Кафедра госпитальной хирургии

Кафедра госпитальной хирургии

Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы

(методические рекомендации)

Тюмень - 2000 г.

Методические рекомендации по теме: «диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы». Содержат краткие сведения по структуре содержания темы, системе, форме организации, цели обучения, оснащению занятия. Для самостоятельного изучения, предложены наиболее фундаментальные литературные источники по вопросу диагностики и лечения диафрагмальных грыж и релаксации диафрагмы. Предложены ситуационные задачи для контроля уровня знаний студентов.

Полностью соответствуют рекомендациям по составлению методической разработки для преподавателей и студентов, изданным в Тюменской государственной медицинской академии в 2000 году.

Предназначены для студентов медицинских ВУЗов.

Методические рекомендации составил ассистент кафедры госпитальной хирургии Шнейдер В.Э.

Рецензенты: зав. кафедрой факультетской хирургии проф., д.м.н. Гиберт Б. К.

Утверждены на заседании ЦКМС ТюмГМА «____»__________2000 г.

1.Тема занятия: диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы.

2.Значение изучения темы. диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы являются наиболее распространенной хирургической патологией грудобрюшной преграды. Наиболее часто эта патология встречается у лиц молодого возраста, т. е. у наиболее трудоспособного населения. Они могут возникать вследствие аномалии эмбрионального развития диафрагмы, ее травматических повреждений, а также некоторых других причин, включая возрастные инволюционные изменения. Данные заболевания характеризуются скудной клинической симптоматикой до возникновения осложнений. Важнейшим моментом является возникновения таких же осложнений, как и при наружных грыжах, наиболее грозным из которых является ущемление, сопровождающееся очень высокой летальностью. Своевременная диагностика и оперативное лечение, как правило, приводит к полному выздоровлению.

Цель занятия.

на основе знаний этиологии, патогенеза и клинической картины диафрагмальных грыж и релаксации диафрагмы уметь поставить и обосновать развернутый клинический диагноз заболевания, а также определить хирургическую тактику лечения больного в каждом конкретном случае.

Для этого необходимо:

1. Знать:

1) Анатомию грудной клетки, диафрагмы;

2) Причины развития диафрагмальных грыж;

3) Клиника и дифференциальная диагностика диафрагмальных грыж;

4) Современные способы лечения диафрагмальных грыж;

2. Уметь:

1) Провести клиническое обследование больного.

2) Провести дифференциальную диагностику с другими острыми заболеваниями;

3) Читать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, оценить результаты рентгенологического исследования;

4) Поставить и обосновать полный клинический диагноз.

3. Иметь представление:

1) О методике выполнения пункции и дренировании плевральной полости, диагностического пневмоторакса, лапороцентеза и диагностического пневмоперитонеума.

2) О ходе и этапах операции при диафрагмальных грыжах;

4. Иметь навыки:

1. Проведения диагностических и лечебных манипуляций при обнаружении или возникновении диафрагмальных грыж.

2. Дифференциальной диагностики диафрагмальных грыж по этиологии, патогенезу, морфологическим признакам, локализации.

4.Самостоятельная работа студентов.

А. Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы

1. Нормальная анатомия:

1) Анатомия диафрагмы, органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства.

2. Патологическая анатомия:

1) Морфологические изменения в органах при грыжах и при ущемлении.

3. Патологическая физиология:

1) Патологическая физиология дыхания у больных с диафрагмальными грыжами.

4.Топографическая анатомия и оперативная хирургия:

1) Топографическая анатомия диафрагмы, органов грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства.

2) Методика дренирования плевральной полости и лапароцентеза.

5. Пропедевтика внутренних болезней:

1) Методы физикальных и лабораторных исследований при диафрагмальных грыжах.

7. Рентгенология:

1) Рентгенологические методы исследования у больных с диафрагмальными грыжами (рентгенография, -скопия с контрастом ЖКТ, диагностический пневмоторакс и пневмоперитонеум).

