Статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы)
Статины относятся к новому классу антибиотиков (монокалинов), обладающих выраженным гиполипидемическим эффектом. По сути это единственный класс гиполипидемических ЛС, для которых доказана эффективность в уменьшении смертности, обусловленной ИБС, а также увеличения продолжительности жизни больных атеросклерозом.
Механизм действия статинов заключается в мощном конкурентном ингибировании ГМГ-КоА-редуктазы — фермента, участвующего в синтезе холестерина печеночной клеткой на самых ранних стадиях этого процесса (рис. 4.54). В результате снижается синтез ХС гепатоцитами и его содержание в клетках, что приводит к компенсаторному повышению числа ЛНП-рецепторов, а также к усиленному захвату и утилизации ХС ЛНП, циркулирующих в крови. Повышается также метаболизм других ЛП, содержащих белок апо-В, который распознается активированными ЛНП-рецепторами гепатоцитов.
 |
| Рис. 4.54. Синтез холестерина и механизм действия статинов. Схема. Объяснение в тексте |
Кроме того, ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы уменьшают эстерификацию ХС в клетках различных тканей, в том числе в энтероцитах, гепатоцитах и клетках сосудистой стенки. Это приводит к снижению всасывания ХС в кишечнике, секреции ЛОНП, наполнения макрофагов липидами, образования пенистых клеток и пролиферации гладкомышечных клеток, а также к нормализации повышенной агрегации тромбоцитов. В результате происходит уменьшение размеров и стабилизация атеросклеротических бляшек, уменьшается вероятность их разрыва и пристеночного тромбообразования (А.Я. Ивлева, 1998).
 Запомните Положительные эффекты ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов) у больных атеросклерозом обусловлены: 1. Значительным снижением уровня ХС ЛНП в результате угнетения синтеза ХС, увеличения активности ЛНП-рецепторов, захвата и утилизации ЛНП из кровотока. 2. Стабилизацией атеросклеротической бляшки вследствие: *уменьшения объема липидного ядра; *укрепления оболочки атеросклеротической бляшки; *уменьшения пролиферации гладкомышечных клеток, количества образующихся пенистых клеток и коллагена, а также противовоспалительного эффекта статинов; *уменьшения агрегации тромбоцитов и возможности тромбообразования (как внутри бляшки, так и пристеночно, в просвете сосуда); *положительного влияния на функцию эндотелия с уменьшением вероятности спастических реакций в области атеросклеротической бляшки и улучшением эндотелийзависимой дилатации сосудов. |
В клинической практике в настоящее время наиболее широко используются 4 препарата, относящихся к группе статинов:
· ловастатин (мевакор);
· симвастатин (зокор);
· правастатин (липостат);
· флювастатин (лескол).
Эти препараты получают из грибков Aspergillus terreus, Penicillium brevicompactum или синтетическим путем. В табл. 4.8 приведены рекомендуемые для длительного приема дозы этих ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы.
Таблица 4.8.
Рекомендуемые суточные дозы ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы для лечения атеросклероза (по А.Я. Ивлевой)
| Препарат | Суточные дозы, мг/с | |
| взрослые | пожилые | |
| Ловастатин (мевакор) | 10–80 | до 80 |
| Симвастатин (зокор) | 5–40 | до 40 |
| Правастатин (липостат) | 10–40 | |
| Флювастатин (лескол) | 20–80 |
Статины назначают в суточной дозе от 10–20 мг до 80 мг однократно вечером во время приема пищи или двукратно (утром и вечером). Вечерний прием препаратов предпочтителен, поскольку, как известно, скорость биосинтеза ХС оказывается наибольшей во время сна.
Начальная доза приема статинов обычно не превышает 10–20 мг в сутки; она увеличивается каждые 4 недели, если не достигнут желаемый уровень ХС. При снижении ХС ЛНП меньше 2,6 ммоль/л (100 мг/дл) доза снижается. Поддерживающая терапия проводится длительно, годами, под контролем показателей липидного обмена.
