Диуретическая терапия при ХНС.

Классификация:1. Ср.нарушающие функцию эпителия почечных канальцев:-производные бензотиадиазина(гидрохлортиазид, циклометиазид, метиклотиазид);-тиазидоподобные диуретики(хлорталидон, метолазон, индапамид);-петлевые диуретики(фуросемид, торасемид, этакриновая кислота)-калийсберегающие(амилорид, триамтерен). 2.Антагонисты альдостерона(спироноланктон). 3.Осмотические(маннит). 4.Клубочки нефрона(аминофиллин, теобромин). 5.Растительного происхождения(брусника, толокнянка,хвощ); 6.Ингибиторы карбоангидразы(ацетазоламид).
Механизм действия: Осмотические: угнетают активность почек, ЦНС, что нарушает обменную реабсорбцию ионов натрия и водорода, увеличивает диурез. Способствует выведению калия, кальция, развитие ацидоза. Повышает осмотическое давление крови и первичной мочи, что снижает реабсорбцию воды; повышает почечное давление. Петлевые диуретики: блокируют сульфгидрильные группы ферментов в петле Генгле, что ведет к понижению реабсорбции ионов натрия, магния, калия и уменьшает реабсорбцию воды. Способствует выведению ионов калия, магния, кальция, натрия. Тиазидные диуретики: угнетают активность натрия, калия, вследствии нарушается обеспечение энергией натриевого насоса, угнетают реабсорбцию ионов натрия, хлора и воды. Способствуют выведению ионов калия, магния и задерживают ионы кальция. Калийсберегающие: блокируют внутриклеточные рецепторы альдостерона, способствуют переносу натрия через клеточные мембраны, обладают прямымблокирующим действием на транспорт натрия, уменьшают его реабсорбцию. Клубочки нефрона:улучшают почечное кровообращение и процессы фильтрации в клубочках. Растительное сырье:улучшает почечное кровообращениеи процессы фильтрации.
Фармакологический эффект: Диуретический, гипотензивный, дегидратационный, противоэпилептический, гипоазотемический, противоспалительнвй и антимикробный, спазмолитический.
Побочные эффекты: гипокалиемия, гипонатриемия, метаболический алкалоз, гиперурикемия, гипергликемия, тромбообразование, тошнота, рвота, понижение АД.
Показания: отеки связанные с ХСН, эпилепсия, отравление салицилатами, метаболический алкалоз, глаукома, гипертонический криз, цирроз печени, нефрозы, отек мозга, воспалениях мочевого пузыря и мочевыводящих путей.
Кинетика: Петлевые диуретики-назначают утром натощак (еда уменьшает биодоступность)60-70%. Действие через 30мин., продолжительность 8часов. Биотрансформация в печени, выводится с мочой. Осмотические диуретики: биодоступнось 100%(в\в) действие через 15мин., продолжительность 5ч. Тиазидные диуретики: биодоступность 95% действие через 2ч., продолжительность 12ч., выводиться с мочой. Калийсберегающие диуретики: после еды, биодоступность повышается 30%, действие через 2 дня, продолжительность 3 дня, метаболизируется в печени, выводиться с мочой и желчью, 2-4 раза в сутки прием.

17. Классификация противоязвенных препаратов. Схемы эридикации Helicobacter pylori.

Препараты базисной терапии	Препараты 1-й ступени Препараты 2-й ступени	- Антациды - Селективные М-холинолитики - Н2-блокаторы - Ингибиторы протонного насоса
Препараты, применяемые по специальным показаниям	Цитопротекторы Препараты, нормализующие двигательную функцию желудка и 12-перстной кишки Антигеликобактерные препараты	- Сукральфат - Синтетические аналоги простагландинов - Спазмолитики - Прокинетики - Препараты висмута - Антибиотики

Эрадикация Хеликобактер пилори может включать в себя до трех линий. Вторую применяют, если не помогла первая, а третью – если не помогла вторая. Первая линия представляет собой трех- или четырехкомпонентную терапию.

Вторая линия включает, как правило, четырехкомпонентные схемы.
Третья линия терапии необходима, если вторая не дала результатов. В этом случае к подбору антибиотиков подходят особенно внимательно. Сначала проводят тесты, определяют чувствительность бактерии к тем или иным препаратам, а затем назначают наиболее эффективные из них.