Необходимые сведения можно получить из учебных и методических пособий на соответствующих кафедрах.

Б. Задание на проверку и коррекция исходного уровня знания.

Задачи.

Задача №1.

Больная В., 37 лет поступила в приемное отделение с жалобами на острые боли в нижних отделах грудной клетки слева, повышенную температуру тела до 38^о С, рвоту желудочным содержимым, слабость. Болеет в течении 3 дней, когда появились незначительные боли в левой половине грудной клетки постоянного характера. За мед.помощью обратилась к терапевту через сутки. Была заподозрена пневмония, больная направлена на рентгеноскопию грудной клетки, при которой выявлено в нижних отделах слева негомогенные, интенсивные затемнения, сливающиеся с тенью диафрагмы. Выявить контуры диафрагмы и ее экскурсию не удалось. Заключение рентгенолога: нижнедолевая пневмония слева, наддиафрагмальный плеврит. В связи с ухудшением состояния больная доставлена в приемное отделение на консультацию хирурга, который при осмотре обратил внимание, что у больной слева по лопаточной линии в 8 м/р имеется линейный рубец до 3 см.

О какой патологии можно думать?

Какие методы исследования необходимо провести?

Какая дальнейшая тактика ведения больной?

Необходимо исключить постравматическую диафрагмальную грыжу. При целенаправленном расспросе у больной выяснено, что 5 лет назад она получила ножевое ранение. В течении недели находилась в хирургическом отделении. Проводились плевральные пункции слева, сначала получали геморрагическую, а затем прозрачную жидкость.

Необходимо провести ренггеноскопию грудной клетки в горизонтальном положении и положении Тренделенбурга с приемом бария через рот или ирригоскопию. В данном случае выявлено, что желудок смещен в грудную клетку, деформирован.

Не вызывает сомнения, что у больной постравматическая ущемленная диафрагмальная грыжа слева. Показано оперативное вмешательство после предоперационной подготовки в течении 1-2 часов. Показана левосторонняя боковая торакотомия в 7 м/р. Объем операции в зависимости от изменений в стенке ущемленного желудка.

Задача №2.

Больной У., 47 лет поступил с жалобами на боли в области мечевидного отростка и за грудиной, усиливающиеся после еды и в горизонтальном положении, изжогу после еды, боли в области сердца, не связанные с приемом пищи.

Болеет в течение 5 лет. Заболевание развивалось медленно.

Какой можно предположить диагноз?

Какое необходимо провести обследование?

Жалобы характерны для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, однако необходимо дифференцировать с раком пищевода или кардии, полипозом.

Необходимо провести тщательное рентгенологическое обследование с контрастированием пищевода в положении стоя и Тренделенбурга, ФГС.

Задача №3.

Больная К., 27 лет поступила с жалобами на постоянные, ноющие боли в левом подреберьи, усиливающиеся после приема пищи, иррадиирующие в левую ключицу. После еды также отмечает отрыжку, тошноту. За год потеряла в весе 6 кг.

На рентгеноскопии желудка данных за опухоль не выявлено. Из анамнеза также выяснено, что три года назад у больной была тупая травма живота (упала в канаву). Через 18 часов после травмы выполнена спленэктомия, по поводу разрыва селезенки. Указанные выше жалобы появились 1,5-2 года назад. При рентгеноскопии гр.клетки в 2-ух проекциях слева отмечается неравномерное затемнение с участками просветления.

О какой патологии можно думать?

Какие необходимо применить методы обследования?

Тактика?

На основании жалоб, анамнеза больше данных за хроническую посттравматическую диафрагмальную грыжу слева. Подобная рентгенологическая картина может быть при кистозных изменениях в легком. Необходимо провести рентгеноконтрастное исследование желудка, кишечника. Патологии не выявлено. Следующий этап ирригография. Во время которой выявлено, что в грудную клетку слева пролабирует селезеночный угол толстой кишки.

Диагноз: посттравматическую диафрагмальную грыжу слева.

