Рисование проекта формулировки проблем для Карен

На Рисунке 8.2 показана формулировка, которая была изображена на доске в ходе обсуждения, приведённого выше. Числа в круглых скобках указывают на те места, где были внесены изменения в ходе обсуждения формулировки.

Чем сложнее пациент, тем важнее формулировка

Формулировка важна в любом случае, и в особенности тогда, когда речь идёт о работе с пациентами, имеющими сложные и многогранные проблемы, так как часть процесса формулировки включает разработку всестороннего списка проблем. Формулировка также формирует структуру, которая помогает понять взаимосвязь между различными проблемами пациента. Например, формулировка может помочь пациенту, который страдает эпизодами компульсивного пищевого поведения и индуцирует рвоту, употребляет алкоголь и наносит себе повреждения, она помогает ему увидеть, что все эти варианты поведения отражают то, как он реагирует на сильные негативные эмоции. Другими словами, очевидно сложный набор сопутствующих расстройств зачастую можно сформулировать в виде достаточно простой конструкции. Эта интерпретация помогает пациенту научиться идентифицировать и обозначать эти эмоциональные состояния по мере их возникновения, а также рассматривать альтернативные варианты работы с ними. Формулировки таких сложных случаев рассматриваются в Главах 24 и 25.

Проверка точности вашей формулировки

Butler (1998) описал десять тестов для проверки точности формулировки. Они приведены в Таблице 8.1.

Из-за гипотетического характера, формулировка не может быть окончательно верной или неверной. Однако она должна давать вероятное объяснение проблем пациента для терапевта и самого пациента, а также должна быть доступной для других (например, для наблюдателя, других коллег). Ключевая задача заключается в том, чтобы терапевт и пациент выражали явное желание принять формулировку в качестве полезной "незавершенной конструкции" (то есть, признали, что она представляет собой проект, который со временем будет развиваться).

Низкая самооценка		Перфекционизм
	Потребность в полноценном контроле над некоторыми аспектами жизни
Пусковой механизм Смерть матери Переехала к бабушке и дедушке, пошла в новую школу Приближаются экзамены Заметила, что друзья сидят на диете	Переоценка еды, формы и веса тела	Снижается возможность контролировать ситуацию
Начало диеты
	Чувствует себя хорошо (краткосрочная перспектива) Чувствует контроль над питанием, формой и весом тела (краткосрочная перспектива)
Избегание тяжелых чувств и других проблем (например, воспоминаний о матери, экзаменов)		Рост ограничений (с дальнейшей потерей веса)
	Влияние низкого веса тела – больше думает о питании, форме и весе тела, и меньше заинтересована в «жизни»

Рисунок 8.2 Проект формулировки для Карен.

Простота

В общем случае простая, четкая и легкая для понимания формулировка легче поддаётся проверке и даёт больше пользы, чем излишне сложная. Точно также – конкретная формулировка, в отличие от общей, даёт более чёткое описание того, что должно произойти в ходе лечения, чтобы можно было устранить проблемы пациента.

Таблица 8.1. Десять тестов для проверки точности формулировки (взято из Butler, 1998)

1. Имеет ли данная формулировка теоретический смысл?

2. Соответствуют ли она имеющимся признакам (симптомы пациента, проблемы, реакции на произошедшее)?

3. Учитывает ли она предрасполагающие, провоцирующие и поддерживающие факторы (например, ранний опыт, основные убеждения, конкретные пусковые ситуации)?

4. Подходит ли она, по мнению других (пациента, наблюдателя, коллеги)?

5. Можно ли использовать её для формирования прогнозов (например, о трудностях, об аспектах терапевтических отношений)?

6. Может ли она помочь вам понять, как проверить эти прогнозы (то есть, выбрать вмешательства, ожидать реакции пациента и реакции на эксперименты)?

7. Соответствует ли она анамнезу пациента (сильные и слабые стороны)?

8. Прогрессирует ли терапия, основанная на формулировке, как этого можно было бы ожидать в теории?

9. Можно ли это использовать для выявления будущих источников риска или трудностей для этого человека?

10. Остались ли некие важные аспекты проблем пациента, которые не получили объяснения при построении формулировки?

Наконец, чем проще формулировка, тем легче объяснить её пациенту и другим людям. Поэтому, мы используем здесь принцип простоты.