18. Принципы рационального выбора и определение режима дозирования антимикробного препарата в зависимости:

-от вида возбудителя заболевания,;-его чувствительности,;-локализации очага воспаления,;

-механизма и спектра действия антимикробного препарата.

От вида возбудителя:

До назначения препарата следует установить возбудителя инфекции и определить его индивидуальную чувствительность к антимикробным химиотерапевтическим препаратам. По результатам антибиотикограммы больному назначают препарат узкого спектра действия, обладающий наиболее выраженной активностью в отношении конкретного возбудителя, в дозе, в 2—3 раза превышающей минимальную ингибирующую концентрацию. Если возбудитель пока неизвестен, то обычно назначают препараты более широкого спектра, активные в отношении всех возможных микробов, наиболее часто вызывающих данную патологию.

От чувствительности:

Учитывают особенности препарата — его фармакокинетику и фармакодинамику, распределение в организме, кратность введения, возможность сочетания препаратов и т. п. Дозы препаратов должны быть достаточными для того, чтобы обеспечить в биологических жидкостях и тка-нях микробостатические или микробоцидные концентрации.

От локализации очага:

при терапии острых вирусных заболеваний антибиотики не должны применяться, так как они не оказывают противовирусного действия и не предотвращают развитие бактериальных осложнений. Выбор оптимального препарата зависит от характера инфекционно-воспалительного процесса, локализации и тяжести течения.

От механизма и спектра действия:

При совместном назначении антибиотиков из I группы возникает синергизм по типу суммации (1+1=2).

Препараты I группы можно комбинировать с препаратами II группы, при этом происходит потенциирование их эффектов (1+1=3), но нельзя с препаратами III группы, которые нарушают деление микробных клеток.

Антибиотики II группы можно комбинировать друг с другом и с препаратами I и III групп. Однако все эти комбинации потенциально токсичные, и суммация терапевтического эффекта вызовет суммацию токсического действия.

Антибиотики III группы можно комбинировать друг с другом, если они влияют на различные субъединицы рибосом, при этом происходит суммация эффектов.

Антибиотики. Это вещества преимущественно микробного происхождения, полусинтетические или синтетические аналоги, которые избирательно подавляют чувствительных к ним микроорганизмов.

Классификация антибиотиков.

По химическому строению.

1. β – лактамные антибиотики: - пенициллины; - цефалоспорины; - монобактамы; - карбапенемы.

2. аминогликозиды;3. тетрациклины;4. макролиды;5. полимиксины;6. рифампицины;7. полиены;

8. линкосамиды;9. гликопептиды;10. хлорамфониколы.

По механизму действия.

1. Специфические ингибиторы биосинтеза клеточной стенки микроорганизмов: - пенициллины; - цефалоспорины; - карбапенемы; - гликопептиды; - монобактамы. 2. Антибиотики, нарушающие структуру и функции клеточных мембран микроорганизмов: - полимиксины; - полиены.

3. Антибиотики, подавляющие синтез белка на уровне рибосом микроорганизмов: - макролиды; - аминогликозиды; - тетрациклины; - хлорамфениколы; - линкосамиды.

4. Ингибиторы синтеза РНК на уровне РНК – полимеразы: - рифампицины.

По типу действия на микроорганизм.

1. Бактерицидные антибиотики: - пенициллины; - цефалоспорины; - аминогликозиды; - рифампицины; - гликопептиды; - полимиксины; - полиены; - карбапенемы; - монобактамы.

2. Бактериостатические антибиотики: - тетрациклины; - макролиды; - левомицетины; - линкосамиды; - хлорамфениколы.

По химическому строению выделяют следующие группы антибиотиков. β-лактамные антибиотики (- пенициллины; - цефалоспорины; - монобактамы; - карбапенемы.

β–лактамные антибиотики – это вещества, которые содержат в своей структуре четырехчленное кольцо с внутренней амидной (β–лактамной) связью. Механизм действия. β–лактамы взаимодействуют с ферментами, которые участвуют в процессе синтеза муреина (карбоксипептидаза, транспептидаза), вызывают их ацетилирование, в результате чего наступает необратимый блок синтеза и нарушается образование микробной стенки, что ведет к гибели микроорганизма.

