Доступность терапевта и снижение суицидального риска

Когда я провожу практические семинары с терапевтами, одно из самых распространенных опасений – слишком частые звонки пациентов с ПРЛ в неурочное время. Многие терапевты чувствуют, что неспособны противостоять и ограничить то, что кажется им вмешательством в их личную жизнь. Некоторые терапевты пытаются справиться с этими трудностями, устанавливая собственные правила относительно звонков пациентов в нерабочее время. Другие используют в качестве посредников автоответчик или секретаря, который должен отказывать пациентам, если специалист не хочет отвечать на звонок. Третьи так раздражаются и злятся на звонки в неурочное время, что пациенты предпочитают просто не звонить им. Четвертые просто отказываются работать с суицидальными и/или пограничными пациентами. Процедуры соблюдения границ ДПТ в сочетании со стратегиями препятствующего терапии поведения должны дать терапевту некоторый контроль над потенциально проблемными звонками пациентов.

Напряжение между желаниями и потребностями терапевта, с одной стороны, и потребностями и желаниями пациента, с другой, может быть вполне отчетливым и потенциально очень серьезным. Может случиться, что терапевту придется расширять свои границы, иногда в течение довольно долгого времени, и отвечать на телефонные звонки пациента и в неурочное время. Я, как и многие специалисты (см. Bongar, 1991 ), твердо верю в то, что при терапии суицидальных пациентов (включая тех, которые соответствуют диагностическим критериям ДПТ) им следует давать право звонить своим терапевтам в любое время – днем и ночью, в будни и праздники, если необходимо. Пациентам с высоким суицидальным риском нужно давать номер домашнего телефона терапевта. Когда на звонки отвечает секретарь, он должен соединять терапевта с суицидальными пациентами, если только какие-нибудь чрезвычайные обстоятельства не требуют от терапевта ограничения доступа. Если же доступ к терапевту ограничен, он должен обеспечить пациенту доступ к другим специалистам.

Работая со своими пациентами, я говорю им, что если они звонят, а я отсутствую, они могут быть уверены, что по крайней мере вечером того же дня я им перезвоню. Если пациенты не могут ждать так долго, у них есть альтернативные телефонные номера других специалистов, которыми они могут воспользоваться. (Я также провожу бесчисленные часы с активно парасуицидальными пациентами, обсуждая с ними альтернативные стратегии, которые они могли бы применить для совладания с кризисом и/или гневом, вызванным моим отсутствием.) Если пациент переживает суицидальный кризис, я могу дать ему свое расписание на ближайшие дни, чтобы он знал, куда звонить. Я могу заранее планировать периодические звонки, чтобы обеспечить телефонный контакт наверняка. Уезжая из города, я либо оставляю пациентам телефонные номера в других городах, либо пациенты могут связаться со мной через секретаря. Ведущие тренинга навыков также готовы помочь пациентам в мое отсутствие. Таким образом обеспечивается непрерывность терапии. Пациенты никогда не злоупотребляли теми телефонными номерами, которые я им оставляла перед отъездом, однако их наличие и возможность связаться со мной дают многим из них ощущение спокойствия и уверенности.

Мой клинический опыт показывает, что при последовательном применении стратегий ДПТ очень немногие пациенты злоупотребляют своим правом звонить терапевту. У тех пациентов, которые все-таки злоупотребляют этим правом, неоправданные звонки рассматриваются как разновидность препятствующего терапии поведения, которое подлежит исправлению. Если обсуждается каждый случай такого поведения, оно постепенно идет на убыль. Несомненно, очень важно, чтобы терапевт не считал все звонки (или большинство звонков) во время кризиса или перед кризисом манипулятивными или препятствующими терапии.

Стратегии вспомогательного лечения

Рекомендация вспомогательного лечения в случае необходимости

В ДПТ нет никаких противопоказаний для вспомогательного психиатрического лечения, пока оно действительно играет вспомогательную роль по отношению к ДПТ и не претендует на роль основного лечения. Амбулаторные пациенты могут проходить кратковременное стационарное психиатрическое лечение или программы лечения от алкоголизма/наркомании (если они не пропускают более четырех запланированных еженедельных сеансов ДПТ подряд); принимать психотропные медикаменты и подвергаться врачебному контролю; участвовать в занятиях по обучению поведенческим навыкам, организованных местными организациями; посещать собрания групп и встречаться со своими консультантами в рамках различных социальных программ; встречаться со специалистами, ответственными за вспомогательное лечение; проходить семейное и/или профессиональное консультирование, двигательную терапию; а также посещать дневной стационар. Иногда пациенты обращаются в кризисные центры и службу скорой психиатрической помощи. Мой опыт показывает, что любая попытка запретить вспомогательное лечение приведет либо к обману, либо к открытому бунту пациентов. Поэтому при обычной терапии пограничных пациентов они включены в довольно обширную и сложную структуру психологической и психиатрической помощи. Возможная модель этой структуры представлена на рис. 15.2. В кружках указаны терапевтические единицы, необходимые для ДПТ, в скобках – отдельные консультанты вспомогательного лечения. Стратегии вспомогательного лечения представлены в табл. 15.7.

Рис. 15.2. Возможная структура вспомогательного лечения в ДПТ[52]

Доступность терапевта и снижение суицидального риска - student2.ru