Короткая психоаналитическая терапия.
Здесь уровень терапевтической активности выше. чем в обычной психоаналитической терапии, не говоря уже о самом психоанализе. Короткая психоаналитическая терапия фокусирует (от лат. focus — центр внимания) свое внимание не на ряде патогенных конфликтов пациента, а на конфликте центральном. Поэтому ее часто называют фокусной (или концентрированной) терапией (Fokal-Therapie).
Количество сеансов короткой терапии колеблется от 10 до 30. Побочные конфликты, не имеющие решающего значения в генезе конкретного заболевания, но выявившиеся в процессе анализировать, в расчет не берутся.
Согласиться с таким упрощенным подходом можно лишь в том случае, когда речь идет о лечении пациентов, страдающих легкими формами относительно хорошо изученных т.н. классических неврозов. Однако, требования к терапевту несомненнно возрастают пропорционально возрастанию сложности расстройства, и решение такой проблемы в оперативном порядке короткой терапии — как подсказывает нам основной закон механики — будет вынуждать аналитика прилагать большие, чем. например, в обычной психоаналитической терапии, усилия за меньший промежуток времени. Иными словами,повышенная интенсивность лечения — необходимое условие короткой психоаналитической терапии.
Тем самым особенно важное значение приобретает готовность пациента не уклоняться от признания и анализирования существующего конфликта. С другой стороны, адекватно велика должна быть и готовность терапевта прилагать максимум конструктивных усилий в направлении анализирования психики пациента и достижения позитивных результатов в обозримом будущем.
Различия | Психоанализ | Психотерапия | Короткая терапия | |
Понятие | Анализ психики | Терапия психики | Короткая терапия психики/фокусный анализ центральной проблемы | |
Глобальное определение методов | Герменевтный мтод понимания бессознательных процессов | Избранное использование теории и методов | Нацеленное использование теории и методов | |
Отношения между аналитиком/ терапевтом н пациентом | Оба участника полностью отдаются психоаналитическому процессу | Терапевт психоаналитически лечит пациента | Оба участника концентрируются на фокусном конфликте | |
Соотношение методов и терапевта/аналитика | Метод аналитик | Терапевт метод | Аналитик и метод | |
Формалъ- ные осо бенности | Порядок сеанса | Аналитик в кресле, пациент на кушетке | Оба в креслах | Оба в креслах |
Продолжительность | 4 недели | 1—3 недели | 1 неделя | |
Общая длительность | Многие годы (3—5) | Многие годы (1—3) | - | |
Количество сеансов | 300 и более | До З00-сот | Максимально до 30 сеансов |
Таблица 15. Понятия и важнейшие особенности психоанализа, психотерапии и короткой терапии в сравнении.
Содержательные особенности | Психоанализ | Психотерапия | Короткая терапия |
Использование основных правил | Строгое | Менее строгое | Выборочное и ограниченное фокусным конфликтом |
Свободные ассоциации | Идеально | Менее идеально | Ограничено фокусированием |
Симптомы | Практически не принимаются во внимание | Рассматриваются в тесной связи с конфликтом | Как и в психотерапии, акцент ставится на главный симптом |
Конфликты | Все бывшие нерешенными конфликты подлежат решению | Решаются лишь патогенные конфликты | Решается лишь центральный конфликт |
Невроз переноса | Полностью развернут | Частично развернут | Только патогенный образец отношений |
Проработки | Систематические проработки невроза переноса | Несистематические проработки невроза переноса | Концентрированные разработки в области патогенного образца отношений |
Соотношение фантазий и реальности | Фантазии реальность | Реальность Фантазии | Фантазии и реальность |
Соотношение интерпретаций и идентификации | Только интерпретации | Интерпретации и идентификация с терапевтом | Нацеленная интерпретация фокусного конфликта, идентификация с терапевтом |
Цель | Далекая от лечения болезни | Лечение болезни с помощью решения патогенного конфликта | Решение фокусного конфликта |
Самопознание, поиск истины, без всяких лживых уверток | Частичное самопознание. поиск истины в качестве побочного действия | Самопознание и поиск истины в конфликтной области | |
Тотальный разбор личности | Частичный разбор личности в области патогенного конфликта | Очень ограниченный разбор | |
Полное понимание | Частичное понимание | Понимание фокусного конфликта |
Таблица 16. Черты различия психоанализа, психотерапии и короткий терапии (особенности, содержание и цели).
При наличии всех перечисленных условий эффективность короткой терапии оказывается достаточно высокой, поскольку затяжные сопротивления исключает как готовность пациента принимать участие в «лечебном альянсе», так и оперативность аналитика в интерпретировании тех или иных психоаналитических феноменов. Тем не менее, следует подчеркнуть. что данный метод не лишен известного риска и взваливает на плечи терапевта значительную ответственность. Решаться на такой риск допустимо, когда ощущаешь присутствие всех без исключения условий, в какой-то мере гарантирующих определенный положительный результат. Не удивительно поэтому, что короткая терапия практикуется редко.
Таблицы 15 и 16 иллюстрируют важнейшие особенности трех психотерапевтических методов.