Пенициллины(производные 6- аминопенициллановой кислоты). Классификация пенициллинов. 1. Природные пенициллины: • короткого действия: - бензилпенициллина натриевая соль; - бензилпенициллина калиевая соль; - бензилпенициллина новокаиновая соль. • длительного действия: - бициллин – 1; - бициллин – 5. 2. Антистафилококковые пенициллины: - оксациллин. 3. Аминопенициллины (с расширенным спектром действия): - ампициллин; - амоксициллин. 4. Антисинегнойные: - карбенициллин.

Спектр действия. Стафило-, срепто-, менингококки, спирохеты, палочки дифтерии и сибирской язвы. В отношении стафилококков наиболее активен оксациллин. Препараты с расширенным спектром действия влияют на грамотрицательные бактерии: кишечная палочка, сальмонеллы, шигеллы и протей. Спектр действия антисинегнойных пенициллинов сходен с предыдущей группой, но они мало активны в отношении грамположительных кокков (стафило- и стрептококков). В основном они эффективны в отношении неспорообразующих анаэробов.

Показания к применению. 1. Инфекции верхних дыхательных путей 2. инфекции нижних дыхательных путей; 3. стрептококковые инфекции: пневмония, тонзило-фарингит, скорлотина, септический эндокардит; 4. менингит; 5. круглогодичная профилактика ревматизма; 6. сифилис. Побочные эффекты. 1. Аллергические реакции: сыпь, эозинофилия, анафилактический шок; 2. раздражающее действие в месте введения; 3. нейротоксичность (вплоть до появления судорог, чаще у детей); 4.эндотоксический шок.

Резистентность к пенициллинам. Проблема резистентности является основной при лечении антибиотиками. В основе формирования резистентности микроорганизмов к β-лактамным антибиотикам лежит способность микроорганизмов продуцировать β-лактамазы - ферменты, которые разрушают антибиотики. Для предупреждения возникновения резистентности пенициллины комбинируют с ингибиторами β-лактамаз (клавулановая кислота - Сульбактам). Клавулановая кислота не обладает антибактериальным действием, но в комбинации с пенициллином предупреждает возникновение резистентности микрооганизмов. Существует комбинированный препарат ампициллина с клавуналовой кислотой– амоксиклав.

Цефалоспорины –(производные 7-аминоцефалоспорановой кислоты).

Классификация цефалоспоринов. 1. Препараты 1-го поколения: - цефазолин; цефалексин. 2. Препараты 2-го поколения: - цефаклор; - цефуроксим. 3. Препараты 3-го поколения: - цефтриаксон; - цефоперазон; - цефотаксим.

Спектр действия. Препараты 1-го поколения: подобны пенициллинам и действуют преимущественно на грамположительную флору. Препараты 2-го поколения эффективны в отношении грамположительной и грамотрицательной микрофлоры. Препараты 3-го поколения оказывают преимущественное действие на грамотрицательную флору.

Показания к применению. 1. Инфекции верхних дыхательных путей; 2. инфекции мочевыводящих путей; 2. инфекции желчевывлящих путей; 3. заболевания кожи и суставов; 4. профилактика послеоперационных осложнений.

Побочные эффекты. 1. Аллергические реакции (в сравнении с пенициллинами возникают реже, но возможно перекрестная аллергизация); 2. нефротоксичность (особенно выражена у препаратов 1-го поколения). 3. гематологические реакции (лейкопения, эозинофилия); 4. дисбактериоз и суперинфекция (выражены у препаратов 2-го и 3-го поколений); 5. местные реакции (флебиты при внутривенном введении).

Противопоказания. 1.Индивидуальная непереносимость; 2. ранние сроки беременности; 3. нарушение функции почек.

Карбапенемы. Отличаются более высокой устойчивостью к воздействию микробных β-лактамаз и способностью самостоятельно ингибировать β-лактамазы, продуцируемые некоторыми микроорганизмами. Представитель класса карбапенемов – препарат – имипенем (тиенам). Применяют при инфекциях, вызванных устойчивыми к пенициллинам и цефалоспоринам грамположительными микроорганизмами.

Побочное действие. 1. Аллергические реакции; 2. диспептические расстройства; 3. нейротоксичность.