Больной показана операция. Лучше выполнить боковую торакотомию в 7 м/р, с последующей мобилизацией и вправлением содержимого грыжи в брюшную полость и пластикой дефекта.

В. Структура содержания темы.

общая продолжительность занятия по теме 180 минут.

№	Наименование учебных элементов	время (мин)	Учебные операции
	Организационная часть (объявление темы и ее значение). Этиопатогенез болезни.     Клиника заболеваний в зависимости от локализации и стадии. Дифференциальный диагноз диафрагмальных грыж и релаксации диафрагмы. Овладение методами рентгендиагностики диафрагмальных грыж и релаксации диафрагмы. Лечение диафрагмальных грыж и релаксации диафрагмы. Домашнее задание.		1.Контрольный письменный опрос     2.Демонстрация больного 3.Курация больных в палате 4.Заключение преподавателя 5.Контроль знаний (опрос)   6.Демонстрация типичных и нетипичных рентгенограмм 7.Контрольный разбор студентом рентгенограмм. 8.Заключение преподавателя. 9.Решение типовых задач.   10.Заключение преподавателя.

ПАРАСТеРнАЛЬНЫЕ ГРыжИ.

Показания к операции.

По данным Б.В. Петровского большинство современных хирургов являются сторонниками оперативного лечения парастернальных грыж, содержащих органы брюшной полости.

Риск вмешательства по поводу неосложненной грыжи при современном уровне развития хирургии нич­тожен, в то же время он резко возрастает при возникновении ущемления. Само собой разумеется, что окончательно вопрос об операции решается только после всестороннего клинического обследования больных, позволя­ющего исключить наличие противопоказаний к вмешательству.

Выбор доступа.

Вопрос о выборе доступа при операциях по поводу парастернальных грыж дискутируется до настоящего времени.

При уверенности в диагнозе парастернальной грыжи предпочтительно пользоваться а6доминальным доступом. Трансабдоминальный подход является не только менее травматичным, но и значительно более удобным доступом. Грыжевые ворота оказываются расположенными непосредственно у верхнего края срединного лапаротомного разреза. При этом создаются лучшие условия для осмотра области как правого, так и левого грудино-реберных треугольников, что имеет боль­шое практическое значение в связи с возможностью двусторонней локали­зации грыжи.

Трансторакальный же подход может быть рекомендован лишь в следующих редких случаях:

1) при сочетании парастернальной грыжи с другими заболеваниями органов грудной полости, требующими хирургического лечения (если имеется возможность выполнить оба вмешательства из одного доступа);

2) после безуспешной попытки устранить грыжу из абдоминального доступа;

3) когда данные рентгенологического обследования свидетельствуют о наличии выраженных сращений в грыжевом мешке.

Поскольку при ущемлении парастернальной грыжи возникают признаки острого живота (кишечной непроходимости), подавляю­щее большинство этих больных подвергается экстренной лапаротомии, при которой, как правило, после рассечения грыжевых ворот удается низвести ущемленные органы в брюшную полость.

Лечение.

Большинству больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы показана консервативная терапия. В тех случаях, когда грыжа является случайной находкой при рентгенологическом исследо­вании и клиники рефлюкс-эзофагита нет, лечение не требуется. Лечение рефлюкс-эзофагита подразумевает соблюдение определенного режима поведения, диеты и лекарственной терапии. Прежде всего, следует избе­гать тех условий, при которых отмечается возникновение или проявле­ние рефлюкс-эзофагита (поднятие тяжестей, работа в наклонном поло­жении и др.). Поскольку запор и связанное с этим повышение внутрибрюшного давления также способствует возникновению рефлюкса, их необходимо ликвидировать назначением соответствующей диеты, а при необходимости и слабительных средств. При ожирении нужно настойчи­во рекомендовать больным добиваться снижения массы тела, так как похудание в подобных случаях является одним из важнейших факторов лечения. Спать рекомендуется с приподнятым головным концом крова­ти, в полусидячем положении, ибо, как известно, в горизонтальном поло­жении желудочно-пищеводный рефлюкс возникает легче.