Побочные эффекты. Изредка (примерно в 1–2% случаев) при применении статинов могут наблюдаться следующие побочные эффекты:
· метеоризм, диарея, запор, тошнота, боли в животе;
· головные боли, головокружение;
· мышечные судороги, миалгия, миозит;
· изменения функциональных проб печени;
· усталость, нарушения сна, расстройства вкуса, зуд кожи;
· тератогенный эффект.
Большинство из этих побочных эффектов носят временный характер и проходят после снижения дозировки или отмены препаратов. Заслуживает внимания влияние ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы на мышцы. У больных, принимающих эти ЛС, может наблюдаться транзиторное возрастание креатинфосфокиназы (КФК) без каких-либо клинических симптомов. В редких случаях наблюдается миалгия, а в исключительных случаях — признаки миопатии вплоть до развития выраженного рабдомиолиза (острого воспаления и распада поперечнополосатых мышц, ведущего к миоглобулинурии и острой почечной недостаточности). По данным многочисленных клинических исследований, миопатия наблюдалась в основном у больных, одновременно со статинами лечившихся иммунодепрессантами (включая циклоспорин), фибратами (гемфиброзил) или никотиновой кислотой (ниацин). У больных, получавших ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы без применения указанных препаратов, миопатия развивалась всего в 0,1% случаев. Тем не менее, возможность негативного влияния статинов на мышцы следует учитывать у всех пациентов с диффузными миалгиями, миозитами различного генеза и повышением уровня КФК.
При длительном лечении статинами следует периодически (каждые 4–6 недель) контролировать активность трансаминаз и других ферментов в крови. При возрастании на фоне лечения статинами уровня ферментов в 3 и более раз по сравнению с нормой следует оценить возможный риск продолжения лечения. Умеренное повышение активности трансаминаз (менее чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы) при отсутствии каких-либо клинических проявлений не требует немедленной отмены препаратов.
Противопоказания. Прием ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы противопоказан в следующих клинических ситуациях.
1. Активные патологические процессы в печени или исходно повышенный уровень печеночных ферментов.
2. Беременность и кормление грудью.
3. Повышенная чувствительность к компонентам препаратов.
Поскольку почки почти не участвуют в выведении из организма ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, изменений дозировок этих ЛС у пациентов с почечной недостаточностью не требуется.
| Запомните Терапия статинами должна быть прекращена у любых пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, в том числе при тяжелой острой инфекции, артериальной гипотензии, обширных хирургических вмешательствах, травмах, тяжелых метаболических, эндокринных или электролитных нарушениях. |
Лечение статинами ведет к значительному и стабильному снижению общего ХС и ХС ЛНП (на 23–61%). Выраженность эффекта зависит от суточной дозы препаратов. Считают, что каждое удвоение суточной дозы статинов сопровождается дополнительным снижением ХС ЛНП на 6–7%. Под влиянием лечения уменьшается также содержание апо-В и апо-Е (на 15–25%). По данным многоцентровых рандомизированных плацебоконтролируемых исследований, при длительном применении ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы наблюдается достоверное снижение смертности от ИБС (на 42%), общей смертности (на 30%), частоты нефатальных коронарных событий (на 34%), уменьшение риска мозговых инсультов (на 21%) и перемежающейся хромоты (на 38%).
Таким образом, статины являются препаратами первого выбора для лечения больных атеросклерозом с повышенным уровнем общего ХС и ХС ЛНП (ГЛП IIа типа).
Фибраты
Производные фибровой кислоты (фибраты) используются в основном для лечения ГЛП, сопровождающихся высоким уровнем ТГ, т.е. при ГЛП IIб, III, IV и V типов.
Механизм действия фибратов заключается прежде всего в увеличении активности липопротеинлипазы, расщепляющей ЛОНП (см. выше). Кроме того, фибраты вызывают небольшое повышение уровня ЛВП и белков апо-АI и апо-АII в крови. Предполагается, что некоторые из препаратов этого класса (фенофибрат, безафибрат) ускоряют также метаболизм ХС в печени, возможно, снижая активность ГМГ-КоА-редуктазы. Под влиянием фибратов (кроме гемфиброзила) происходит также снижение содержания фибриногена и агрегации тромбоцитов, а также активация фибринолиза.
К производным фибровой кислоты (фибратам) относятся:
· гемфиброзил;
· фенофибрат;
· безафибрат;
· ципрофибрат и др.