Макролиды. Это группа антибиотиков, которые имеют в своей структуре макроциклическое лактонное кольцо, связанное с различными сахарами. Препараты: эритромицин, олеандомицин.

Механизм действия. Угнетают синтез белков на уровне рибосом за счет блокады участка большой субъединицы, подавляют транслокацию, нарушая доступ т–РНК к и–РНК.

Спектр действия. Узкий, в основном к препаратам этой группы чувствительна грамположительная флора.

Показания к применению. 1. Инфекции верхних дыхательных путей (тонзило – фарингит, ОТИТ); 2. инфекции нижних дыхательных путей; 3. дифтерия; 4. скарлатина.

Побочные эффекты. Диспепсические расстройства и аллергические реакции. В последнее время синтезированы и успешно применяются так называемые «новые» макролиды: – азитромицин (сумамед) – по химическому строению представлят собой азалид, содержащий 15-ти членное кольцо. Азитромицин имеет более широкий спектр действия, действует бактерицидно на микроорганизмы, и как следствие являются препаратами выбора у детей, беременных женщин и кормящих матерей.

Аминогликозиды– антибиотики, эфироподобные соединения производного циклогексана с аминосахарами. Классификация аминогликозидов. 1. Препараты 1-го поколения: - стрептомицин; - неомицин; - канамицин; - мономицин. 2. Препараты 2-го поколения: - гентамицин; -сизомицин. 3. Препараты 3-го поколения: - амикацин.

Механизм действия. Нарушают рибосомальный синтез белка за счет необратимого связывания с малой субъединицей Искожают рибосомальный синтез белка, образуют аномальные белки, что приводит к гибели микроорганизмов.

Спектр действия. Широкий: грамположительные кокки, грамотрицательные кокки – умеренно чувствительны, а также чувствительна преимущественно грамотрицательная флора – кишечная палочка, сальмонеллы, шигеллы, протей, энтеробактерии, микобактерии туберкулеза. Показания к применению. 1. Инфекции, вызванные грамотрицательной флорой; 2. синегнойная инфекция (препараты 2- и 3-го поколения); 3. туберкулез (препараты 1-го поколения – стрептомицин, канамицин); 4. чума, бруцеллез (стрептомицин), в качестве добавки к мазям используется неомицин; 5. местно, в качестве добавки к мазям, содержащим СПВС (Неомицин). Побочные эффекты. 1. Ототоксичность (вплоть до необратимой потери слуха); 2. нефротоксичность; 3. нервно-мышечня блокада (в связи, с чем аминогликозиды нельзя комбинировать с миорелаксантами); 4. угнетение функций костного мозга. Противопоказания. 1. Неврит слухового нерва; 2. тяжелые заболевания почек; 3. беременность.

Тетрациклины. Группа антибиотиков, производные нафтацена, содержащая в своей структуре четыре конденсированных шестичленных цикла.

Классификация тетрациклинов. 1. Природные: - тетрациклин; - окситстрациклин. 2. Полусинтетические: - метациклин; - доксициклин (вибрациклин).

Механизм действия. Препараты обратимо связываются с малой субъединицей рибосом и нарушают синтез белка, угнетают ферментативные системы за счет образования хелатных соединений с ионами двух валентных металлов – магния, кальция, железа.

Спектр действия. Широкий: грамположительные кокки (наиболее чувствителен пневмококк); грамположительные бактерии – возбудитель сибирской язвы; грамотрицательные кокки – гонококки; грамотрицательные бактерии – холерный вибрион, возбудитель туляремии, чумы; анаэробы-клостридии, фузобактерии.

Показания к применению. 1. Инфекции нижних дыхательных путей; 2. инфекции мочевыводящих путей; 3. инфекции желчевыводящих путей; 4. сифилис; 5. хламидийная и микоплазменные инфекции половых путей; 6. лечение угрей (кроме противомикробного действия тетрациклины угнетают функции сальных желез); 7. особо опасные инфекции – чума, лептоспироз, бруцеллез, туляремия; 8. амебиаз.