Диета и режим питания имеют весьма важное значение в комплексе лечения. Рекомендуется прием пищи небольшими порциями 5—6 раз в день, в строго установленное время. Основной объем пищи необходимо принимать в течение первой половины дня. Последний раз принимать пищу рекомендуется за 3 ч до сна. К сожалению, больные с высокой желудочной секрецией плохо переносят длительный перерыв в питании. Но и таким больным последний прием пищи следует назначать не менее за 1 ч до сна. После еды не следует сразу ложиться, поскольку это облегчает возникновение рефлюкса. Нередко соблюдение только ре­жима питания дает ощутимый клинический эффект.

В период обострения эзофагита показана механически обработанная пища типа «пищеводного» стола или лечебной диеты №1. В это время назначают большое количество белков (отварное мясо, рыба, творог, яичный белок). Следует избегать крепких мясных и рыбных бульонов, резко ограничить или полностью исключить прием сладкого. Белковые продукты должны быть составной частью каждого приема пищи. Опре­деленную пользу может принести назначение растительных масел — подсолнечного, облепихового, а также рыбьего жира. Принимают масло обычно перед едой.

В период ремиссии диету значитель­но расширяют, однако следует соблю­дать определенные условия: питание небольшими порциями, часто и в установ­ленное время, отказ от приема острой пищи, консервов, спиртных напитков и питания «всухомятку». Необходимо употреблять значительное количество белковой пищи. Соблюдение подобных условий не слишком обременительно и в то же время имеет большое значение для предупреждения обострения рефлюкс-эзофагита.

Определенную пользу в период сти­хания проявлений рефлюкс-эзофагита или во время ремиссии приносит лече­ние минеральной водой. Лучшим дей­ствием обладает боржом; полезны также воды славяновская и смирновская. Воду пьют в теплом виде за 40—50 мин до еды без газа. Из препаратов, специаль­но направленных на подавление желудочной секреции и борьбу с эзофагитом, назначают Н₂-блокаторы, альмагель, викалин. Атропин при рефлюкс-эзофагите применять не следует, так как он снижает давление в кардии. Следует помнить, что улучшение клиниче­ской картины под влиянием лечения еще не означает, что эзофагит окон­чательно ликвидирован. Воспалительные изменения в пищеводе прохо­дят значительно позже нормализации клинической симптоматики.

При параэзофагеальных грыжах следует проводить хирургиче­ское лечение. Показание к операции обусловлено способностью таких грыж к ущемлению, которое может сопровождаться острой и хро­нической непроходимостью ущемленного органа, чаще всего желудка. Механизм ущемления параэзофагеальных грыж можно представить сле­дующим образом. Как отток крови, так и опорожнение находящегося в грыже полого органа при hiatus hernia осуществляется в сторону брюш­ной полости. Вследствие этого в сдавленном в грыжевых воротах органе прекращается вначале венозный отток, а затем артериальный приток крови. Блокированной оказывается также полость находящегося в гры­же органа. Развивается тяжелая картина истинного ущемления со все­ми ее грозными последствиями.

Операцию выполняют из абдоминального доступа. Суть оперативного вмешательства заключается в низведении грыжевого мешка и ушивании ножек диафрагмы (крурорафия) позади пищевода. Для предупрежде­ния развития в отдаленном периоде рефлюкс-эзофагита одновременно выполняют эзофагофундорафию. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью кардии крурорафию целесообразно допол­нить фундопликацией по Ниссену.

При скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы показа­нием к операции служат осложнения грыжи - стенозирующий рефлюкс-эзофагит и кровотечение. Показанием к операции является также безуспешность неоднократной рационально проводимой консервативной терапии у больных с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита.

В настоящее время наиболее распространенной операцией при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы является фундопликация по Ниссену.

