, нам нужно будет учесть естественные колебания веса - чем дольше вы будете придерживаться этого направления, тем сильнее будет ваша уверенность в точности одного из ваших убеждений. K. Хорошо - тогда давайте попробуем придерживаться этого плана в течение нескольких недель, как я сказала. Трёх, если я это смогу вынести. Т. Если это пойдёт вам на пользу, то это следует попробовать. Давайте запишем это в ваш дневник с домашним заданием... три приёма пищи в день, каждый день... "текущее убеждение", ваша уверенность в нём, а также"альтернативное убеждение" и ваша уверенность в нём.	Запишите убеждения и утверждения для оценки на следующем сеансе Пациентка пытается перенести ответственность за поведенческие эксперименты на терапевта. Терапевт возвращает ответственность пациентке, которая предлагает эксперимент. Терапевт напоминает ей о необходимости использовать значительный временной промежуток. Обратите внимание на использование "ваших" текущих и альтернативных убеждений (а не просто альтернативных убеждений), что позволит поддерживать право собственности пациента на свои убеждения (а следовательно, и на эксперимент)     Согласование домашнего задания - поведенческий эксперимент
Итак, в период с настоящего момента до нашей встречи на следующей неделе, вы будете пытаться принимать пищу три раза в день в течение максимального числа дней, - чем больше дней вы продержитесь, тем более достоверными будут результаты эксперимента. На следующей неделе мы увидим, что произошло с вашим весом. После этого мы увидим, насколько верными были ваши убеждения. Давайте внесём это в ваш журнал прогнозов.
На рисунке 22.5 показан журнал прогнозов, с помощью которого можно продемонстрировать сравниваемые когниции, а также уверенные прогнозы, которые пациент делает на основе поведенческих задач. Бланк этого журнала приведён в Приложении 4.
Неделя 2 Т. Итак, прошла неделя со дня начала эксперимента. В течение какого количества дней вам удалось принимать пищу три раза в день? K. (Просмотрите лист для записи наблюдений в конце дневника) Шесть дней из семи. Это было так трудно. Т. Взвешивались ли вы между нашими сеансами? K. Нет, но я очень хотела. Я чувствую себя такой толстой! Но я всё время напоминала себе о том, о чём мы говорили - о тех колебаниях. Т. Ваше "текущее убеждение" заключается в том, что если бы вы ели три раза в день в течение всей недели, то ваш вес вырос бы на пять килограммов. Вы придерживались данного графика в течение шести дней, и насколько, как вы думаете, вырос ваш вес? K. По крайней мере, на четыре килограмма – уверена на 100%. Возможно даже на все пять килограмм - я полагаю, что это моё убеждение верно на 95%. Т. А "альтернативное убеждение" заключалось в том, что ваш вес увеличится не более чем на один килограмм – и возможно даже не изменится вовсе. Насколько вы уверены в этом варианте? K. Это невозможно, может на вашей шкале от 0 до 100 есть отрицательные значения? Т. Тогда давайте посмотрим, какое из этих убеждений верно. Пришло время взвеситься. Но помните, что прошла одна неделя, и мы практически ничего не можем определить по данным, полученным за одну неделю. Нам важно не заниматься категоричными размышлениями, а решить, насколько растёт или опускается ваш вес на основе разницы между прошлым и сегодняшним сеансом.	Проверка соответствия с поведенческим экспериментом Повторите прогнозы, если эксперимент завершён, или сделайте изменённый прогноз, если он не завершён (как в этом случае) Ещё раз скажите о том, что данную неделю следует рассматривать как частное значение, при этом для формирования уверенности в отношении прогнозных значений следует использовать несколько частных значений (см. выше)
Мы нанесём полученные результаты на график, а затем вернёмся к нему через несколько недель, когда нам удастся устранить случайный характер значений. Вы предположили, что четыре недели будут тем периодом времени, который будет иметь для вас определённый смысл, и мы будем использовать сегодняшний показатель веса в качестве первого из четырех значений, а через несколько недель мы рассчитаем среднее число. (Терапевт взвешивает пациентку, вес изменился лишь незначительно, и они вместе наносят на график её фактический вес и тот набор веса, который они прогнозировали по "текущему убеждению") K. Я не могу в это поверить - мой вес практически остался прежним. Т. И что вы теперь можете сказать о ваших двух убеждениях? K. Ну, я предполагаю, что мне следует признать - моё убеждение было неверным, но я не уверена. Т. Учитывая то, что мы сказали о необходимости использования длительного периода, включающего несколько недель, я понимаю, почему вам нужно больше времени для того, чтобы сформировать собственное мнение. Возможно, важнее подумать о том, насколько вы уверены в своём "текущем убеждении" и вашем "альтернативном убеждении". Итак, как вы оцениваете своё собственное убеждение: "я наберу пять килограмм"? K. Ну, уже не так – возможно, 70 %? Я удивлена – оно не может быть верным. Т. А убеждение в том, что"мой вес останется на прежнем уровне"? K. Ну... немного выше... возможно, 20 %? Я знаю, что это не даст мне в целом 100%, но это выглядит верным. Т. Хорошо, чтобы удостовериться в том, что это не счастливая случайность, а также в том, что не произошло ничего странного – давайте повторим этот эксперимент на следующей неделе, и посмотрим, что случится в этот раз? После этого, мы сможем рассчитать среднее число за более чем четыре недели эксперимента, и сравнить это число с предыдущими четырьмя неделями, это позволит нам понять, если ли некий вариант, который станет основой для одного из этих двух убеждений. K. Хорошо.	Сравнение убеждений, учитывая первое частное значение, подчеркивая тот факт, что прошла лишь одна неделя и возможны случайные колебания (поэтому это нельзя рассматривать как тенденцию) Изменение в силе убеждений является хорошим прогностическим признаком при оценке изменений в самих убеждениях. Терапевт должен быть абсолютно объективен по отношению к данному изменению в весе, независимо от того, что случилось. Следует указать на необходимость продолжения запланированного эксперимента, не делая никаких поспешных выводов, и продолжая работу в согласованных временных рамках.