Побочные эффекты. 1. Аллергические реакции; 2. усиление катаболических процессов (за счет угнетения синтеза белка); 3. диспепсические расстройства; 4. дисбактериоз и суперинфекция (включая оральный и другие виды кандидозов); 2. нарушение образования костной и зубной ткани; 3. фотодерматит; 4. гепатотоксичность; 5. нефротоксичность; 6. синдром псевдоопухоли мозга. Взаимодействие тетрациклинов. Синергизм с макролидами и линкосамидами; антагонизм при взаимодействии с ионами кальция, магния, антацидными средствами, содержащими алюминий, так как тетрациклины образуют с ними нерастворимые хелатные соединения.

Линкосамиды. Антибиотики по химическому строению сходны с макролидами, являются производными пиранозида. Препарат: линкомицин.

Спектр действия. Грамположительные кокки, неспорообразующие анаэробы.

Показания к применению. 1. Инфекции нижних дыхательных путей (пневмония, абсцесс, эмпиема); 2. инфекции кожи, мягких тканей и суставов; 3. сепсис. Побочные эффекты. 1. Диспепсические расстройства; 2. аллергические реакции; 3. лейкопения, тромбоцитопения, нейтропения.

Хлорамфениколы. Группа антибиотиков, являющихся производными нитрофенилпропандиола (препараты с наиболее широким спектром действия). Препарат: левомицетин.

Механизм действия. Нарушает рибосомальный синтез белка, за счет образования обратимой связи с малой субединицей рибосом.

Показания к применению. 1. Менингит, абсцессы мозга (в сочетании с пенициллинами); 2. брюшной тиф; 3. риккетсиозы; 4. внутриглазные инфекции.

Побочные эффекты. 1. Гематотоксичность: - обратимая – тромбоцитопения, гипопластическая анемия; - необратимая – апластическая

анемия, которая может проявиться через 6-8 недель после отмены препарата; 2. «серый синдром» (проявляется чаще у новорожденных), связан с угнетением тканевого дыхания, что приводит к коллаптоидному состоянию и сердечной недостаточности; 3. высокая гепато - и нейротоксичность; 4. дисбактериоз.

Полимиксины. Группа антибиотиков полипептидной структуры. Препараты: полимиксин В, полимиксин М.

Механизм действия. Повышают проницаемость цитоплазматических мембран грамотрицательных микроорганизмов.

Показания к применению. 1. Полимиксин В: синегнойная инфекция, которая устойчива к пенициллинам, цефалоспоринам и аминогликозидам. 2. Полимиксин М: кишечные инфекции – шигеллез, сальмонеллез, ишерихиоз; местно при гнойной инфекции.

Побочные эффекты. 1. Выраженная нефротоксичность; 2. нейротоксичность; 3. нервно-мышечная блокада; 4. гематотоксичность (тромбоцитопения); 5.гиперкальциемия, гипокалиемия.

19.Клиническая фармакология противовирусных лекарственных средств.

Классификация.

По направлению действия на различные этапы внедрения вируса в клетку:

1. препараты, угнетающие адсорбцию вируса на поверхности клетки и их проникновения в клетку: - ремантадин; - амантадин (мидантан); - оксолин.

2. лекарственные средства, угнетающие синтез РНК: - ацикловир (зовиракс); - идоксорудин; - зидовудин.

3. лекарственные средства, угнетающие сборку вирионов: - митисазон (марборан).

4. средства, повышающие резистентность организма к вирусу:

• интерфероны, препараты лейкоцитарных интерферонов, рекомбинантные интерфероны: - интерферон лейкоцитарный; - реаферон; - лаферон; - интрон.

• индукторы эндогенных интерферонов: - циклоферон; - амизон; - дибазол.

Механизм действия:

Ремантадин и амантадин. Блокируют стадию депротеинизации вирусов. Имеют узкий спектр действия (вирус группы А). В настоящее время существует много устойчивых штаммов вируса к ремантадину.

Противопоказаны детям до 7 лет.

Оксолин. Способен взаимодействовать с вирусом до его поступления внутрь клетки, инактивируются и внутриклеточные вирусы, путем их химической взаимосвязи с гуаниловыми основаниями. Применяют в виде мазей, имеют низкий химиотерапевтический индекс.