Фундопликацию выполняют из верхней срединной лапаротомии или левостороннего трансторакального доступа. Операция заключается в полном окутывании терминального отдела пищевода стенкой дна желуд­ка. При этом в области кардии создается вентильный клапан, функционирующий даже при полной декомпенсации эзофагокардиального жома. Прежде чем приступать к фундопликации, необходимо рас­ширить грыжевые ворота. Обычно для этого достаточно произвести экономную сагиттальную диафрагмотомию. В случаях высокой кислот­ности желудочного сока фундопликацию дополняют ваготомией и пилоропластикой.

РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ

Впервые релаксацию диафрагмы описал Жан Пти (Petit) в 1774 г., подразумевая под этим понятием полное расслабление куполов и высокое ее стояние. В клинической практике употребляют и такие термины, как «эвентрация диа­фрагмы», «первичная диафрагма», «мегафрения», а для обозначения ограниченных выпячиваний участка купола диафрагмы — термины «ограниченная релаксация диа­фрагмы», «частичная эвентрация», «мягкая» диафрагма, «дивертикул диафрагмы» и др. Наибольшее клиническое признание получил термин релаксация диафрагмы.

В основе этого заболевания лежит неполноценность мышечных элементов диафрагмы. Релаксация может быть врожденного и приобретенного характера. Причи­ной врожденного недоразвития диафрагмы Neuman (1919) считал аплазию или внутриутробную травму диафрагмального нерва.

По мнению исследователей, врожденная релаксация обусловлена конституционной неполноценностью мышц диафрагмы, которая приводит в последующем ко вторич­ному смещению ее вверх. П. А. Куприянов (1960) считает причиной релаксации порок развития, заключающийся в отсутствии мышечной и сухожильной ткани в куполе диафрагмы.

Релаксация приобретенного характера является след­ствием неполноценности мышечной ткани диафрагмы, возникающей в связи с атрофическими и дистрофически­ми изменениями мышц, при переходе на нее воспалитель­ных изменений с серозных покровов или вследствие са­мостоятельных воспалительных процессов в диафрагме, важным моментом является травма диафрагмы. В результате травмы диафрагмального нерва, любого происхождения (операция, воспалительный или опухолевой процесс), развивается вторичная нейротическая дистрофия мышц, истончение, нарушение подвижнос­ти и последующее высокое стояние купола диафрагмы.

Длительное время релаксацию диафрагмы рассматривали как малосимптомное или даже бессимптомное заболевание, и в противоположность диафрагмальной грыже не представляющее угрозы для жизни больного. Однако наряду с бессимптомным течением, встречаются формы, клинически проявляющиеся нарушением в пищеварительной, дыхательной, сердечно-сосудистой и ряде других систем.

Симптомы релаксации зависят от смещения диафрагмы и прилежащих к ней органов. В каждом отдельном случае на первый план выступает определенная группа симптомов со стороны тех органов, функция которых наи­более нарушена. В зависимости от этого выделяют три группы нарушений: дыхательные, сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные.

В анамнезе лиц, страдающих этой патологией, отме­чают длительное течение сопутствующего заболевания, указание на перенесенные в прошлом травму живота или грудной клетки, плеврит, туберкулез. Следует подчерк­нуть, что плеврит может симулировать сама релаксация диафрагмы.

Б. В. Петровский и соавторы (1965) выделяют 4 фор­мы клинического течения релаксации диафрагмы: бессимптомную, со стертыми клиническими проявлениями, с выраженными клиническими симптомами и осложнен­ную (заворот желудка, язва желудка, кровотечение и др.). У детей выделяют особую форму с выраженными кардиореспираторными нарушениями. Клинические сим­птомы зависят от локализации и степени релаксации. Известно, что левосторонняя релаксация сопровождается более тяжелыми нарушениями.

Общие жалобы характеризуются указанием на при­ступы боли, потерю массы, иногда приступы слабости, вплоть до обморочного состояния, сердцебиение, одышка, кашель. Они обусловлены смещением и ротацией серд­ца, а также выключением половины диафрагмы из ды­хания.