Применение психоанализа.
В медицине.
Несмотря на то, что книга Михаэля и Энид Балинт. вышедшая в 1961 году на английском, а год спустя — на немецком языках («Psychotherapeutische Techniken in der Medizin» Michael & Enid Balint 1962), озаглавлена « Психотерапевтические техники и их применение в медицине», речь в этой работе фактически идет о применении в рамках общей медицины техник психоаналитических. К последним относятся как психоаналитические интервью (см. VII. 2.), так и короткая терапия. Однако в широком смысле проблема отношений врача и пациента актуальна не только для аналитической практики, поскольку данные отношения сами в какой-то мере являются стереотипными.
Самая, казалось бы, рядовая медицинская практика характеризуется порой даже сильно выраженными переносами. Пациенты имеют подчас склонность воспринимать врача чересчур наивно, относиться к нему чуть ли не как к члену семьи. Нередко врач становится единственным близким человеком пациента, и тогда пациенты втягивают терапевта в стереотипные отношения, которые безусловно повлекут за собой определенную ответную реакцию последнего, с тем лишь отличием от психоаналитической ситуации, что аналитик эту реакцию осознает. Бессознательной целью многих заболеваний оказывается желание избежать эмоционального одиночества и привлечь внимание окружающих к собственным проблемам. Цели этой больной достигает редко, поскольку в подавляющем большинстве случаев врач реагирует на «привязанность» пациента все увеличивающимся количеством рецептов и направлений к другим специалистам. Случается и так, что от пациентов просто отказываются.
Врачи, склонные к самопожертвованию, берут на себя роль матери или отца пациента и в течение долгих лет ухаживают за больным. Однако, куда чаще терапевт относится к человеку, обратившемуся к нему за помощью, достаточно поверхностно, воспринимая последнего исключительно как объект применения своих профессиональных навыков.
Современные технические средства, буквально поработившие медицину, не отменяют роль эмоционального участия в процессе лечения.
Разумеется, пациент должен отдавать себе отчет в том, что врач — человек, в общем-то, «посторонний», и необходимо некоторое старание для того, чтобы ввести его в курс дела. И все же долг врача — изыскивать необходимое для пациента время и стараться определить, в какой степени и какая именно душевная боль влияет на процесс соматический.
С 1 октября 1987 года, в частности, в Германии вступили в силу единые параметры, в соответствии с которыми оценивается степень эффективности самого процесса лечения (ЕВМ — Einheitliche Bewertungs-masstab). Из общего числа предложенных параметров стоит особо отметить следующие:
— обсуждение и планирование терапевтических мероприятий, призванных повлиять на течение хронического заболевания;
— обсуждение физического и душевного состояния больного, например, при наличии у него проблем в сексуальной сфере;
— установка четкого диагноза, проясняющего сущность того или иного болезненного психосоматического состояния;
— систематическое использование в целях повышения эффективности лечения контактов с пациентом (в частности — воздействие через разговор).
Подавляющее большинство специалистов сходится на том, что эмоциональное человеческое участие и забота, проявленные врачом по отношению к пациенту, значительно увеличивают шансы последнего на выздоровление. Например, в группах Балинта врачи имеют возможность обсуждать проблемы, с которыми они столкнулись в общении с пациентом, с коллегами. Это дает врачу представление о бессознательных процессах, протекающих между ним и пациентом, и повышает эффективность терапии. Не в последнюю очередь именно благодаря таким обсуждениям врачи вновь обретают утраченный вкус к работе, а пациенты начинают ощущать себя на приеме у таких специалистов уютно. Совершенствуясь таким образом, врач помогает не только пациенту, но и самому себе.
Врачам следует не раздражаться на пациентов и продолжать выписывать им рецепты, а задать себе вопрос — откуда берется это раздражение? Почему бы не обсудить эту проблему с пациентом? Такая инициатива подразумевает, конечно, определенное мужество, и решиться на обсуждение чувств, скрываемых не только во врачебном кабинете, но и в обычных обстоятельствах (в обществе знакомых, на работе и т. п.), сможет не всякий, однако это не повод для того, чтобы отрицать принципиальную возможность такой инициативы.
В психологии.
В рамках общей психологии теория и методы психоанализа находят себе применение преимущественно в сферах психотерапии и консультации, связанных, в первую очередь, с решением супружеских и семейных конфликтов, а также преодолением профессиональных кризов и стрессов. Однако возможности использования психоаналитических методов гораздо шире. В этом убеждает, в частности, книга Адольфа Айххорна « Беспризорная молодежь. Психоанализ и воспитание в детском доме»-(Adolf Aichhom «VerwahrlosteJugend. Die Psychoanalyse in der Fuersorgeerziehung» 1925), выпущенная в 1925 году международным психоаналитическим издательством. Адольф Айххорн использовал психоанализ в консультировании воспитанников приютов уже в 20—30-е годы.
Перед современным Западным обществом уже не стоит проблема беспризорности, тем не менее актуальность психоанализа в области воспитания и помощи, например, безработной молодежи, ощущающей бессмысленность своего существования, не убывает[33].
