Никотиновая кислота и ее производные

Никотиновая кислота представляет собой водорастворимый витамин группы В (витамин РР). В дозах 1,5–3,0 г в сутки она оказывает выраженное гиполипидемическое действие, причем под влиянием никотиновой кислоты происходит снижение не только уровня ТГ и ЛОНП (на 20–40% в зависимости от типа ГЛП и дозы препарата), но и общего ХС и ХС ЛНП (на 10–70%). На 25–30% возрастает также уровень ХС ЛВП. В отличие от всех других гиполипидемических препаратов, никотиновая кислота обладает уникальной способностью на 30% снижать уровень ЛП (a), обладающих выраженной атерогенной активностью.

Длительное применение никотиновой кислоты приводит к уменьшению частоты развития ИМ (на 27%) и значительному снижению смертности от ИБС и общей смертности больных атеросклерозом.

Установлено, что никотиновая кислота подавляет липолиз жировой ткани и, соответственно, уменьшает мобилизацию свободных ЖК и их приток в печень, где происходит синтез ТГ и ЛОНП. В результате продукция ТГ и ЛОНП значительно снижается, причем чем выше исходный уровень ТГ, тем больше степень их снижения под влиянием никотиновой кислоты.

Абсолютными показаниями к назначению никотиновой кислоты является ГЛП V типа, осложнившаяся острым панкреатитом, который в случае рецидивирования может представлять непосредственную угрозу для жизни больного (А.А. Лякишев). Кроме того, длительное лечение никотиновой кислотой показано при всех остальных атерогенных типах ГЛП (IIа, IIб, III и IV).

Побочные эффекты. Несмотря на уникальные особенности гиполипидемического действия никотиновой кислоты и широкий круг показаний к ее использованию, длительное применение этого препарата у больных атеросклерозом существенно ограничено в связи с большим количеством побочных эффектов, вызванных преимущественно выраженными сосудистыми реакциями. Значительная вазодилатация при приеме никотиновой кислоты обусловлена увеличением продукции сосудорасширяющих простагландинов. Их эффект проявляется в виде приступообразных приливов жара, гиперемии лица и верхней половины туловища, сопровождающихся зудом кожи. Правда, в большинстве случаев эти явления проходят или ослабевают через несколько недель приема никотиновой кислоты.

Для уменьшения выраженности сосудистых реакций рекомендуют постепенно наращивать суточную дозу препарата, начиная с 300 мг в сутки, каждую неделю увеличивая дозу на 300 мг. Кроме того, за 30 мин до очередного приема никотиновой кислоты целесообразно назначение аспирина в дозе 325 мг, который, как известно, подавляет метаболизм арахидоновой кислоты.

К числу других побочных эффектов никотиновой кислоты относятся:

· повышение уровня глюкозы крови;

· повышение уровня мочевой кислоты крови;

· гепатотоксические реакции с повышением активности транаминаз и холестатической желтухой;

· обострение хронического гастрита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка в связи с раздражающим действием никотиновой кислоты на слизистые;

· возникновение суправентрикулярных аритмий;

· увеличение наклонности к образованию желчных камней.

Современные препараты никотиновой кислоты пролонгированного действия (например, эндурацин) отличаются меньшей частотой сосудистых реакций, но большей гепатотоксичностью.

Противопоказания. Прием никотиновой кислоты противопоказан:

· при тяжелых формах АГ;

· при подагре;

· при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

· при тяжелых заболеваниях печени и снижении ее функционального состояния;

· при беременности и кормлении грудью;

· при индивидуальной гиперчувствительности к препарату.

Таким образом, длительное применение современных липидснижающих лекарственных препаратов, наряду со строгим выполнением диетических рекомендаций и воздействием на другие ФР (курение, АГ, сахарный диабет, гиподинамия), в большинстве случаев позволяет добиться существенного снижения числа коронарных и мозговых событий, а также смертности больных, связанной с осложнениями атеросклероза. В ряде случаев эффект гиполипидемической терапии может быть усилен при комбинированном применении описанных ЛС: например, статинов и фибратов или статинов и секвестрантов желчных кислот и т.п.

Запомните 1. Статины и секвестранты желчных кислот относятся к препаратам, преимущественно снижающим уровень ХС ЛНП и общего ХС, и используются главным образом для лечения больных с ГЛП IIа типа, в частности при семейной гиперхолестеринемии. 2. Фибраты преимущественно снижают уровень ТГ и ЛОНП и повышают уровень ЛВП, оказывая незначительное действие на содержание ЛНП. Их применение показано для коррекции ГЛП IIб, III, IV и V типов. 3. Никотиновая кислота и ее производные обладают комбинированным действием и, наряду со снижением уровня ТГ, ЛОНП, уменьшают также содержание ХС ЛНП и общего ХС в плазме крови.

Помимо гиполипидемических ЛС у больных атеросклерозом показан также длительный прием антиагрегантов, способствующих уменьшению агрегации тромбоцитов, вязкости крови и снижению склонности больных к тромбообразованию. Методика лечения этими препаратами (аспирин, дипиридамол, тиклид и др.) подробно описана в главе 5.

5.4.3. Эфферентная терапия

При значительных нарушениях липидного обмена, связанных, например, с генетически обусловленными дефектами ЛНП-рецепторов гепатоцитов, применение описанных гиполипидемических препаратов по понятным причинам оказывается малоэффективным. В этих случаях показано применение различных методов эфферентной терапии: • энтеросорбции; • гемосорбции; • ЛНП-иммуносорбции и др. Энтеросорбция — это метод гиполипидемической терапии, основанный на применении специальных энтеросорбентов, на которых при их приеме внутрь осаждается значительное количество ХС или ТГ. Обычно применяются углеродные или сферические аффинные энтеросорбенты. Рекомендуют 2–4-х недельные курсы энтеросорбции 3–4 раза в год. По некоторым данным, в результате такой терапии может существенно (на 20–30%) снижаться уровень общего ХС, ХС ЛНП и ТГ (Ю.М. Лопухин). Гемосорбция — метод очищения крови при пропускании ее через специальные активированные сорбенты. Применение сорбентов различных классов позволяет добиться значительного снижения уровня общего ХС и ХС ЛНП, в частности за счет очищения мембран эритроцитов и тромбоцитов, содержащих большое количество ХС. К сожалению, несмотря на хороший клинический эффект, метод требует регулярного повторения сеансов гемосорбции. ЛНП-иммуносорбция — это метод удаления из плазмы крови ЛНП с использованием специфических иммуносорбентов. После сепарации крови пациента на клеточные элементы и плазму, последняя пропускается через иммуносорбционную колонку, содержащую моноспецифические поликлональные антитела против ЛНП. В результате происходит очищение плазмы от значительных количеств ЛНП, тогда как ЛВП свободно проникают через иммуносорбционную колонку. Таким образом можно удалить до 50% всех атерогенных ЛП. Методы эфферентной терапии пока не нашли широкого распространения в клинической практике для лечения больных атеросклерозом, в частности благодаря высокой стоимости описанных процедур очищения крови. Тем не менее в некоторых случаях семейных наследственных ГЛП эти методы являются единственным способом добиться успеха лечения.