Со стороны желудочно-кишечного тракта ведущими клиническими симптомами являются ощущение тяжести после еды, частые отрыжки, икота, изжога, урчание в жи­воте, тошнота, рвота, метеоризм и запоры, дисфагия и рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения. При­чиной указанных жалоб является выпадение динамичес­кой функции диафрагмы, перегиб абдоминального отде­ла пищевода, заворот желудка с растяжением его и на­рушением кровообращения, наличие язв, эрозивного гастрита или венозного стаза и желудочного кровотече­ния. Описаны даже случаи гангрены желудка.

При объективном обследовании определяют симптомы Гувера — более сильное отклонение при вдохе левой ре­берной дуги кверху и кнаружи. Перкуторно отмечают увеличение и смещение кверху пространства Траубе. Нижняя граница легких спереди приподнята кверху до II—IV ребра, граница сердечной тупости смещена впра­во. При аускультации выявляют приглушенные сердеч­ные тоны, ослабленное дыхание, кишечные шумы и урчание или шум плеска над грудной клеткой.

Инструментальные исследования дают возможность выявить нарушения внешнего дыхания, особенно ЖЕЛ. Для электрокардиограммы таких больных характерно замедление внутрижелудочковой проводимости, наруше­ние коронарного кровообращения и появление экстраси­стол.

Рентгенологическое исследование является решающим в диагностике релаксации, причем имеют значение сле­дующие симптомы: 1) стойкое повышение уровня распо­ложения соответствующего купола диафрагмы до 2— 3 ребра; 2) в горизонтальном положении диафрагма и прилежащие к ней органы смещаются кверху; 3) конту­ры диафрагмы представляют ровную, непрерывную ду­гообразную линию. Нередко выявляется компрессия лег­кого и смещение сердца вправо.

Характерным рентгенологическим признаком являет­ся симптом Алышевского-Винбека — парадоксальные движения диафрагмы, то есть подъем при глубоком вдохе и опускание на выдохе. Парадоксальные движения диа­фрагмы лучше выявляются при проведении функциональ­ной пробы Мюллера — вдох при закрытой голосовой ще­ли, в отличие от противоположного направления движе­ния диафрагмы с больной стороны—симптом Вельмана. Задержка дыхания на высоте вдоха вызывает переме­щение кверху измененной половины диафрагмы вслед­ствие ретракционной силы легочной ткани — симптом Диллона.

При контрастном исследовании желудка в положении по Тренделенбургу определяется симптом Фунштейна - контрастное вещество растекается в желудке, повторяя контуры купола диафрагмы. Важным моментом является также выявление перемещения желудка в грудную клетку, перегиб абдоминального отдела, пищевода, смещение привратника и перегиб желудка «каскадный желудок», а также перемещение поперечной ободочной кишки, особенно ее селезеночного угла.

Для проведения дифференциальной диагностики ис­пользуют пневмоперитопеум, пиелографию, рентгенокимографию и различные функциональные пробы. Значи­тельную ценность приобретает пневмоперитонеум, позво­ляющий прослойкой газа отделить купол диафрагмы от прилежащих органов.

Местная или ограниченная релаксация диафрагмы на­блюдается преимущественно справа. При этом купол ди­афрагмы дугообразно выпячивается в сторону легкого, а печень деформируется, повторяя форму области релаксации, и вклинивается в приподнятый кверху участок Данное обстоятельство часто служит поводом к диагностическим ошибкам, так как область ограниченной релак­сации диафрагмы весьма часто принимают за эхинококкоз печени.

По мнению ря­да авторов, при­чиной ограниченной релаксации являются следующие заболевания: эхинококкоз печени и селезенки, диафрагмально-медиастинальные сращения, поддиафрагмальный абсцесс, наддиафрагмальный осумкованный выпот, ки­сты перикарда, изменения в легких, ограниченная гипоплазия диафрагмы и другие заболева­ния.