Необходимым условием эффективного применения психоанализа в психологической практике, как и в медицине, является профессиональная компетентность психолога, во многом зависящая от таких факторов, как самоанализирование и участие в группах самопознания. Кроме того, важную роль в клинической психологии играет супервизирование и контроль, осуществляемый над консультационными беседами коллективом специалистов в группах Балинта. Кстати сказать, наблюдая за работой студентов факультета психологии в группах Балинта, невольно поражаешься тому, насколько сложно бывает им провести границу между профессиональным и личным отношением к пациенту.
Следует, однако, отметить, что существующие в учреждениях, занятых психологической практикой, порядки по большей части не допускают свободного применения психоаналитических методов в процессе консультации. Внедрять же психоанализ в психологическую практику т. с. «снизу» против воли учреждения столь же малоэффективно, что и «насаждать» аналитические методы директивным путем.
Психолог, рискнувший использовать психоанализ, например, в работе с конкретным молодым человеком, может столкнуться с неодобрением главного врача клиники или начальника молодежной социальной службы. «Скрытное» же применение психоанализа, хоть и обеспечивает определенную свободу действий, однако неблагоприятно отражается на престиже последнего. Поэтому, для того чтобы рассчитывать на успешное применение психоанализа в психиатрии, необходимо заручиться не только готовностью пациента и психолога, но и принципиальным согласием администрации клиники. В подобных учреждениях существует своя иерархия, свои стереотипы и правила, поэтому не стоит обольщаться на их счет утопическими надеждами. Намного целесообразнее ориентироваться на реально существующие возможности. А они подчас столь ничтожно малы, что вопрос о применении психоанализа даже не поднимается. В некоторых учреждениях психоанализ вообще не приветствуют, часто объясняя свое отрицательное отношение нежеланием разбираться в скрытых конфликтах клиента, нуждающегося по их мнению в успокоении. «Спящую собаку лучше не будить», так можно образно охарактеризовать этот подход.
В групповой терапии.
Метод и теория.
Большое количество литературы по психоаналитической и иным формам групповой терапии позволяет рассмотреть методы и теорию последней в достаточной мере эскизно. Группа — это, разумеется, не индивид, однако индивидуальные внутренние конфликты, присущие членам группы, имеют свойство рано или поздно проявляться в групповых отношениях. Какие бы цели (политические, педагогические, спортивные и др.) группа ни преследовала, конфликты, доминирующие на ее пространстве, как правило,— бессознательны. В связи с этим представляется недостаточным внешнее исследование группы на вопрос ее социологической ориентации , функций, соотношения зависимости и власти, способу принятия коллективных решений и т. д. В психоаналитической перспективе предметом исследования оказываются бессознательные процессы, протекающие между отдельными членами группы и в группе в целом. Под бессознательными процессами такого рода мы понимаем бессознательные фантазии, которые более или менее разделяют все без исключения участники данного коллектива. Для психоаналитического исследования таких процессов существует два способа:
— изучение отдельного представителя группы, подобное изучению пациента в психоанализе. В этом случае группа будет общим фоном, способствующим масштабному анализированию индивида;
— изучение группы как индивида, в течение которого аналитик имеет возможность облегчить процесс понимания коллектива, рассматривая последний подобно незнакомому человеку.
К сожалению, оба названных способа не способны обеспечить нас полной информацией о бессознательных процессах, характерных для той или иной группы, поскольку последняя не является фоном для исследования, и тем. более — самостоятельным существом.
Выход из сложившейся ситуации был предложен Зигмундом Генрихом Фулкесом (Sigmund Heinrich Foulkes), более известным в англоязычном мире под именем Фоукс; (Fuchs). Фулкес родился в Карлсруэ в 1898 году, работал вплоть до 1933 года во Франкфуртском психоаналитическом институте в области социальных исследований совместно с Теодором В.Адорно, Максом Хоркгеймером, Гербертом Маркузе, Эриком Фроммом и Норбертом Элиасом, а затем эмигрировал из гитлеровской Германии. Во время второй мировой войны Фулкес занимался в Нордфилдском военном госпитале, располагавшемся в Бермингеме, лечением солдат, страдавших душевными расстройствами и столкнулся с непредвиденными проблемами: количество пациентов не допускало возможности индивидуальных сеансов. Ему пришлось заняться групповой терапией. В 1948 году он опубликовал свою работу «Introdaction to Group Analitic Psychotherapie», посвященную практическому опыту анализирования группы, которое, согласно Фулкесу, непременно включает в себя анализирование индивида, являющегося членом исследуемой группы. Рассматривать группу в отрыве от ее отдельных представителей, равно, как и изучать людей, составляющих группу вне последней, по мнению Фулкеса, вряд ли логично (Foulkes 1970).
Таким образом, группа рассматривается в психоанализе как совершенно особый предмет изучения, отличный, к примеру, от индивида. Кроме того, неизменно подчеркивается, что для групп характерны свои психоаналитические закономерности, не имеющие отношения к социологии, теории поля Курта Левинса (Kurt Lewins) или групповой динамике, в заимствованиях у которых психоанализ упрекали.