Препараты аномальных нуклеотидов. Содержат дополнительные группировки, мешающие осуществлять их функции как «кирпичиков» при синтезе РНК и ДНК. Вирусная клетка не узнает химические аномалии. Попадая внутрь клетки, она использует как строительный материал для синтеза дочерних вирусов геномов РНК и ДНК, в результате чего прерывается синтез вируса.

Ацикловир. Синтетический аналог тимидина, ингибирует ДНК-полимеразу вируса. На этапе распределения концентрация ацикловира в клетке с вирусом в три раза больше, чем в крови; вирусная тимидинкиназа быстрее клеточной связывается с ацикловиром; сродство ацикловира к вирусной ДНК-полимеразе выше, чем к аналогичному ферменту человека.

Зидовудин. Наиболее активен в отношении ретровирусов. Попадает в клетку и при участии клеточных ферментов (тимидинкиназы и др.) фосфорилируются до моно-, ди-, трифосфатов зидовудина. 107 Активная форма препарата ингибирует фермент обратную транскриптазу, нарушая синтез вирусной ДНК. Сродство зидовудина в 100 раз выше к обратной транскриптазе вируса, чем к ДНК–полимеразе человека. Резистентность к зидовудину возникает через 12-18 месяцев. Побочный эффекты: анемия, тошнота, головная боль, миалгия, бессо

Фармокологические эффекты: Противовирусный , вирулоцидный , противогрибковый , антибактериальный , иммуностимулирующий, интерферонин- дуцирующий , гепатопротекторный, антиоксидантный, противовоспалительный эффекты

Показания: генитальный герпес , вирусные заболевания слизистых оболочек рта и губ, опоясывающий лишай , цитомегаловирусная инфекция , ветряная оспа , герпетиформная экзема Капоши, офтальмогерпес адено- вирусный кератоконъюнктивит, слизистокожный герпес , цитомегаловирусный ретинит на фоне иммунодефицита , профилактика цитомегаловирусной инфекции после трансплантации внутренних органов , контагиозный моллюск, бородавки , микроспория, эпидермофития, трихофития, эритразма, рубромикоз, угревая сыпь , профилактика гриппа , риниты вирусной этиологии .

Побочные действия: диспепсические расстройства; неврологические нарушения (спутанность сознания, галлюцинации, сонливость); флебиты, чувства жжения при попадании на слизистые оболочки (для лечения герпеса).

ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ СРЕДСТВА.

В настоящее время микозы достаточно распространены.

Поверхностные – вызывают дерматомицеты, дрожжевые грибы вызывают кандидомикоз;

плесневые грибы вызывают аспергиллез. Глубокие или системные микозы (поражение внутренних органов) протекают потипу сепсиса.

Классификация.

По происхождению: 1. Синтетические средства: производные имидазола - клотримазол; - миконазол; - кетоназол (низорал).· производные триазола:- итраконазол;- флуконазол (дифлюкан).· производные ундецилоновой кислоты:- ундецин;- цинкундан.· производные нитрофенола:- нитрофунгин· другие:- декамин;- препараты йода;- красители;- кислота борная

2. Антибиотики полиенового ряда:- нистатин;- леворин; амфотерицин;- гризеофульвин.

По спектру действия.1.ЛС, действующие на патогенные грибы:

· препараты для лечения системных микозов:- амфотерицин-В.

· средства для лечения дерматомикозов:- гризеофульвин.

· синтетические препараты.

2. ЛС, действующие на условно-патогенные грибы (кандидомикозы).

- полиеновые, антибиотики;- препараты азолов;- декамин.

Азолы – эта группа лекарств включает производные имидазола и триазола.

Широко используются в течение 15 лет. Обладают широким спектром действия, эффективные при местном и резорбтивном действии, хорошо переносятся.

Механизм действия: воздействуют на плазматическую мембрану грибковой клетки

(специфический характер связывания эргостерола) – основное строение компонентов грибковой мембраны, не оказывает влияния на выработку холестерина.

Триазол обладает широким спектром действия, оказывает фунгистатический эффект.

Ризистентность к препарату возникает медленно.

Фармакологические эффекты:-фунгицидный, -фунгостатический,-антибактериальный

Побочные эффекты: местные раздражение слизистых оболочек, гиперемия кожных покровов, аллергические реакции, резорбтивные диспепсические нарушения, при в/в ведении возможны флебиты.