Более частая локализация ограниченных выпячива­ний в передне-медиальном отделе диафрагмы справа мо­жет быть объяснена тем, что в этой области слабые мы­шечные пучки отходят от задней поверхности грудины. Слева этот участок прикрыт париетальным листком пе­рикарда и верхушкой сердца.

В результате разницы давления в брюшной полости и грудной клетке слабый участок диафрагмы справа вы­бухает в грудную клетку.

Главным признаком этой патологии является частич­ное дугообразное выпячивание передне-медиальной час­ти диафрагмы, ее истончение на этом участке и измене­ние функции. Соответственно релаксации диафрагмы от­мечают выбухание печени с гладкими очертаниями. Чаще заболевание протекает бессимнтомно, но иногда могут быть различные расстройства, типа боли в груди и в об­ласти сердца, кашля или диспепсических явлений.

Лечение релаксации диафрагмы заключается в опера­тивном вмешательстве. Показанием к операции является установление диагноза релаксации, сопровождающейся болевым синдромом, нарушениями дыхания, сердечно­-сосудистой деятельности и функции желудочно-кишечно­го тракта. Экстренные показания возникают при завороте желудка, разрыве диафрагмы, остром желудочном кровотечении и других тяжелых осложнениях.

При выборе оперативного доступа отдают предпочтение трансторакальному разрезу в области VIII межреберья с пересечением peбepной дуги. Этот доступ является единственным возможным при правосторонней локализации релаксации. При релаксации диафрагмы слева, особенно в центральной и передней зонах, используют абдоминальный доступ. Хирургическое лечение включает пластику тканями диафрагмыи аутотрансплантатом, а также аллопластику.

Среди различных методов операций наиболее широкое распространение получила френопликация—образо­вание дупликатуры после рассечения или резекции истонченного участка диафрагмы. Однако указанная операция была эффективной только при ограниченных релаксациях, когда для пластики использовали частично сохранившиеся мышцы диафрагмы. В случаях истончения всего купола диафрагмы сохраняется опасность рецидива за­болевания.

Пластику с использованием тканей истонченной диа­фрагмы путем рассечения ее в двух взаимно перпендику­лярных направлениях предложили Lamber, West и Brosnan (1948). При этом из образовавшихся четырех лос­кутов создается дупликатура в поперечном, затем в продольном направлении, образуя в центральной части четыре слоя.

С. Я. Долецкии (1959) предложил прошивание зоны истончения несколькими рядами параллельных гофри­рующих швов. При стягивании их диафрагма собирается в складки и тем самым обеспечивается ее укрепление н снижение уровня расположения.

С. М. Луценко (1968) разработал метод дупликатурно-лоскутного утроения диафрагмы при релаксации.

Методика операции: эндотрахеальный наркоз с релаксантами и торакотомия в области Vlll межреберья. Вначале разделяют сращения диафрагмы с легким. Из предлежащего в рану купола истонченной и высоко стоя­щей диафрагмы выкраивается П-образный лоскут с осно­ванием к позвоночнику, размером 6-8х12-14 см. Затем освобождают нижнюю поверхность диа­фрагмы от сращений с органами брюшной полости. Сме­щенный желудок перемещают в правильное положение. Двумя рядами П-образных шелковых швов №5 создают дупликатуру диафрагмы путем подшивания пояснично-реберной части диафрагмы к грудинной ее части.

Образовавшаяся дупликатура смещает купол диа­фрагмы соответственно VII—VIII ребру. Ее подшивают к основанию выкроенного лоскута и тем самым ликвидируют дефект. Лоскут подшивают отдельными швами поверх дупликатуры. При этом используют также и нити завязанного двухрядного П-образного шва, которыми подшиты обе половины диафрагмы, формирующие дупликатуру. Подобную методику положи­тельно оценивают Juvan; с соавторами (1967), характеризуя форму приши­вания лоскута на ножке поверх френорафии по типу редингота.

