Интерпретация и формулировка проблем ограничения в еде
Более ранние формулировки проблем ограничения в еде в основном делали акцент на различных элементах проблемы, мы считаем, что важно формулировать такие проблемы в виде когнитивных, эмоциональных, поведенческих, физиологических и мотивационных факторов, которые имеют место у данного пациента. Также важно рассмотреть и объяснять наличие компульсивного пищевого поведения и очистительного поведения, которые часто встречаются у пациентов с низким весом. Ключевые элементы формулировки: чувство личного контроля и непосредственного позитивного подкрепления, которое пациент может испытать из-за ограничения в еде (например, Slade, 1982); эмоциональное онемение, о котором сообщают пациенты с ограничениями в еде (например, Waller с соавторами, в печати); потеря возможности позитивного подкрепления (например, из-за социальной изоляции); и роль оценки тела (например, Fairburn с соавторами, 1999).
Интерпретация и формулировка проблем ограничения в еде
Мы рассматриваем с пациентом признак того (например, Garner, 1997; Keys, 1950), что голодание может вызвать и поддерживать многие из этих эффектов (например, социальная самоизоляция, обеспокоенность едой, недостаточная заинтересованность в физической активности, компульсивное пищевое поведение, плохое настроение, тревога и эмоциональная лабильность).
Начало формулировки при проблемах ограничений в еде
В данном случае используется та же процедура, которая была указана выше для булемических расстройств. Снова, сначала мы используем "высвобождение", чтобы выявить основные текущие проблемы пациента, а затем начинаем формулировать проблемы питания пациента, используя шаблон для анорексии. В случае нервной анорексии, обсуждение чаще всего включает роль голодания в подкреплении анорексии. Важно знать, что голодание может привести к расстройству когнитивной функции и социальной самоизоляции. Эта связь может подкрепить стремление пациента переоценивать еду, форму и вес (например, путём формирования более категоричного мышления). Ещё один важный аспект заключается в том, что нам придётся потратить дополнительное время, чтобы гарантировать понимание пациентом формулировки, поскольку по нашему мнению, нам зачастую приходится действовать медленнее и возвращаться к конкретным пунктам, чтобы пациент мог лучше понять формулировку.
Пример формулировки: диалог с пациенткой, страдающей нервной анорексией
В этом разделе мы приводим пример разговора с пациенткой, страдающей анорексией (Карен, которую мы уже упоминали ранее), используя его для построения формулировки проблем пациентки.
Диалог
| Цели и принципы, лежащие в основе вмешательства | |
| Терапевт: Итак, мы сосредоточимся на составлении того, что мы называем «формулировка» - это поможет нам понять, как сформировалась та ситуация, в который вы сейчас находитесь, и что поддерживает этот процесс. Карен: Хорошо. Т: Можете ли вы вспомнить, когда вы впервые подумали о потере веса? Что произошло в вашей жизни? K: Я думаю, что я начала сидеть на диете, когда мне было 15. Я училась в школе, и другие девочки начали говорить о диетах и о том, как хорошо выглядеть. Я был несчастна из-за всего того, что происходило со мной. | Представление концепции формулировки для пациентки Выявление факторов, связанных с началом ограничительного поведения пациентки |
| Наступало время экзаменов, но я не могла сконцентрироваться на них... Я волновалась, я не могла их сдать (1). Т: Вы можете рассказать мне немного о том, что с вами случилось? K: Хорошо ... это было тогда, когда умерла моя мама... и мой папа просто не мог справиться с этим. Он отослал нас к бабушке и дедушке. Я потеряла всех своих друзей, и мне пришлось пойти в новую школу. Мне не с кем было поговорить (1). Т: По-видимому, это было очень трудное время, вы потеряли вашу мать, а затем переехали в другой регион, где стали жить с вашей бабушкой и дедушкой. Иногда, в такого рода ситуациях достаточно тяжело видеть смерть человека или говорить о своих чувствах. K: Да, я не могла поговорить с Папой - он был слишком сильно расстроен. Я начала много работать, так как мне нужно было быть идеальной (2) - я не хотела больше проблем. Но работать мне было очень тяжело – мысли путались. Всё выходило из под контроля (3). Чем больше я пыталась сделать всем хорошо, тем хуже это выглядело. Т: И что произошло, когда вы начали сидеть на диете? K: Это дало мне объект для размышлений… на чём я могла сосредоточиться. И я поняла, что у меня всё получается. Другие девочки ели шоколад, а я могла продолжать своё дело. Я поняла, что я могу контролировать свой вес и своё питание, даже если всё остальное было в полном беспорядке. Т: И как вы себя чувствовали? K: Другие девочки были поражены. Когда я потеряла вес, это принесло мне массу положительных эмоций (4). | Связь 1: Пациентка рассказывает о первых пусковых факторах своего ограничения в еде Связи 2 и 3: Перфекционизм и потребность в контроле послужили основой первоначального желания пациентки сбросить вес Связи 4 и 5: Улучшение настроения и чувства контроля подкрепляло приверженность диете, и со временем привело к интенсификации ограничений. |
| После этого я могла думать только о том, от чего бы мне ещё отказаться (5). Т: Это всегда было приятно? K: Нет, когда я что-то ела, я сильно беспокоилась о прибавлении в весе, и мне приходилось заниматься спортом или пропускать следующий приём пищи. Я всегда переживала о следующем приёме пищи (5). Т: Вы получили положительные эмоции от диеты, но они быстро превратились в тревогу, и это привело к ужесточению диеты... Вы говорили обо всех других трудностях и изменениях, которые имели место в то время. Влияла ли на них анорексия? K: Да. Так или иначе, мне не нужно было больше думать о них. Я могла их заблокировать. Я как бы онемела (7). Т: Анорексия говорит о том, что вы избегаете всех тяжелых чувств и проблем. K: Да, я знала, что я не могу их уладить, при этом мой вес и еда казались мне более важными. Т: Итак, вы потеряли довольно много... как это повлияло на вас? K: Сначала, я ничего не замечала, я просто чувствовала себя хорошо. Теперь мне всё труднее сконцентрироваться. Я ни с кем не встречаюсь – у меня нет на это сил, и мне неинтересно (6). Т: Что вы думаете о том, как вы сейчас выглядите? K: Иногда я знаю, что выгляжу слишком худой. Но это всё, что у меня осталось. Я знаю, что это началось с диеты и желания быть худой, и теперь мне страшно отказать от этого. Я не знаю, как мне справиться с этим. Всякий раз, когда происходит что-то плохое, я знаю, что хочу сделать свою диету ещё строже. Т: Это напоминает цикл, при котором анорексия помогает вам избежать проблем и помогает вам чувствовать себя хорошо - даже если это происходит только в течение короткого периода времени – именно это поддерживает анорексию. | Связь 7: Ограничение в еде делает пациентку невосприимчивой к негативным эмоциональным состояниям Связь 6: Пациентка понимает, что она чувствует себя менее активной и всё больше сосредотачивается на своём весе и форме тела Связь 8: Терапевт делает вывод о порочном цикле, и проверяет свою интерпретацию в разговоре с пациентом |
| У нас здесь есть стрелка - которая показывает, что на деле ваше чувство контроля меньше, чем раньше – и речь идёт не только о еде, но и обо всём остальном (8). K: Да, по-видимому, я в западне - независимо от того, насколько сильно я стараюсь что-то сделать, мне всё равно мало. |