В табл. 4.9 приведены суточные дозы фибратов, рекомендуемые для лечения больных атеросклерозом.
Таблица 4.9.
Суточные дозы фибратов, рекомендуемые для лечения больных атеросклерозом
| Препарат | Дозы (мг), кратность приема |
| Гемфиброзил | 600 ґ 2 раза в сутки или 900 1 раз (вечером) |
| Фенофибрат | 100 ґ 2–3 раза в сутки |
| Липантил 200М (микроионизированная форма фенофибрата) | 200 1 раз в сутки |
| Безафибрат | 200 ґ 3 раза в сутки |
| Ципрофибрат | 100–200 1 раз в сутки |
Клиническая эффективность фибратов при лечении больных атеросклерозом и ГЛП выражена в меньшей степени, чем ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы. При длительном лечении фибратами наблюдается снижение уровня ТГ (на 28–38%), умеренное повышение ХС ЛВП (на 8–9%), тогда как уровень общего ХС и ХС ЛНП не изменяется или незначительно уменьшается (на 6–10%). Эти изменения сопровождаются уменьшением смертности от ИБС (на 34%).
Следует помнить, что при лечении фибратами больных с ГЛП IV типа возможно повышение содержания в крови ХС ЛНП и общего ХС.
Побочные эффекты фибратов многочисленны, хотя и наблюдаются в целом относительно редко.
Наиболее значимыми из них являются:
· миалгии, миопатии, слабость мышц, сопровождающиеся повышением КФК в крови;
· повышение литогенного индекса и образование камней в желчевыводящих путях;
· боли в животе, тошнота, анорексия, метеоризм, запоры;
· повышение активности печеночных ферментов;
· головная боль, обмороки, парестезии, головокружения, сонливость, депрессия, снижение либидо, гипотензия;
· кожные аллергические реакции;
· анемия, лейкопения (редкие осложнения).
Противопоказания. Лечение фибратами противопоказано в следующих клинических ситуациях.
1. Печеночная или почечная недостаточность.
2. Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, первичный билиарный цирроз печени.
3. Беременность и кормление грудью.
4. Гипопротеинемия.
5. Гиперчувствительность к препаратам.
Следует помнить, что при применении фибратов наблюдается усиление эффекта непрямых антикоагулянтов.
Секвестранты желчных кислот
Препараты этой группы в настоящее время используются в основном в качестве дополнительных ЛС, усиливающих гиполипидемическое действие статинов или фибратов. Возможно также самостоятельное назначение секвестрантов желчных кислот в случае непереносимости статинов.
ЛС этой группы связывают желчные кислоты в кишечнике, замедляя их реабсорбцию и увеличивая экскрецию с калом. Вследствие этого компенсаторно возрастает синтез желчных кислот в печени из ХС, содержание которого в гепатоцитах снижается. Это приводит к увеличению активности ЛНП-рецепторов печеночной клетки. В результате ускоряется процесс утилизации ХС ЛНП, уровень которого в плазме начинает снижаться.
К числу секвестрантов желчных кислот относятся:
1 холестирамин и
2 холестипол.
При их длительном применении уровень общего ХС и ХС ЛНП снижается на 10–20%. Одновременно наблюдается умеренное повышение ТГ и ХС ЛВП.
Побочные эффекты. Секвестранты желчных кислот сравнительно хорошо переносятся больными, поскольку они не всасываются в кишечнике и не оказывают токсического действия на организм. При приеме холестирамина и холестипола возможны запоры, метеоризм, тошнота, стеаторея, анорексия, панкреатит, геморроидальные кровотечения, кровотечения из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также нарушение всасывания других ЛС: b-адреноблокаторов, сердечных гликозидов, тиазидовых диуретиков, непрямых антикоагулянтов и т.д. При длительном применении возможно нарушение всасывания жирорастворимых витаминов (А, D, К) и фолиевой кислоты.
Противопоказания. Лечение секвестрантами желчных кислот противопоказано:
o при значительной гипертриглицеридемии (более 350–500 мг/дл);
o при обструкции желчевыводящих путей;
o при гиперчувствительности к препаратам;
o при беременности.