Таким образом, при операции образуется утроение истонченной диафрагмы путем выкраивания лоскута с основанием у позвоночника формирования дупликатуры за счет подшивания одной части диафрагмы над другой и последующего укрепления дупликатуры диафрагмальным лоскутом.

Метод дупликатурно-лоскутного утроения диафрагмы, в отличие от других аутопластических операций, минимально травматичный. Он дает возможность не прибе­гать к аллопластике, вызывающей экссудативную реакцию и другие осложнения, а также надежно устраняет релаксацию диафрагмы и ликвидирует связанные с ней нарушения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем.

При полном отсутствии мышц диафрагмы используют различные методы пластики. Michaud и соавторы (1955) предложили пластику периостальным лоскутом на нож­ке, a Plenk (1951) и Harti (1954) —лоскутом на ножке из широкой мышцы спины, проведенным через межре­берный разрез. Известны также попытки, использовать лоскут из наружной косой мышцы живота с основанием у реберной дуги. Однако травматичиость создания мы­шечного лоскута и его вторичные фиброзные изменения не обеспечивают создание функционирующей мышечной преграды.

С. Ф. Сливных (1973) при релаксации применил в двух случаях пластику консервированной гетерогенной парие­тальной брюшиной, уложенной между листками рассе­ченной диафрагмы.

Daumerie и De Backer (1949) предложили для пласти­ки диафрагмы кожный лоскут на ножке. Позже этот ме­тод всесторонне исследовал И. Д. Корабельников (1951). Отрицательным моментом кожной пластики является опасность развития некроза лоскута при сдавлении его питающей ножки и неизбежность рубцовых изменений. Аллопластику диафрагмы применяют с 1951 г. Одна­ко различные синтетические материалы (нейлон, капрон), вызывают выраженную экссудативную реакцию в плевральной полости. Оригинальный метод аллопластики диафрагмы разработал Б. В. Петровский (1957), используя про­тез из поливинилалкогольной губки (ивалон). При этом ивалоновая пластинка помещается между листками истончением диафрагмы.

По мнению авторов, френопликация обеспечи­вает коррекцию диафрагмы только при частичной релак­сации. При тотальной релаксации показана аллопластика по Б. В. Петровскому с использованием пористых или сет­чатых синтетических материалов (поливинилалкоголь, тефлон и терилен), в которые врастает соединительная ткань.

Несмотря на достигнутые результаты, аллопластика хотя и создает известную прочность, однако полностью не решает проблему хирургического лечения релаксации ди­афрагмы, так как вызывает экссудативную реакцию и требует укрытия аллотрансплантата собственными тка­нями диафрагмы.

Литература.

1. Атлас грудной хирургии под редакцией Петровского Б.В. – М.,М., 1974, том 2, с. 271-335.

2. Буйневич Г.А. Ущемление посттравматической диафрагмоперикардиальной грыжи. – Хирургия, 1992, №4, с. 89-90.

3. Василенко В.Х., Гребнев А.И. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. – М.,М., 1978.

4. Ганцев Ш.Х., Галимов О.В., Сендерович Е.И. Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. – Хирургия, 1990, №1, с.78-79.

5. Луценко С.М. Диафрагмопластика. – Киев, Здоров’я, 1977.

6. Овнатанян К.Т., Завгородний Л.Г. Хирургические заболевания диафрагмы. – Киев, Здоров’я, 1967.

7. Петровский Б.В. Хирургические болезни. – М., М., 1980.

8. Петровский Б.В., Каншин Н.Н., Николаев Н.О. Хирургия диафрагмы. – М.,М., 1965.

9. Сахаутджинов В.Г., Галимов О.В. Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы. – Вестник хирургии, 1995, №3, с.26-28.

10. Тамулявичюте Д.И., Витенас А.М. Болезни пищевода и кардии. – М.,М., 1986.

11. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. – Киев, Здоров’я, 1987.

Кафедра госпитальной хирургии